174.)1例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析
生命体征案例情景
生命体征案例1：患者，男性，王军，60岁，因“反复咳嗽喘10余年加重一天”来院就诊，既往有“慢支”病史，拟“慢支急性发作”收住入院，入院时神志清，步入病房，责任护士安置好床位并向患者做完入院宣教，按入院护理常规测量生命体征。
请执行以下操作：测量生命体征。
情景模拟分析与处理：测量体温、脉搏、呼吸时的注意事项？1.根据病情选择测温方法，发现体温与病情不相符时，要重新测量。
2.不慎咬破体温表，要及时处理。
3.异常呼吸、脉搏需测1分钟。
4.脉搏短绌的病人应由2名护士同时测量。
5.给小儿及神志不清病人测体温时，要注意固定体温表，防止意外。
案例2：患者，男性，王军，50岁，因“意识不清半小时”来院就诊，既往有高血压病史，平车入病房，入院时患者意识模糊，烦躁不安，遵医嘱予监测生命体征。
请执行以下操作：测量生命体征。
情景模拟分析与处理：高血压患者健康教育包括哪些内容？1.讲解坚持服药的意义，应避免精神紧张及大量吸烟、饮酒、高钠饮食2.向病人讲解自身病变的程度及个体化治疗的意义3.讲解降压药物的不良反应4.教会病人及家属测量血压的方法5.指导病人选择正确的活动方式6.指导病人合理饮食搭配7.合理安排生活，保证足够的睡眠8.指导病人定期复查案例3：患者，女性，李玉，46岁，因“发热两天”来院就诊，医嘱予布洛芬两片口服，温水擦浴，并嘱其饮水，半小时后患者出汗较多，医嘱予复测生命体征。
请执行以下操作：测量生命体征。
情景模拟分析与处理：发热患者护理要点？1.休息：高热者绝对卧床休息2.降低体温；遵医嘱予以药物和物理降温3.补充营养和水份4.口腔护理5.皮肤护理6.安全护理：谵妄、昏迷时加用床栏，以防坠床7.采集标本8.心理护理案例4：患者，女性，李玉，50岁，因“腹痛两天加重两小时”来院就诊，急诊B超示胆总管结石，胆囊炎，入院后行“胆囊切除术+胆总管结石取石术+T管引流术”，术后返回病房，予监测生命体征。
请执行以下操作：测量生命体征。
174.)1例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析
1例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析眭玉霞黄旭慧庄捷福建省立医院药剂科，350001一、病史摘要患者,男,67岁,以“咳嗽、咳痰、气促12天，加剧2天”为主诉入院。
入院前12天"受凉"后出现咳嗽，初始为干咳，渐出现咳痰，痰黄粘，量中，不易咳出；伴活动后气促、尿少，平路行走25米即气促明显，夜间不能平卧，尿量每日减少约500ml，查胸片示"双肺弥漫性病变，感染性病变可能，心影增大"；给予"头孢米诺+依诺沙星"二联抗感染，祛痰、解痉平喘及强心、利尿、扩血管、抗血小板、抗凝、减少心脏氧耗等治疗后，患者咳嗽、咳痰、气促症状曾有一过性好转；入院前2天上述症状加重，伴发热，体温最高38.7℃，考虑肺部感染加重，先后予"美罗培南、莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠、利奈唑胺"加强抗感染，气促、咳痰症状有所改善。
入院前7小时患者咳痰过程中突发气促加重，伴胸闷、心悸、端坐呼吸，测血压170/95mmHg，末梢血氧饱和度78%（FIO2 29%），考虑心衰加重，予"强心、利尿、扩血管、解痉平喘"等治疗后，气促症状无明显缓解，收住内科ICU。
查体：T：39.5℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：175/62mmHg SP02 99%（FI0233%),神清,颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿性啰音及痰鸣音,以右肺为甚,未闻及明显干啰音。
心相对浊音界向左侧扩大,心率123次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下2cm可触及,质中,边缘锐,未触及结节,无触痛,脾肋下未触及,双下肢无浮肿。
