住院病案首页基本数据集标准(试行)
住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准，这个话题听上去可能有点枯燥，但实际上它背后承载的可是关乎患者安全和医疗质量的大问题。
我们生活在一个信息爆炸的时代，尤其是在医疗行业，数据的准确性直接影响着每一位病人的健康与安全。
想想看，当一个病人走进医院，医生首先看到的就是病案首页，而这个首页上的数据质量如何，关乎着后续的诊疗、用药、手术等环节，真的是一环扣一环。
首先，咱们聊聊病案首页的基本信息。
病案首页是记录患者基本情况的文件，里面不仅有患者的姓名、性别、年龄，还包括住院号、诊断信息等等。
这些看似简单的文字，却是医生在施治时的导航图。
想象一下，如果一个患者的性别写错了，那可能会导致用药错误，甚至更严重的后果。
因此，在数据质量评分中，准确性无疑是第一要素，医院应该加强对这些基本信息的核对，确保每一个字都能让患者的健康得到保障。
其次，除了准确性，数据的完整性也是至关重要的。
病案首页就像是一个人的身份证，它必须全面，缺一不可。
比如，假设病人的过敏史没有记录，那医生在开药时就可能会犯大忌，造成患者严重过敏反应。
所以，在这个方面，医院要建立一个严格的审核机制，确保病案首页的信息完整无缺。
只有这样，医生才能在诊断和治疗时游刃有余，避免出现“如履薄冰”的紧张情形。
再说说及时性。
病案首页的数据需要及时更新。
想象一下，患者刚刚做完手术，医生急需了解手术情况，却发现病案首页的信息还没更新，那种焦虑可想而知。
每一分钟都可能是生死攸关的时刻。
因此，医院应该建立一个实时更新的系统，确保所有信息都能在第一时间呈现。
只有这样，医生才能在关键时刻做出迅速而准确的决策。
接下来，我们看看数据的一致性。
数据一致性就像是一场交响乐，所有的乐器都得合拍。
比如，如果病案首页上写着患者的主要症状是“胸痛”，而在后续的记录中又变成了“头痛”，这就会让医生摸不着头脑，甚至可能导致误诊。
为了避免这种情况，医院需要设立统一的数据录入标准，让每个医务人员在填写病案时都遵循同样的规范。
住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
住院病案首页数据采集接口标准
序号 数据采集项
31. 入院途径 32. 联系人电话
33. 入院日期
34. 入院科别 35. 入院病室 36. 转科科别
37. 出院日期
38. 出院科别 39. 出院病室 40. 实际住院天数 41. 门(急)诊诊断编码 42. 门（急)诊诊断描述 43. 入院时情况 44. 入院诊断编码 45. 入院诊断描述 46. 入院后确诊日期
是 值域范围参考RC02７ 值域范围参考RC005
值域范围参考ＲC0２7 值域范围参考ＲC０05
值域范围参考ＲC０2７ 值域范围参考RC00５
值域范围参考RC027 值域范围参考RC0０5
值域范围参考RC02７ 值域范围参考ＲＣ０05
值域范围参考ＲC0２7
序号
数据采集项
数据 字段名称
类型
70. 其他诊断出院情况5 71. 其他诊断编码６ 72. 其他诊断疾病描述6 73. 其他诊断入院病情6 74. 其他诊断出院情况6 75. 其他诊断编码7
住院病案首页数据采集接口标 准
———————————————————————————————— 作者: ———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
住院病案首页数据采集接口标准
本文档使用对象:医疗机构信息管理人员
发布日期:2０18年05月25日
一、住院病案首页数据采集接口标准
数据 字段名称
类型
P８04 P21
Ｐ22
字符 字符 日期时
间
P2３ P２31
字符 字符
P2４ P25
字符 日期时
间
P2６ P261 Ｐ2７
字符 字符 数字
国家标准住院病案首页
医疗机构：石河子经济技术开发区医院（组织机构代码：）
医疗付费方式：住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：姓名：性别： 1.男 2.女出生日期：年龄：国籍：（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地：籍贯民族身份证号：职业：婚姻： 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址：电话：邮编：户口地址：邮编：工作单位及地址：单位电话：邮编：联系人姓名：关系：地址：电话：入院途径： 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间：入院科别：病室：转科科别：出院时间：出院科别：病室：实际住院：天
损伤、中毒的外部因素：疾病编码：病理诊断：疾病编码：病理号：科主任：主任（副主任）医师：主治医师：住院医师：责任护士：进修医师：实习医师：编码员：。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10 和临床版 ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(版)
附件2中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（____年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率=病案首页项目填报完整率=意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、治疗类别准确率定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。
计算公式：治疗类别准确率=意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。
三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。
医疗机构中药制剂使用填报正确率=意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。
四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=出院中医诊断中医主证辨证准确率=意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。
五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率=出院中医诊断中医主证编码准确率=意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10 和临床版 ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
三级公立中医医院住院病案首页数据采集质量与接口标准
102 MZFS1
103 MZYS1
104
SSJCZBM2SSJCZBM41
105
SSJCZMC2SSJCZMC41
106
SSJCZRQ2SSJCZRQ41
107 SHJB2-SHJB41
108 SZ2-SZ41
109 YZ2-YZ41
110 EZ2-EZ41
111 QKDJ2-QKDJ41
