长期低剂量大环内酯类药物预防COPD急性加重期效果探讨
重症COPD：抗菌药与糖皮质激素如何用？
重症COPD：抗菌药与糖皮质激素如何用？今天是「世界慢阻肺日」，我们就来聊聊有关慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者药物治疗如何用。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），定义为呼吸道症状加重，及超过每日变异程度，需要更改治疗药物的急性发作。
急性加重引起肺功能改变，最终加速肺功能下降。
所以继续干预治疗，除氧疗、短效支气管舒张剂外，全身糖皮质激素和抗菌治疗也是住院治疗的 COPD 患者重要的治疗药物。
COPD急性加重抗菌药物如何选一般来说，最常用的抗菌药物是大环内酯类、喹诺酮类和β - 内酰胺类。
大环内酯类大环内酯类抗菌药除了具有抗菌活性外，还具有抗炎和免疫调节作用。
常用的大环内酯类有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。
其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性较强。
此外，大环内酯类药物还能通过改善组蛋白脱乙酰酶2 的聚集，增强糖皮质激素的疗效。
氟喹诺酮类与大环内酯类药物相比，氟喹诺酮类药物抗菌谱更广，能够覆盖更多的耐药菌。
尤其是对G+ 球菌、衣原体、支原体、军团菌等或厌氧菌的作用较强。
β - 内酰胺类β - 内酰胺类，尤其是第三代头孢，对大环内酯类肺炎球菌的抗菌活性更强，但却对非典型病原体无抗菌活性。
主要用于敏感菌引起的严重感染。
抗菌药物的选择COPD 急性加重期治疗中抗菌药物的选择很复杂，需要考虑的因素众多。
对于单用阿奇霉素治疗无效的患者应采用抗肺炎球菌活性强的β - 内酰胺类药物。
对β - 内酰胺类药物过敏或大环内酯类或β - 内酰胺类药物有耐药风险的患者采用氟喹诺酮类药物治疗。
许多COPD 患者存在病原菌定植，从而导致慢性支气管感染。
阿奇霉素 250mg / 天可有效预防 COPD 急性加重，效果显著。
但需要注意的是，阿奇霉素（250mg / 天）使用时间过长可导致可逆性的耳毒性和 QTc 延长，仍需谨慎使用。
COPD急性加重全身糖皮质激素治疗全身糖皮质激素是重症 AECOPD 治疗的关键。
COPD精准医学甄选.
COPD精准医学#.精准医学的气道性疾病生物学标记物COPD是一类复杂的临床实体性疾病。
以往对它的诊断相关概念认识局限，现在人们已经清晰认识到COPD是一类有着临床和生物学异质性的疾病进展过程，并与其他的气道性疾病如慢性哮喘间有重叠。
正因如此，对现有的标准化治疗实践，产生的全身性反应因人而异。
新的临床指南已经意识到这一点，并加入了诊断和管理方案的症状和危险因素，来改进这方面的不足。
然而，随着更深入地认识COPD有关的病理生理学，我们已经发现了许多新的生理的、细胞的、蛋白组学的和遗传学标记物。
有些已经被用于独立预测某些特定的临床病型，这一点是传统的肺损害检测方法还无法做到的。
这些预测性生物学标记物的应用前景无限，可用于对各种患者群体进行分层，从而改变我们的医疗方式。
我们应该要致力于精准医学的发展，来完善诊断和治疗方案，从而管理和改进这类疾病的临床结果。
介绍COPD是一类世界性的，威胁社会和健康管理目标的疾病。
它的影响在未来数年还将上升，这不仅仅是对于发达国家，发展中国家也难以幸免。
这部分是由于持续暴露于COPD的危险因素，部分是因为人口的老龄化。
在美国，COPD不仅在导致30天内再入院的原因中排名第三，也是致死的第三大原因[1]。
到2030年，在美国每年会有9,000,000人因COPD死亡，而直接和间接的医保费用将近36,000,000,000美元[2]。
1959年的CIBA论坛[3]和1965年的Aspen肺部会议首次推广chronic obstructive pulmonary disease这个集合名词[4]，此后的四十年里，我们对肺气肿和慢性支气管炎的病理生理学的认识已经有了很大的变化。
然而，尽管我们对它发展的复杂多样的机制有了更好的了解，我们很大程度上仍需依赖基础的肺功能阈值，来诊断和管理这类变异性疾病[5]。
现在，随着研究有了更新、更先进的生物学数据库，我们可以更好理解和定义处于各种疾病阶段的特定的患者类型。
