病案首页附页填写的重要性和完整性(1)

6.满足DRGs数据信息的基本需求。
首页上报要求
定时、连续 真实、规范
网络中心负责
（已完成）
临床
病案室负责
（待完善）
医院评审方法
书面评价
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
医院信息统计评价
▲病案首页数据 全部样本分析 ▲质量监测系统
现场评价
《PDCA的实践与检查》 《程序化标准化管理》 《坚持质量持续改进》
《规范》共三章二十七条

基本要求：第1-7条 填写规范：第8-22条 填报人员要求：第23-27条


住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
第一章 基本要求（7条）






第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付 费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人 民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相 关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期 间诊疗信息。 第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追 溯。 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10和临 床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
病案首页填写常见问题

诊疗信息常见问题
病案首页填写常见问题

手术及操作项目填写不完整，存在缺项、漏填等； 切口/愈合等级填写不准确； 手术级别填写不准确。
病案首页填写常见问题
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如鼻、口、尿道等。 2.愈合等级“其它”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚不明确的状态。 3.术后病人死亡，愈合等级为其它。
【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医 师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 【B】1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合 卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程 记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效 。
病案首页填写常见问题


手术级别
按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（ 卫办医政发［2012］94号，要求医疗机构在 2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性 和难易程度不同，把手术分为四级。
病案首页填写基本要求

国卫办医发〔2016〕24号 各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质 量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔 2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织 制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首 页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫生计生委网 站下载）。现印发给你们，请遵照执行。
社会评价
▲患者满意度测评 职工满意度测评
病案首页的完整性和准确性 直接影响评价结果
病案首页 完整率≥95% 主要诊断 正确率100%
医疗信息统计学 评价20分
社会评价20分 分值40分 （第三方满意度调查）
首页上报数据排名扣分
病案首页的重要性
病案首页的定义
病案首页是医务人员 使用文字、符号、代 码、数字等方式，将 患者住院期间相关信 息精炼汇总在特定的 表格中，形成的病例 数据摘要。


病案首页的重要性



三级医院创建条款4.27.5.2 （475条）
建立出院病案信息的查询系统。(★）
【C】1.有出院病案信息的查询系统。 2.病案首页内容完整、准确。 3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年 以上完整信息。 【B】1.查询系统资料完整、功能完善。 1.（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者 的病案信息。 1.（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询 住院的病案信息。 2.能提供3年内的完整病历首页信息。 【A】能提供5年内完整病案首页信息。
附件：1.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）.pdf 2.住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）pdf
国家卫生计生委办公厅 2016年5月31日
《规范》起草背景和必要性

近期，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住 院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，现对有关要点解读如下： 一、起草背景和必要性 为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗 付费方式改革提供技术基础，我委于2011年印发了《卫生部关于修订病案首页的通知 》（卫医政发〔2011〕84号），对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明 。但在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、 疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使 用，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。 为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理 ，我委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了《病案首页数据填写质量规 范（征求意见稿）》，并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善，最 终形成了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院 病案首页数据质量管 理控制指标（2016版）》（以下简称《规范》）并印发，对加强医疗机构病案首页数 据质量的管理提出明确要求。
病案首页
病人基本信息
住院信息
诊疗信息
费用信息
病案首页的重要性
病案首页的作用


DRGs分组依据、绩效评价、付费 医院评审、重点专科评价 医疗服务质量和技术水平的体现 分析病种数量和质量，反映诊疗结果 法律书证等等
病案首页的重要性


三级医院创建条款4.27.2.4 （468条）
住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次 诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
新版病案首页附页内容调整的目的

1.使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评 价基础的基本需求。 第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与 安全检测指标，单病种质量指标，重症医学ICU质量监测指标，合理 用药监测指标，医院感染控制质量监测指标等。 2.满足国家医院质量监测平台HQMS数据上报要求。 3.满足新修订的病案首页（346个字段）上报省卫生计生委卫统4-1 表季报的要求。以前上报225个字段，现在增加到346个字段。 4.符合2016年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。 5.符合2016年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。
病案首页填写常见问题


是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的 再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目 的。 例如：唇腭裂二期手术。
病案首页填写常见问题


病理诊断编码漏填、错填 只对肿瘤（良性、恶性、原位癌、转移癌、性质 未特指或未肯定）病人给予病理学编码。
病案首页填写常见问题


输血反应错填
HQMS首页上报系统中的“输血反应”是带星 号（★）的数据，上传后数据无法更改！ 我院9月份首页数据上传后显示有4例“输血 反应”，联系这4份病历的主治医生后，真正 有输血反应的只有一例。如果医院一个月真 发生了4例输血反应，说明医院的管理、医疗 质量存在很大问题。
病案首页附页 的重要性和完整性
有首页，为什么还要做附页？


根据等级医院评审的要求： 数据上报必须达到A级，达到A级必须完成首页实时上 报。HQMS数据检验完整度和准确率要求：95%以上2分 ，95-90%为1分，90%以下不得分。 我院从2016年6月3日开始上传首页数据，截止9月每 月汇总报表数据通过人工填写后，依然只能完成60%，剩 下的40%怎么办？只能在附页中完善。蒋院长、王委员就 此项工作曾多次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测 系统HQMS数据对接接口标准，逐一分解到责任人，同时 医星、网络中心对附页界面的词片进行了添加、调整和逻 辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了3名临床医师 在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中…

病案首页填写常见问题


死亡患者尸检 死亡并做了尸检的选“2”，死亡未尸检 的选“3” 该项只针对死亡患者，其它患者不填，为 “ -”
病案首页填写常见问题

Leabharlann Baidu
损伤（中毒）外因填写笼统、不详细
病案首页填写常见问题

损伤（中毒）外因填写笼统、不详细
病案首页填写常见问题

颅内昏迷时间
指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入 院前、入院后分别统计，间断昏迷填写各段 昏迷时间的总和。只有创伤性颅脑损伤的患 者需要填写昏迷时间，其它昏迷患者不需要 填写。
《规范》主要内容




（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。根据《中华人民共和国统计法》和 《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案首页的信息项目、 数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构 及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管 理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 （二）明确诊断名称等选择规范。随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进 一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关 键信息的科学性、准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为 了实现未来对病案首页数据进行精准的自动化获取，《规范》以临床医学基本原则 为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下 的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。 （三）明确病案首页数据填写人员职责。 为加强对病案首页数据结构质量的管理， 《规范》对医疗机构及其临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据 质量管理职责进行了明确规定，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细 化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。 （四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。《规范》制定了关于住院病案首页 数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细 阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各 级质控组织、医疗机构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利 于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制工作的持续改进。




病案首页的重要性


三级医院创建条款4.27.5.1（474条）
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【B】1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行 评价、指导，提高编码质量。 【A】1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。



病案首页填写常见问题
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漏项 缺项 填写不规范
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主要诊断、主要 手术操作选择错误 ●其它诊断、其它 手术操作漏填
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年龄与婚姻 不相匹配，医 师签名及转科科 别漏项 ●其它项目漏填、 填写不准确
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病案首页填写常见问题
新生儿出生体重：产科病历必填。
新生儿出生体重、新生儿入院体重：≤28天的 新生儿病历必填。