既往反复游走性关节疼痛50余年，12年前因胸闷、气促诊断为"风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、持续性心房纤颤、慢性心力衰竭、心功能IV级"，此后多次出现上述症状，予"强心、利尿、扩血管"等治疗后症状均能缓解；出院后长期规则服用"地高辛、阿司匹林、华法林、螺内酯"等药物。
.)例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析(精品)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------.)例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析（精品）1 例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析眭玉霞黄旭慧庄捷眭玉霞黄旭慧庄捷福建省立医院药剂科福建省立医院药剂科，350001 一、病史摘要一、病史摘要 350001 患者,男,67岁,以咳嗽、咳痰、气促12天，加剧2天为主诉入院。
入院前12天受凉后出现咳嗽，初始为干咳，渐出现咳痰，痰黄粘，量中，不易咳出；伴活动后气促、尿少，平路行走25米即气促明显，夜间不能平卧，尿量每日减少约500ml，查胸片示双肺弥漫性病变，感染性病变可能，心影增大；给予头孢米诺+依诺沙星二联抗感染，祛痰、解痉平喘及强心、利尿、扩血管、抗血小板、抗凝、减少心脏氧耗等治疗后，患者咳嗽、咳痰、气促症状曾有一过性好转；入院前2天上述症状加重，伴发热，体温最高38.7℃，考虑肺部感染加重，先后予美罗培南、莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠、利奈唑胺加强抗感染，气促、咳痰症状有所改善。
入院前7小时患者咳痰过程中突发气促加重，伴胸闷、心悸、端坐呼吸，测血压170/95mmHg，末梢血氧饱和度78%（FIO2 29%），考虑心衰加重，予强心、利尿、扩血管、解痉平喘等治疗后，气促症状无明显缓解，收住内科ICU。
查体：1 / 10T：39.5℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：175/62mmHg SP02 99%（FI02 33%),神清,颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿性啰音及痰鸣音,以右肺为甚,未闻及明显干啰音。
心相对浊音界向左侧扩大,心率123次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,A2P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
病理学。病例分析
1.患者男性，25岁，一周前右侧小腿中段后方被枪弹击伤，枪弹弹头埋在小腿深部肌肉中。
当天傍晚因医疗条件限制，未能取出弹头。
翌日在镇卫生院住院检查，发现右小腿后侧皮肤射入口不大，略成圆形，创口边缘有油垢附着和表皮剥脱，创内出血，未见射出口。
从射入口向上、向下小腿皮肤高度红肿、疼痛，与正常皮肤界线不清。
当时予以扩创，发现子弹埋在腓骨后方肌肉中，取出弹头后，给予包扎处理，并应用抗生素防止感染。
但是几天后，局部创伤恶化，皮肤肿胀更甚，用手触摸有捻发感，皮肤变乌紫色，并且发出恶臭。
全身情况很差，心、肝、肾功能均有一定损害。
1.根据以上病史介绍，预期可以见到哪些病变? (包括局部的和全身的，肉眼的和镜检的) 2．造成这些病变的原因和机理。
3．本例如进一步恶化，可能发生什么后果?从本例临床处理应该吸取什么教训?4，从不同角度(临床的，法医学的和病理学的)对本例作出诊断。
5．从病理形态学角度，本例应和哪些疾病或病变作出鉴别诊断。
答：1．射创管周围肌肉发生液化性坏死，乌黑色，并见多数气泡，坏死物质有奇臭。
从坏死组织和正常组织交界处取材镜检，可见横纹肌崩解，大量中性粒细胞浸润，坏死组织中和血管内均可见到腐败细菌。
在坏死组织中夹杂有小气泡，小气泡周围有中性粒细胞包绕。
除局部病变如上述外，心肌、肝细胞和近曲管上皮细胞肿胀。
2大块组织坏死、液化：细菌随同子弹、衣服碎片和皮肤组织进入肌肉深部滋长繁殖而引起。
组织变成乌紫色：蛋白分解产生硫化氢，与血红蛋白中的铁离子结合，形成硫化铁。