慢性阻塞性肺疾病急性加重、急救药物试题
慢性阻塞性肺疾病急性加重、急救药物试题慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，主要表现为慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。
COPD的急性加重是指患者的呼吸系统症状在短期内明显加重，需要紧急治疗。
急救药物在COPD急性加重期的治疗中起着至关重要的作用。
本文将介绍COPD急性加重期的急救药物及其应用。
一、支气管扩张剂支气管扩张剂是COPD急性加重期最常用的急救药物之一，其作用是扩张支气管，缓解气道痉挛，降低气道阻力，改善呼吸功能。
常用的支气管扩张剂包括β2受体激动剂和胆碱能受体拮抗剂。
1. β2受体激动剂：β2受体激动剂能够刺激支气管平滑肌上的β2受体，引起支气管扩张。
常用的β2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗等。
这些药物可以通过吸入给药，迅速缓解呼吸困难等症状。
2. 胆碱能受体拮抗剂：胆碱能受体拮抗剂能够阻断胆碱能神经递质与支气管平滑肌上的胆碱能受体结合，从而抑制支气管收缩。
常用的胆碱能受体拮抗剂有异丙托溴铵、噻托溴铵等。
这些药物也可以通过吸入给药，缓解呼吸困难等症状。
二、糖皮质激素糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能够减轻COPD急性加重期的气道炎症，降低气道高反应性，改善呼吸功能。
常用的糖皮质激素有泼尼松、甲泼尼龙等。
这些药物可以通过口服或静脉注射给药，根据患者的病情严重程度和治疗需要选择合适的剂量和给药方式。
三、抗生素在COPD急性加重期，感染是常见的诱因之一。
细菌感染可导致气道炎症加重，加重呼吸困难等症状。
因此，在COPD急性加重期，合理使用抗生素是必要的。
常用的抗生素有青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类等。
抗生素的选择应根据患者的感染情况和药物敏感试验结果来确定。
四、其他药物除了上述药物外，COPD急性加重期还可以使用其他药物进行治疗，如抗氧化剂、免疫调节剂、肺表面活性物质等。
这些药物可以辅助治疗，改善患者的呼吸功能和生活质量。
总之，COPD急性加重期的急救药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素等。
COPD急性加重期的治疗
单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气 流受限，因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于 治疗AECOPD，需联合应用短效支气管扩张 剂吸入。雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼 尼松龙40mg疗效相当。
对COPD患者长期使用表面激素有增加肺 炎、侵袭性肺曲霉菌病（IPA）、结核的风 险，也增加骨折的风险
急性加重高危者判断依据
3
高风险
4
少症状
C
多症状
D
≥2 急性加重/年
或 ≥1 住院的急性加重
2
低风险
1
A MRC 0-1 CAT < 10 CCQ < 1.0
B MRC ≥2 CAT ≥ 10 CCQ ≥ 1.0
未导致住院
AECOPD门诊或住院治疗依据：
急性加重的严重程度、伴随疾病的严重 程度。
AECOPD严重程度的分级目前尚无统一的、 临床适用的客观标准
对copd患者长期使用表面激素有增加肺炎侵袭性肺曲霉菌病ipa结核的风险也增加骨折的风险gold仅推荐对重症和非常重症copd频繁急性加重使用长效支气管扩张剂控制不良的患者使用表面激素reducereducereductionexacerbatedcopdaecopd患者减少激素使用的非劣效性研究比较全身使用5天激素和14天激素对aecopd患者的疗效
Mainguy V, et al. Am J Cardiol, 2012;110(2):258-63. Stefan MS, et al. Thorax, 2012;67(11):977-84.
