住院病案首页数据填写质量规范44页
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
? 共13种职业：11.国家公务员、13.专业技 术人员、17.职员、21.企业管理人员、24. 工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、 51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业 人员、80.退（离）休人员、90.其他。
? 等级医院评审的重要、必备、必查资料。
? 全院所有医护及相关人员必须高度重视病案首页 的填写。
一、修改的项目：
1、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代 码”项目。 2、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。
3、 “病室”修订为“病房”。
4、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断” 的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情” 有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 5、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 6、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。
? （二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗 保险；2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险； 6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
? （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数部分代表实 足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
Hale Waihona Puke Baidu
? （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填 写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的， 填写“ -”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。首页项目原则上尽量填写完整，不能有漏 填，确无填写内容者以“ -”填写，但一定要正规， 不能潦草。
? （四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。
7、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除 了“研究生实习医师”签名项。
8、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手 术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对 “切口愈合等级”进行了调整。 9、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。
? （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生 行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
? 二、部分项目填写说明
? （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗 机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的 机构名称填写。组织机构代码目前按照 WS2182002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代 码由8位本体代码、连字符和 1位检验码组成。
住院病案首页部分项目填写说明
? 一、基本要求
? （一）凡本次修订的病案首页与前一版病 案首页相同的项目，未就项目填写内容进 行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发 住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕 286号）执行。即旧版首页。
? （二）签名部分可由相应医师、护士、编 码员手写签名或使用可靠的电子签名。
? （三）健康卡号：在已统一发放“中华人 民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡 号码，尚未发放“健康卡”的地区填写 “就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
? （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构 住院诊治的次数。
? （五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原则上，同一患 者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。
? 二、删除的项目：
1、删除了“入院时情况”、“入院诊 断”、“入院后确诊日期”。
2、删除了“医院感染名称” 。
3、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、 “HIV-Ab”。
4、删除了“手术、治疗、检查、诊断为 本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、 “示教病例”、“输血反应”、“输血品 种”等项目。
? 七）从出生到28天为新生儿期。出生日为 第0天。
? 产科病房产妇病历应当填写“新生儿出生 体重”；
? 新生儿作为患儿住院的应当填写“新生儿 出生体重”、“新生儿入院体重”。
? 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内 第一次称得的重量，要求精确到10克；
? 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量， 要求精确到10克。
? 三、增加的项目： 1、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生 儿入院体重”。“现住址”、“电话”、“邮编”，方便 对患者随访及统计患者来源等信息。 2、增加了“入院途径”。 3、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 4、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 5、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编 码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当 增加“肿瘤形态学编码”等项目。 6、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 7、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示 范工程的需要。 8、增加了“离院方式”有关项目。 9、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 10、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。
? （八）出生地：指患者出生时所在地点。
? （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
? （十）身份证号：除无身份证号或因其他 特殊原因无法采集者外，住院患者入院时 要如实填写18位身份证号，即第二代身份 证号。
? （十一）职业：按照国家标准《个人基本 信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求 填写。
住院病案首页数据填写质量 规范
淮南新康医院 内分泌科 2016-10-20
? 国家卫计委于 2016年5月31日下发住院病案首页 数据填写质量规范： 1、住院病案首页都有三大信息内容：（ 1）病人 基本情况；（ 2）住院医疗情况与住院诊断情况； （3）住院医疗经费情况。 2、整个病案的信息汇总，重要的信息采集点。 首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信 息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、 编制索引、审查、统计的主要依据；也是医院管 理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等 方面的重要资料；
? 等级医院评审的重要、必备、必查资料。
? 全院所有医护及相关人员必须高度重视病案首页 的填写。
一、修改的项目：
1、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代 码”项目。 2、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。
3、 “病室”修订为“病房”。
4、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断” 的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情” 有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 5、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 6、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。
? （二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗 保险；2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险； 6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
? （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数部分代表实 足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
Hale Waihona Puke Baidu
? （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填 写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的， 填写“ -”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。首页项目原则上尽量填写完整，不能有漏 填，确无填写内容者以“ -”填写，但一定要正规， 不能潦草。
? （四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。
7、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除 了“研究生实习医师”签名项。
8、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手 术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对 “切口愈合等级”进行了调整。 9、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。
? （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生 行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
? 二、部分项目填写说明
? （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗 机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的 机构名称填写。组织机构代码目前按照 WS2182002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代 码由8位本体代码、连字符和 1位检验码组成。
住院病案首页部分项目填写说明
? 一、基本要求
? （一）凡本次修订的病案首页与前一版病 案首页相同的项目，未就项目填写内容进 行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发 住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕 286号）执行。即旧版首页。
? （二）签名部分可由相应医师、护士、编 码员手写签名或使用可靠的电子签名。
? （三）健康卡号：在已统一发放“中华人 民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡 号码，尚未发放“健康卡”的地区填写 “就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
? （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构 住院诊治的次数。
? （五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原则上，同一患 者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。
? 二、删除的项目：
1、删除了“入院时情况”、“入院诊 断”、“入院后确诊日期”。
2、删除了“医院感染名称” 。
3、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、 “HIV-Ab”。
4、删除了“手术、治疗、检查、诊断为 本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、 “示教病例”、“输血反应”、“输血品 种”等项目。
? 七）从出生到28天为新生儿期。出生日为 第0天。
? 产科病房产妇病历应当填写“新生儿出生 体重”；
? 新生儿作为患儿住院的应当填写“新生儿 出生体重”、“新生儿入院体重”。
? 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内 第一次称得的重量，要求精确到10克；
? 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量， 要求精确到10克。
? 三、增加的项目： 1、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生 儿入院体重”。“现住址”、“电话”、“邮编”，方便 对患者随访及统计患者来源等信息。 2、增加了“入院途径”。 3、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 4、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 5、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编 码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当 增加“肿瘤形态学编码”等项目。 6、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 7、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示 范工程的需要。 8、增加了“离院方式”有关项目。 9、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 10、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。
? （八）出生地：指患者出生时所在地点。
? （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
? （十）身份证号：除无身份证号或因其他 特殊原因无法采集者外，住院患者入院时 要如实填写18位身份证号，即第二代身份 证号。
? （十一）职业：按照国家标准《个人基本 信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求 填写。
住院病案首页数据填写质量 规范
淮南新康医院 内分泌科 2016-10-20
? 国家卫计委于 2016年5月31日下发住院病案首页 数据填写质量规范： 1、住院病案首页都有三大信息内容：（ 1）病人 基本情况；（ 2）住院医疗情况与住院诊断情况； （3）住院医疗经费情况。 2、整个病案的信息汇总，重要的信息采集点。 首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信 息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、 编制索引、审查、统计的主要依据；也是医院管 理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等 方面的重要资料；