发出恶臭：从腐败细菌(梭形芽孢杆菌)释出的糖分解酶和蛋白分解酶，作用于坏死组织，产生大量气体如吲哚、粪臭素等。
全身情况很差，心、肝、肾功能均有一定损害：坏死组织腐败分解所产生大量毒素被机体吸收，造成毒血症，在此基础上引起实质脏器的实质细胞发生细胞肿胀，影响正常功能。
3．如不及时采取正确措施，感染未能控制，而且发展成大块组织坏死、液化，局部产生大量腐败气体，病变迅速向正常组织蔓延，全身中毒症状明显，生命垂危。
健康评估技能案例分析风心病
健康评估技能案例分析风心病病史摘要主诉:患者为58岁中老年女性，因“反复心悸、胸闷半年，加重3小时”入院。
现病史:3年前患者无明显诱因在休息时突感心悸、胸闷，心跳快，伴头昏乏力，无胸痛不适、黑朦晕厥。
来我院诊断为“高血压病、风湿性心脏病”。
给予盐酸贝那普利控制血压、富马酸比索洛尔、地高辛控制心室率、泰嘉抗血小板聚集、单硝酸异山梨酯扩管等治疗病情好转出院，院外未正规治疗。
3小时前患者无明显诱因在休息时突感心悸、心跳快，胸闷、上腹痛，伴头昏乏力，出汗，无黑朦晕厥，无恶心呕吐。
来我院急诊行心电图示:快速房颤，以“快速房颤，风心病”收入院。
入院查体:T 36.4C，P134次/分， R20次/分， BP1 10/70mmHgo神志清楚，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音，心尖搏动正常，心界不大，心率134次/分，律不齐，心音强弱快慢不等，心尖区可闻及二级收缩期杂音，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝大，肋下约5cm, 质中，触痛，脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊(-), 双下肢无水肿。
入院辅查:心电图:快速房颤随机血糖: 7. 2 mmol/L既往心脏彩多:二尖瓣轻到中度狭窄伴关闭不全，三尖瓣关闭不全，阵发性房颤，左房右室增大，心功IV级。
诊断:1.风湿性心脏病2.高血压病3级极高危3.糖耐量异常药物治疗方案:地高辛0. 125mg qd富马酸比索洛尔2. 5mg qd盐酸贝那普利片10mg qd单硝酸异山梨酯冻干粉针25mg ivgtt qd药物治疗方案分析:患者此次入院主要为风湿性心脏病引起的心衰，入院血压不高。
治疗主要从以下几方面入手：①抗风湿活跃治疗:检查有无风湿活跃进行抗风湿治疗。
患者已明确为风心病、二尖瓣狭窄，本次入院时病情加重，诊疗计划中缺少风湿全套的检查，应安排对患者进行血沉及抗0检查，若风湿活跃应给予长期每月肌注一次苄星青霉素、用非甾体类药物抗炎、对风湿活跃重的患者应使用激素治疗。
病例分析——风湿性心脏病
中效利尿药——双氢克尿噻
〘药理作用〙抑制肾小管髓袢升 支皮质部对氯离子、钠离子的重吸 收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使 尿量增加，水分排出体外。 〘适应症〙 临床上用于各种水肿 （以对心脏性水肿疗效较好）、各 期高血压及尿崩症。
70岁
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
风湿性心内膜炎 心力衰竭
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
儿童期
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
患咽喉肿痛 行扁桃体摘除术 以后时有膝关节肿痛史
儿童期
当有细菌、病毒侵入咽喉部时，首先 碰到的是扁桃体的抵御，扁桃体会发生肿 胀，分泌物增多，死亡的细胞成为脓液， 儿童感到咽喉部痛，引起扁桃体炎。
左心室灌流不足 左心室低压 主动脉相对高压
二尖瓣返流
三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全
三尖瓣返流
主动脉瓣返流
左房增大（42mm) 左室收缩功能轻度减低（EF：47%） 左室舒张功能减低
70岁
房性心律失常
房性早搏 房性心动过速 心房扑动 阵发性心房颤动 持久性心房颤动 房性心律失常是二尖瓣狭窄 的常见并发症。左心房压力增高 导致的左心房扩大和风湿炎症引 起的左心房壁纤维化是心房颤动 持续存在的病理基础。心房颤动 降低心排血量，可诱发或加重心 力衰竭。