家庭管理 系列研究的资料表明，目前任何形式的远 程医疗并未使COPD患者获益；因此，不建 议COPD患者应用远程医疗。
大环内酯类药物,你想知道的都在这里了
大环内酯类药物，你想知道的都在这里了！大环内酯类抗生素（以下简称大环内酯类）系指由具有大环内酯环结构的不同化合物构成的一个家族，其活性源自大环内酯环。
大环内酯环是由一个多元碳的内酯环附着一个或多个脱氧糖所构成的一类聚酮化合物，如红霉素化学结构如下：大环内酯类药物可是一个庞大的家族！红霉素为第一个用于临床的大环内酯类抗生素，其后问世的地红霉素、交沙霉素、麦迪霉素等第一代大环内酯类对胃酸不稳定，生物利用度低。
第二代如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等提高了对胃酸的稳定性和生物利用度，抗菌活性增强。
第三代为酮内酯类，其对第一、二代耐药菌有良好作用，且抗菌谱广。
作用机制大家比较熟悉的是大环内酯类的抗菌作用，除此之外，大环内酯类还有抗菌以外的作用。
1、抗菌作用：通过抑制蛋白质的合成发挥作用，通常为快速抑菌剂，高浓度时为杀菌剂。
对大多数G+菌、部分G-菌、厌氧菌及一些非典型致病菌均有效（对葡萄球菌属、各组链球菌、肺炎双球菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、百日咳杆菌、军团菌属等具强大抗菌活性；对梅毒螺旋体、钩端螺旋体、肺炎支原体、衣原体、弓形虫、非典型分枝杆菌等非典型病原体也有良好抗菌作用。
）大环内酯类对需氧G+球菌具有较强抗生素后效应（PAE）。
2、非抗菌作用除了大环内酯类的抗菌作用，其在抗炎及调节气道分泌、免疫调节、激素节省效应等都发挥一定作用。
动力学大环内酯类穿透性强，组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显高于血药浓度，但不易透过血脑屏障。
能进入细胞发挥抗菌作用，这是β-内酰胺类和氨基糖苷类所不及的。
另外，此类药物为肝药酶抑制剂，经CYP3A4代谢的药物均可受到其影响。
通常红霉素与CYP3A4结合力最强，罗红霉素、交沙霉素、螺旋霉素及克拉霉素等次之，阿奇霉素与地红霉素等最弱。
临床应用上面我们提到，大环内酯类药物有抗菌作用和非抗菌作用，因此，我们讲临床应用的时候，我们也从两方面进行讲述。
一例COPD急性加重期患者病例分析
肺气肿
COPD
气流受限
支气管哮喘
COPD
➢ 临床表现：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼 吸困难、喘息、质）
遗传因子
呼吸道感染
其他
COPD
COPD病程分期
➢ 稳定期
▪ 咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微
➢ 急性加重期（AECOPD）
▪ 出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的 常规用药
监护要点
❖激素的合理使用 ❖支气管扩张剂的联合应用 ❖抗生素的选用
激素的使用
D1~D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13~D26 D27~D28
甲泼尼龙琥珀酸钠 （静脉输液）
☆
☆☆ ☆ ☆
甲泼尼龙 （口服）
☆☆
☆
布地奈德 （吸入）
☆☆ ☆ ☆ ☆
☆
☆
✓全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。
▪ 通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和 (或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热 等炎症明显加重的表现
AECOPD
➢ 定义：AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼
吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要 改变药物治疗。
➢ 原因：可由多种因素所致。最常见为病毒性上呼吸道感染
——《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011版）》
支气管扩张剂的使用
多索茶碱粉针
D1~D21 ☆
D22~D28 ☆
茶碱类药物
名称 剂量 血药浓度 禁忌
血药浓度 升高
血药浓度 降低
氨茶碱
多索茶碱
0.3-0.6/日
0.4-0.8/日
6-15ug/ml
消化性溃疡、惊厥
大环内酯类抗菌药物的免疫调节作用研究进展
大环内酯类抗菌药物的免疫调节作用研究进展作者：郭瑜修来源：《右江医学》2017年第06期【关键词】大环内酯类；免疫调节；抗炎作用中图分类号：R969.3 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.029大环内酯类药物可累积在细胞内，胞内浓度可达到血浆浓度100倍以上，阿奇霉素比罗红霉素和克拉霉素在胞内的累积程度更明显[1]，故在非典型性微生物（如支原体、衣原体等）感染临床治疗中有着确切疗效。