住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 质控医师 质控护士 质控日期 主要手术操作编码 主要手术操作名称 主要手术操作日期 主要手术操作级别 主要手术操作术者 主要手术操作Ⅰ助 主要手术操作Ⅱ助 主要手术操作切口愈合等级 主要手术操作切口愈合类别 主要手术操作麻醉方式 主要手术操作麻醉医师 其他手术操作编码 其他手术操作名称 其他手术操作日期 其他手术操作级别 其他手术操作术者 其他手术操作Ⅰ助 其他手术操作Ⅱ助 其他手术操作切口愈合等级
71 WBYY
损伤、中毒外部原因名称
72 JBBM1
损伤、中毒外部原因编码
73 BLZD
病理诊断名称
74 JBBM2
病理诊断编码
75 BLH
病理号
76 YWGM
有无药物过敏
77 GMYW
过敏药物名称
78 SJ
死亡患者尸检
79 XX
ABO血型
80 RH
Rh血型
81 KZR
科主任
82 ZRYS
主任（副主任）医师
140 SSZLF 141 MZF 142 SSF 143 KFF 144 ZYL_ZYZD 145 ZYZL 146 ZYWZ 147 ZYGS 148 ZCYJF 149 ZYTNZL 150 ZYGCZL 151 ZYTSZL 152 ZYQT 153 ZYTSTPJG 154 BZSS 155 XYF 156 KJYWF 157 ZCYF 158 ZYZJF 159 ZCYF1 160 XF 161 BDBLZPF 162 QDBLZPF 163 NXYZLZPF 164 XBYZLZPF 165 JCYYCLF 166 YYCLF 167 SSYCXCLF
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ICS ××××××× × ××
备案号：×××-×××
×
中华人民共和国卫生行业标准
HRC00.03
中华人民共和国卫生部
目次
前言 (I)
1 范围 (1)
2 规范性引用文件 (1)
3 术语和缩略语 (1)
3.1 术语 (1)
3.2 缩略语 (1)
4 数据集元数据 (2)
5 数据元目录 (2)
5.1 数据元属性 (2)
5.2 数据元值域代码表 (8)
6 数据元索引 (13)
前言
《住院病案首页基本数据集》是我国居民健康档案卫生服务基本数据集标准的组成部分之一。
本标准旨在为住院病案首页信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范住院病案首页信息的内容，实现住院病案首页信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证住院病案首页信息的有效交换、统计和共享。
本标准以住院病案首页信息各记录项为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。
包含48个数据元，15个数据元值域代码表。
本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；
本标准由中华人民共和国卫生部归口；
本标准负责起草单位：中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所；
本标准的主要起草人：
住院病案首页基本数据集
1 范围
本标准规定了住院病案首页基本数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。
本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。
2 规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。
但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB/T 18391 信息技术数据元的规范与标准化
ISO/IEC 11179-3:2003(E) Information technology — Metadata registries (MDR) — Part 3: Registry metamodel and basic attributes
ISO/DIS 21549-3 Health informatics — Patient healthcard data — Part 3:Limited clinical data
WS 218-2002 卫生机构（组织）分类与代码
WS/T XXX-2009健康档案基本数据集编制规范
3 术语和缩略语
WS/T XXX-2009中包含的术语和缩略语适用于本标准，本标准中仅列出未包含的术语和缩略语。
3.1 术语
3.1.1
病案首页Patient Discharge Summary
病人一次住院过程所产生的信息的摘要或概括，包括疾病诊断、手术、操作、输血、治疗结果、住院总费用、费用类别和费用支付方式等。
主要用于掌握住院病人的构成，为医院和卫生行政部门的管理决策提供参考依据。
3.2 缩略语
3.2.1
ICD
国际疾病分类
4 数据集元数据
本数据集的元数据属性描述见表（1）。
表1 数据集元数据
5 数据元目录 5.1
数据元属性 5.1.1 公用属性
本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。
表2 数据元公用属性
5.1.2 其他属性
3
4
5
6
7
5.2 数据元值域代码表
CV5501.12入院病情代码
CV5101.03过敏源代码
注：引用ISO/DIS 21549-3 Health informatics - Patient healthcard data
*注：引用HL7 V3 ActSite词汇表代码值
6 数据元索引
按照数据元中文名称的首字母汉语拼音字母顺序索引
Ｂ
病案号 (3)
Ｃ
出院日期 (6)
Ｈ
患者疾病诊断对照 (4)
Ｊ
疾病诊断代码 (4)
疾病诊断名称 (4)
Ｍ
麻醉-方法 (5)
麻醉-方法代码 (5)
Ｑ
确诊日期 (4)
Ｒ
入院日期 (3)
Ｓ
手术/操作-代码 (5)
手术/操作-名称 (5)
手术/操作-目标部位名称 (5)
手术切口愈合等级代码 (5)
Ｘ
相关医生角色名称 (7)
相关医生姓名 (7)
Ｚ
住院病例病案质量代码 (7)
住院费用-分类 (6)
住院费用-分类代码 (6)
住院费用-金额（元/人民币） (7)
住院费用-医疗付款方式代码 (7)
住院患者出院科室名称 (6)
住院患者过敏源 (3)
住院患者过敏症状出现日期 (3)
住院患者疾病诊断对照代码 (4)
住院患者疾病诊断类型-代码 (5)
住院患者疾病诊断类型-详细描述 (5)
住院患者抢救成功次数 (6)
住院患者抢救次数 (6)
住院患者入院病情 (3)
住院患者入院科室名称 (3)
住院患者尸检标志 (6)
住院患者示教病例标志 (7)
住院患者输血反应标志 (6)
住院患者输血量计量单位 (5)
住院患者随诊标志 (6)
住院患者损伤和中毒外部原因 (3)
住院患者血清学检查结果代码 (4)
住院患者血清学检查项目代码 (4)
住院患者医院感染名称 (3)
住院患者诊断符合情况-代码 (4)
住院患者诊断符合情况-详细描述 (4)
住院患者治疗结果代码 (6)
住院患者住院次数 (3)
住院患者住院天数 (6)
住院患者转科科室名称 (3)
住院机构名称 (3)
住院期间输血量 (5)
住院期间输血品种代码 (5)。