70岁
β 1受体阻断剂——氨酰心安（阿替洛尔） 〘药理作用〙心脏β1受体选择性阻 滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定作 用。 〘适应症〙轻、中度高血压，心绞 痛，心律失常，青光眼。一般用于窦 性心动过速及早搏等。
正性肌力药——地高辛
低效利尿药——安体舒通（螺内酯） 〘药理作用〙干扰醛固酮在肾小管的作用，抑制Na+-K+交换，引起 水和钠的排泄，但钾的排出减少。常与其他利尿药同时应用。 〘适应症〙 用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿。
风湿性心脏病护理病案分析
体征
心脏体征 视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移 触诊：心尖部舒张期震颤 叩诊：心浊音区呈梨形 听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张期中晚期杂音 全身体征 二尖瓣面容 心力衰竭体征
检查
X线：轻度狭窄者心影可正常 中度以上狭窄者，可见 左心房增大，肺动脉干突出 右心室增大
检查
心电图 ： 窦性心律时，由于左房增大 （二尖瓣型P波）P波增宽有切迹 晚期常有心房颤动
治疗
经皮穿刺导管球囊扩张成形术 对于单纯二尖瓣狭窄的患者 不需开胸、创伤小、恢复快、痛苦小，易为病人接受
治疗
置换术：
适应症为： 心功能Ⅲ级，而Ⅳ级者手术死亡率较高 隔膜型二尖瓣狭窄伴有明显关闭不全；漏斗型二尖瓣狭窄 瓣膜及瓣膜下有严重粘连、钙化或缩短者 机械瓣：终身抗凝，但需注意若患者有出血性疾病或溃疡病出 血，不能进行抗凝治疗时，不宜置换机械瓣 生物瓣：不需长期抗凝，但有瓣膜老化问题存在。适合老年人、 希望妊娠的育龄妇女、农村病人
试题二
考点在于静推西地兰之前应数脉率，脉率＞60该患者是风心伴房颤的 患者，应根据患者心律情况决定是否使用西地兰，故应该 按脉搏短绌的处理方法同时监测脉率和心率，心率＞60次 /分可以使用，如果护士一看到脉率为56次/分即通知医生 说不能使用西地兰即为错误）两名护士同时监测脉搏和心 率1分钟，心率大于＞60次/分行静脉推注
谢 谢
护理
风湿活动期有发热、红斑、血沉加快等症状，应卧床休息，做好发热护理 及生活护理 给予低盐、高热量、高维生素易消化饮食，宜少量多餐 室内空气新鲜，温湿度适宜，定期消毒。注意保温，预防呼吸道感染 保持口腔清洁，重病人加强口腔护理 必要时心电监护，密切观察体温、脉搏、心率、血压、呼吸变化。呼吸困 难时给予半卧位，持续低流量吸氧 保持皮肤清洁，水肿患者按时翻身，按摩受压部位，避免压疮发生 观察药物疗效及副作用 女性病人在医生指导下安排妊娠与分娩 做好心理护理，使病人保持稳定情绪，配合治疗与护理
医学病例分析总结
血栓形成(thrombosis)-病例分析病例摘要：某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。
患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。
分析题：1、该患者血栓形成的原因是什么？2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？参考答案：1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。
2、属红色血栓。
大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。
镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。
萎缩-病例分析病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。
胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。
分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻尸体解剖查明死因-病例分析病例摘要：某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。