随着对该类药物研究的深入，大环内酯类抗菌药物的抗菌作用机制、临床疗效及其耐药机制不断得到阐明，另外也发现其具有免疫调节活性及抗炎作用。
大环内酯类药物的免疫调节活性比其抗菌活性更受人关注和得到广泛的认识[2]。
对宿主免疫的调节是多途径的，国内外都有大量的研究报道。
现就大环内酯类药物的免疫调节作用及相关机制进行归纳总结。
1大环内酯类在呼吸道疾病中的免疫调节作用在部分呼吸道疾病中，不管是否存在感染，炎症反应是主要的病理生理改变，免疫损伤和功能失调，在发病过程中起到一定的作用。
大环内酯类抗菌药物具有免疫调节活性，在临床治疗过程中除外抗菌作用，同时可增强宿主机体免疫功能；在治疗一些慢性炎症性呼吸道疾病时表现出免疫抑制，而起到抗炎作用[3]。
临床试验表明，长期小剂量使用大环内酯类抗菌药物（如阿奇霉素）对于慢性炎症性肺部疾病[包括弥漫性泛细支气管炎（DPB）、慢性阻塞性肺炎（COPD）和肺囊性纤维化（CF）等]有确切的疗效，可防止炎症反应进一步加重，患者的肺功能得到改善，病人从治疗中受益，该类抗菌药物的免疫调节活性和抗炎作用在治疗过程中较其抗菌作用发挥更大作用，但大部分研究的样本量较小，随访时间较短[4～6]。
在体内、体外研究中发现，大环内酯类抗菌药物可减少黏液的分泌；具有气道受限，或咳痰、呼吸困难等症状的DPB患者，接受该类抗菌药物治疗有效[7]。
在吸烟诱导的COPD大鼠模型体内试验中[8]，阿奇霉素通过抑制炎症细胞（包括中性粒细胞和巨噬细胞）及降低血管内皮细胞因子和血管内皮细胞因子受体2的表达，减轻肺气肿。
联合雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床疗效
联合雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床疗效前言慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见、疾病负担高、死亡率高的慢性疾病。
在COPD的治疗中，药物治疗是主要的治疗手段之一。
联合雾化吸入治疗是一种常用的治疗方法，在COPD急性加重期中也得到了广泛的应用。
本文将就联合雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床疗效进行探讨。
联合雾化吸入治疗联合雾化吸入治疗的定义联合雾化吸入治疗，顾名思义，就是将两种或更多种药物混合后通过雾化器雾化后，在患者呼吸时吸入，以达到加强疗效的治疗手段。
在COPD的治疗中，联合雾化吸入治疗是一种常用的治疗方式，在COPD急性加重期中更得到了广泛的应用。
联合雾化吸入治疗的药物组合据统计，目前最常用的联合雾化吸入治疗药物组合是沙美特罗与伊托普吉霉素。
沙美特罗是一种长效β-2受体激动剂，能够放松气道平滑肌，增加呼吸道通气量，减轻气喘症状。
伊托普吉霉素是一种大环内酯类抗生素，用于治疗支气管感染及肺炎等疾病。
这两种药物的联合使用，可以起到扩张支气管，减少支气管痉挛的作用，并能够杀死细菌，减轻肺部感染症状。
联合雾化吸入治疗的优势相比于单一药物治疗，联合雾化吸入治疗具有以下优势：1.增强治疗效果：联合使用两种或更多种药物，能够在不同层面上发挥作用，从而达到更好的治疗效果。
2.减少副作用：不同种类的药物混合使用，能够减少单一药物剂量，从而减少药物副作用。
3.方便易用：联合雾化吸入治疗采用雾化器将药物雾化后吸入，患者更容易接受和使用，对口腔皮肤刺激小。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）是指COPD患者基础状态下突然严重程度加重，需要采用药物和非药物手段干预的一种临床现象。
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总 医 院 对 收 治 的 1 0 0 例患者进行了对照研究， 现整 理报告如下。 1
资料与方法
1.1 一 般 资 料 选 取 2012年 2 月 - 2 0 1 4 年 2 月于 该 院 接 受 治 疗 的 1 0 0 例 AEC 0 P D 患者作为研究对 象 。纳人对象均符合中华医学会通过的慢性阻塞性 肺疾病诊断标准， 肺功能检查结果提示呈不可逆气 流阻塞表现， 且 FEV 1/ F V C 低 于 7 0 % ， 临床表现为 咯痰、 咳嗽、 喘息等症状， 持 续 时 间 超 过 2 个 月 。随 机将其分为对照组与观察组。对 照 组 5 0 例 ， 男 36 例， 女 14例； 年 龄 48 ~ 83 (70. 2 ± 2. 4 ) 岁 ； 病程1 ~ 15(6.4 ±0.7) a ;收缩压（ 131. 1 ±12.6) mmHg;舒张 压（ 78.4 ±9.4)mmHg。观 察 组 5 0 例 ， 男 35例， 女 15 例 ； 年龄 47 ~82(39.8 ± 2. 1)岁 ； 病程 2 ~16(6.6
收稿日期 #2014-10-07