患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。
分析题：在这种情况下，应如何处理？参考答案：1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。
2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。
尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。
尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。
3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。
组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析一、男，65岁李某。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1例风湿性心脏病患者合并多种感染的案例分析眭玉霞黄旭慧庄捷福建省立医院药剂科，350001一、病史摘要患者,男,67岁,以“咳嗽、咳痰、气促12天，加剧2天”为主诉入院。
入院前12天"受凉"后出现咳嗽，初始为干咳，渐出现咳痰，痰黄粘，量中，不易咳出；伴活动后气促、尿少，平路行走25米即气促明显，夜间不能平卧，尿量每日减少约500ml，查胸片示"双肺弥漫性病变，感染性病变可能，心影增大"；给予"头孢米诺+依诺沙星"二联抗感染，祛痰、解痉平喘及强心、利尿、扩血管、抗血小板、抗凝、减少心脏氧耗等治疗后，患者咳嗽、咳痰、气促症状曾有一过性好转；入院前2天上述症状加重，伴发热，体温最高38.7℃，考虑肺部感染加重，先后予"美罗培南、莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠、利奈唑胺"加强抗感染，气促、咳痰症状有所改善。
入院前7小时患者咳痰过程中突发气促加重，伴胸闷、心悸、端坐呼吸，测血压170/95mmHg，末梢血氧饱和度78%（FIO2 29%），考虑心衰加重，予"强心、利尿、扩血管、解痉平喘"等治疗后，气促症状无明显缓解，收住内科ICU。
查体：T：39.5℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：175/62mmHg SP02 99%（FI0233%),神清,颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿性啰音及痰鸣音,以右肺为甚,未闻及明显干啰音。
心相对浊音界向左侧扩大,心率123次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下2cm可触及,质中,边缘锐,未触及结节,无触痛,脾肋下未触及,双下肢无浮肿。
既往反复游走性关节疼痛50余年，12年前因胸闷、气促诊断为"风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、持续性心房纤颤、慢性心力衰竭、心功能IV级"，此后多次出现上述症状，予"强心、利尿、扩血管"等治疗后症状均能缓解；出院后长期规则服用"地高辛、阿司匹林、华法林、螺内酯"等药物。
高血压病史10年，血压最高200/100mmHg，规则服用"倍他乐克25mg qd、咪达普利10mg qd"降压，血压波动在110-120/60-65mmHg之间；2型糖尿病史5年，近期规则服用"瑞格列奈 2mg po tid"降糖，监测空腹血糖波动在4.5-5.6mmol/l之间。
无药物过敏史及不良反应史。
临床诊断：双侧肺炎风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全感染性心内膜炎慢性心力衰竭心功能IV级心房颤动高血压病3级（极高危） 2型糖尿病。
辅助检查血白细胞（WBC）及中性粒细胞（N%）8-9 C-反应蛋白：7.37mg/L9-15 C-反应蛋白：25.50mg/L （正常0-5mg/L ）8.14胸部X 片：双肺感染性病变，与8.12旧片比较有进展； 8.20胸部X 片：双肺感染性病变，与8.14旧片比较略有进展； 8.26胸部X 片：双肺感染性病变，与8.20旧片比较略有吸收； 8.30胸部X 片：与8.26旧片比较，双肺感染性病变较前部分吸收； 9.6胸部X 片：与8.30旧片比较，双肺感染性病变较前部分吸收； 9.13胸部X 片：与9.6旧片比较，双肺感染性病变较前吸收好转； 日期 WBC (×109/L) N% 8-10 25.2 94.8 8-12 28.1 88.4 8-13 20.5 89.3 8-14 22 87.3 8-15 16.9 91.4 8-18 19.3 88.9 8-19 14.8 84.8 8-20 15 81.3 8-21 13.4 80.5 8-23 11.2 84.7 8-25 13.1 84.1 日期 WBC (×109/L) N% 8-26 12.1 86.0 8-27 12.5 88.1 8-28 13.3 83.3 8-29 11.8 82.6 8-31 10.3 79.9 9-1 14.1 78 9-2 8.9 92.1 9-3 13.7 81.7 9-6 14.2 78.0 9-7 14.9 75.5 9-13 10.1 81.0 日期 WBC (×109/L) N% 9-14 12.3 77.9 9-15 20.1 70.3 9-18 14.5 82.4 9-21 9.3 73.3日期 8-1 8-26 8-39-3 9-11 9-16 10-8 降钙素原（ng/ml ） 1.32↑ 0.1↑ 5.46↑0.36↑ 0.17↑ 0.12↑ 0痰培养及药敏结果8月12日痰培养出铜绿假单胞菌，对左氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素敏感，对头孢三代、氨曲南、亚胺培南和美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药；8月24日痰培养出铜绿假单胞菌，只对阿米卡星、妥布霉素敏感，对左氧氟沙星、头孢三代、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦耐药；对庆大霉素和亚胺培南中介；9月1日痰培养出鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、米诺环素敏感，其余耐药；9月10日痰培养出铜绿假单胞菌，只对阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、美罗培南敏感，对左氧氟沙星、头孢三代、氨曲南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药；9月10日、9月15日痰培养出鲍曼不动杆菌，药敏同前；9月21日培养出鲍曼不动杆菌，对米诺环素敏感，头孢哌酮舒巴坦钠中介，其余耐药；治疗经过：入院后经验性给予利奈唑胺、哌拉西林舒巴坦抗感染、氟康唑抗真菌，第3天：患者仍有发热，体温最高为39.1℃，咳嗽，咳黄痰，双肺湿啰音较前稍有减少，痰培养出铜绿假单胞菌（产ESBL 型），依据药敏改用莫西沙星联合头孢塞利进行抗感染，第12天，患者仍有发热，最高38.3℃，咳黄粘痰，呈拉丝状，加用氟康唑抗真菌，第15天患者仍发热，体温最高为38℃，咳黄色粘痰，量多，双肺仍可闻及中等量的湿啰音，胸片略有吸收，血WBC有所下降，依据药敏改为美罗培南联合异帕米星抗感染，患者体温曾有下降至37.2℃，第23天依据药敏更换为哌拉西林舒巴坦钠联合米诺环素后，患者连续数天高热，体温最高达39.6℃，咳大量黄色粘痰，双肺可闻及少量湿啰音，血WBC明显升高，胸部X片较前进一步有所吸收，第32天痰培养出铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，依据药敏结果选用头孢哌酮舒巴坦钠和异帕米星抗感染，患者仍有高热，药师分析：患者先后使用各类抗菌药物后，血象、胸片好转的情况下，仍有高热发生，结合患者的基础病，可能存在感染性心内膜炎，经过查资料，建议加用大剂量青霉素抗感染，2天后患者体温明显下降，6天后血WBC降至正常，咳嗽咳痰症状也明显好转，病情稳定转至普通病房继续治疗。