两组患者检测指标对比治疗前， 两组患者 FEV 1、 6 m i 步行距离及生活质量评分对比无统计 学意义（ P >0.05);治疗后， 观 察 组 FEV 1 上 升 6 m i 步行距离增加， 生活质 量 改 善 ， 均 明显优于对照组，
作者简介 ： 刘传文（ 1980-)， 男， 河南省濮阳市人， 硕士， 主治医师， 从事呼吸内科临床工作。
(濮 阳 市 油 田 总 医 院 呼 吸 科 ， 河 南 濮 阳 457001) [摘 要 ] 目 的 观 察 长 期 低 剂 量 大 环 内 酯 类 药 物 预 防 急 性 加 重 期 慢 性 阻 塞 性 疾 病 （ A E C 0 P D ) 效 果 与 可 行 性 。方 法 选 取 2 0 1 2 年 2 月 - 2 0 1 4 年 2 月 于 该 院 接 受 治 疗 的 1 0 0 例 A E C 0 P D 患 者 作 为 研 究 对 象 。随 机 将 其 分 为 对 照 组 与观察组， 每 组 5 0 例 。对 照 组 仅 给 予 基 础 治 疗 ， 观察组则加用低剂量大环内酯类药物治疗方案， 持续治疗3 个月， 观察两组患者治疗前后临床症状改善情况， 统 计 治 疗 期 间 两 组 患 者 急 性 发 作 率 。结 果 治 疗 后 ， 观 察 组 F E V 1 上升 至（ 0.91 ±0.15) L ， 6 m in 步 行 距 离 增 加 至 （ 130. 77 ±10.43) m ， 生活质量改善至（ 34. 28 ± 5. 2 3 ) 分 ， 均明显优于对照 组， 组间对比差异显著（ P < 0 . 0 5 );治 疗 期 间 ， 观察组急性发作10例 ， 占 10.00%， 急性发作超过2 次者4 例， 占 4.00%， 急性发作严重者2 例 ， 占2.00%， 均明显低于对照组（ P < 0 . 0 5 ) 。结 论 在 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 稳 定 期 急 性 发作的预防中， 采用长期低剂量大环内酯类药物干预方案， 可有效降低患者急性发作频率与次数， 改善患者的肺功 能， 同时可优化患者的生活质量。 [关 键 词 ]慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ； 大环内酯； 预防;效果 [ 中 图 分 类 号 ] R 563 [文 献 标 识 码 ]B [ 文 章 编 号 ] 1008 -9276(2015)03 -0299 -0;医学高等专科学枝学*
! " # 学高等专科学枝学板
V ol.27 N o .3 Ju n .2 0 1 5 Jo u rn al of H e n a n M edical College
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长 期 低 剂 量 大 环 内 酯 类 药 物 预 防 COPD 急性加重期效果探讨
刘 传 文 ，姜 东 亮 ，于法明
bation chronic obstructive pulmonary disease ， AEC 0PD )患者的生活质量， 减少其发作次数， 濮阳市油田
±0.4) a ;收 缩 压 （ 130. 7 ±11.9) mmHg;舒张压 (77.8 ± 10. 2) mmHg。人 选 研 究 两 组 患 者 年 龄 、 性 别、 病程、 血压等一般资料对比无明显差异（ P > 0. 0 5 ) ， 可作比较。 1 . 2 方法对照组给予常规基础治疗， 包括常规吸 氧处理， 口服支气管扩张剂， 服用茶碱类药物。观察 组常规治疗基础上给予抗组胺、 抗凝及小剂量大环 内酯类药物治疗。 口服阿奇霉素， 0.25 g/次 ， 1 次/ d ;或口服克林霉素， 0.25 g/次 ， 1 次/ d ;或采用罗红 霉素方案， 0.15 g/次 ， 1 次/ d ， 坚持治疗12周 。 1 . 3 观察指标分别于治疗前后检测两组患者肺 功能改善情况， 记 录 FEV 1 (—秒用力呼气容积） 值， 比较两组患者6 m i 步 行 距 离 ， 观察血氧饱和度与 心律变化情况， 并采取生活质量评分量表评估两组 患者 质 情 况 ， 计治疗 间两组患者急 性发作人数与次数。 1 . 4 统 计 学 方 法 采 用 SPSS 1 9 . 0 统计学软件处 理数据， 计数资料/ 检验， 计量资料采取t 检验， P < 0 . 0 5 时为差异有统计学意义。 2 2.1
慢性阻塞性肺疾病是临床常见呼吸道疾病之 一， 以气流受限为主要特征表现*1+， 且患者的气流 受限一般呈不可逆、 进展性发展。据研究统计显示， 近年来慢性阻塞性肺疾病发病率明显提升， 且死亡 率有所增加， 对患者的生活质量可能产生严重的负 面影响[2]， 当前已成为严重的公共卫生问题， 引起 了医学领域广泛研究者的关注[3]。基 于 此 ， 为尽可 能改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ acute exacer