二、分析讨论医院内特别是重症监护病房的多重耐药铜绿假单胞菌感染日益增多,耐药率不断攀升,耐药谱广。
该患者因肺部感染入住ICU,有深静脉置管、气管插管等侵入性的操作,这些都是生物被膜状态细菌感染的危险因素。
研究证实[1] ,大环内酯类抗生素对铜绿假单胞菌形成生物膜的渗透力最强,其次是氟喹诺酮类和β-内酰胺类,氨基糖苷类最差;但具有高渗透力的β-内酰胺类和大环内酯类杀菌活性较低,而低渗透力的氨基糖苷类则杀菌活性相对较强，故应尽早联合大环内酯类。
依据8月12日药敏结果，医生选用莫西沙星治疗铜绿假单胞菌不是最佳选择，因为药敏显示对左氧氟沙星和环丙沙星敏感，并不代表对莫西沙星也敏感，其次，莫西沙星对铜绿的杀菌作用不如环丙沙星强；8月24日药敏显示对亚胺培南中介，若应用亚胺培南则需增加剂量，因美罗培南对铜绿的抗菌活性明显强于亚胺培南，且较亚胺培南耐药率低[2]，故可选用美罗培南治疗，但热病指南推荐的美罗培南用法为1g q8h，而该患者起初用法为1g q12h，6天后才改为1g q8h。
鲍曼不动杆菌已成为仅次于铜绿假单胞菌的又一重要非发酵菌, 可以引起呼吸机相关性肺炎、败血症、脑膜炎等严重的、甚至致死性的感染,在院内感染致病菌中的比例增长较快。
其耐药机制复杂, 易导致对多种抗菌药物耐药。
一直以来,碳青霉烯类药物是治疗鲍曼不动杆菌重症感染的首选药物;但近年来碳青霉烯耐药菌株在世界各地陆续出现。
对于治疗多药耐药菌株引起的感染这一棘手问题,目前多建议联合治疗,可以同时采用2种或3, 4种药物。
有研究表明[3]，头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素治疗后,其各自的MIC值较单用时均有下降,特别是米诺环素MIC值下降明显。
因此两药联合使用,对于保护米诺环素,减少其耐药菌株的产生可能具有一定意义。
感染性心内膜炎（IE）为心血管临床常见病之一，是由草绿色链球菌、葡萄球菌属、肠球菌属、革兰阴性杆菌、真菌、立克次体等经血流直接侵犯所致。
社区获得性IE致病菌仍以链球菌为主，而院内感染IE的致病菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主[4，5]。
首选用青霉素400万单位，每6h静脉滴注；其次为头孢曲松肌肉注射或静脉注射，每日2g。
对青霉素不敏感细菌，青霉素用量需高达1800万～3000万单位，持续静脉滴注。
对万古霉素耐药的粪链球菌（或其它肠球菌）感染，目前获准应用的惟一有效药物是利奈唑胺。
该药属于合成噁唑酮类新型抗菌药，临床应用经验尚少，故应严格掌握适应证，避免不适当的广泛应用而促使细菌耐药性的发生。
事实上，利奈唑胺治疗肠球菌性心内膜炎的经验十分有限，因此，其在心内膜炎中的应用价值还有待研究[6]。
患者有风心病史，先后使用各类抗菌药物后，血象、胸片好转的情况下，仍有高热发生，考虑存在菌血症，但多次血培养阴性，其原因一方面先前大量抗菌药物的使用，另一方面，感染性心内膜炎的常见致病菌-草绿色葡萄球菌的培养时间较长，需21天，而通常的血培养为7天；没有病原学的支持是最终导致患者病程延长的主要原因。
三、总结对于多重耐药菌患者，建议医生在抗菌药物应用前尽量留取标本，以明确病原菌；同时临床药师要对细菌的特性有所了解，对药敏结果能进行正确的分析，应用药学知识协助临床医生选择并给予足量的抗菌药物，治疗上应采用重拳出击，降阶梯的治疗策略，避免因不适当的长时间广谱抗菌药物治疗所导致的耐药加剧。
参考文献：[1] Abdi2Ali A, Mohammadi2MehrM, Agha AY. Bactericidal activityof various antibiotics against biofilm2p roducing p seudomonas aerugi2nosa[J]. Int J Antimicrob Agents, 2006, 27 (3) : 196-200.[2]Troillet N，Samore MH，Carmeil M，et al.Imipenem resistant Pseudomonas aeruginosa respiratory infections due to contaminated nebulizers［J］.J Hosp Infect，1996，33：63.[3]马序竹,吕媛,李耘等。