关于沈阳工程技术处“10.22”重伤责任事故的通报
沈阳市安全生产委员会关于印发《沈阳市安全生产事故报告、通报制度》的通知
沈阳市安全生产委员会关于印发《沈阳市安全生产事故报告、通报制度》的通知文章属性•【制定机关】沈阳市安全生产委员会•【公布日期】2006.01.16•【字号】沈安委发[2006]9号•【施行日期】2006.01.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】公安综合规定正文沈阳市安全生产委员会关于印发《沈阳市安全生产事故报告、通报制度》的通知（沈安委发〔2006〕9号）各区、县（市）人民政府（安委会），市安委会各成员单位，各生产经营单位：及时、准确地报告、通报各类事故，是安全生产监督管理工作的重要内容，是确保全市安全生产信息渠道畅通，保证各有关部门联动，实施应急救援和预防次生事故发生的重要前提。
按照国家安监总局和省安监局的要求，结合我市实际，特制定《沈阳市安全生产事故报告、通报制度》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○六年一月十六日沈阳市安全生产事故报告、通报制度为进一步加强和规范安全生产事故报告、通报工作，确保全市安全生产信息渠道畅通，保证上级部门和各级领导准确地掌握和处理各类事故，形成各部门联动的应急救援机制，有效预防次生事故的发生。
依据《安全生产法》和省安监局《关于印发安全生产事故报告制度的通知》（辽安监〔2005）90号）要求，制定本制度。
一、报告、通报的事故范围（一）报告的事故范围在我市境内发生的工矿商贸企业伤亡事故，火灾、道路交通。
水上交通、铁路交通、民航飞行和农用机械等伤亡事故及其它有重大社会影响的事故和重、特大未遂伤亡事故。
重大社会影响事故和重、特大未遂伤亡事故是指：1．造成10人以上（含10人）受伤（中毒、灼烫及其它伤害）；2．造成10人被困惑下落不明；涉险50人以上的重、特大未遂伤亡事故；3．紧急疏散人员100人以上（含100人）；住院观察治疗50人以上（含50人）；4．对环境造成严重污染（饮用水源、湖泊、河流、水库、空气等）；5．危及重要场所和设施安全（车站、机场、人员密集场所、水利设施、军用设施、核设施、危化品库、油气站等）；6．大面积火灾事故、人员密集和重要场所事故、严重爆炸事故；7．列车脱轨、轨道交通及民航飞行事故；8．建筑物大面积坍塌、大型水利、电力设施事故；9．涉及外宾、重要人员的伤亡事故；10．其它有重大社会影响的事故。
沈阳某公司主厂房及办公楼振动沉管灌注桩桩基工程事故分析
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土 （ 岩）层特性描述
褐色，以粉质粘土为主 ， 见植物根 。 黄褐色 ，含铁锰氧化物、云母。 黄褐～ 浅灰黄色，含氧化铁 、云母。 褐色，含氧化铁、云母，混多量砂粒。 黄褐～ 杂色 ， 成分以长石、石英为主，见少量砾粒 ，含量占２～ ０ ５ ５％。 杂色 ， 成分以石英岩、砂岩为主，偶见卯粒 ， 局部为砾砂。
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◎ 研究与应用
静压预应力管桩施工 的常见问题及处理 中
黄 营 （辽 河石 油勘探 局供 水公 ，辽 宁 盘 锦 １ ４ １ 司 ２ ０ ０）
事故档案：当年（2010年）沈阳万达商业广场售楼处火灾
事故档案：当年（2010年）沈阳万达商业广场售楼处火灾事故经过：2010年8月28日14时54分，沈阳市铁西区万达商业广场售楼处大厅发生火灾。
起火位置是销售中心一楼大厅的沙盘模型（沙盘大约50平方米）。
此次着火前，该沙盘曾起火被扑灭，再度起火可能是复燃。
由于销售大厅内放置大量宣传用展板和条幅等易燃物品，使火势迅速向二楼蔓延，并在短时间内封堵销售大厅出口。
此时，厅内有服务人员、顾客等40余人。
从现场情况来看，该售楼处外墙为玻璃幕墙封闭式建筑，由于室内没有设计安装火灾报警和自动喷水灭火系统，沙盘起火后，烟火迅速向室内楼层蔓延，二层人员由于不知道一层已发生起火，由一名保安人员上楼通知火情，此时烟雾已蔓延到二楼，二楼人员得知一层起火后，由于二楼楼梯不是独立楼梯，与一层室内相通，大量烟雾已迅速蔓延到楼梯和走道，一些未能及时逃生的人员，由于吸入有毒烟雾，有的出现神志模糊，失去自我控制能力，甚至当场晕倒。
即轻者中毒昏迷，重者当场中毒身亡。
消防救助人员赶到现场，由于不能从一层进入室内，只能从外墙架起云梯，从二楼爆裂的玻璃窗上进行救人，直接影响了救援工作的迅速展开。
建筑概况：沈阳市铁西区万达商业广场位于沈阳铁西区沈辽中路与兴华南街交汇处（沈阳工业大学原址），是万达集团在沈阳开发的第二个万达广场，也是东北最大的商业项目之一，项目总建筑面积近百万平方米，总投资近50亿元，由购物中心、精装公寓及中心名宅等组成。
该楼盘集住宅、休闲、娱乐、百货、酒店、公寓等功能于一体。
发生火灾的售楼处，为该广场的一个附属建筑，楼层为3层，楼层内设有敞开式楼梯间，一层只有一个通向室外的安全出口。
事故处理：据国务院安委办通报，2010年8月28日14时54分，辽宁省沈阳市铁西区万达广场售楼处发生火灾，目前造成11人死亡、7人受伤。
已经构成重大事故。
2011年12月9日，沈阳市铁西区法院一审认定，相关人员擅改消防设施规划等导致灾难发生，以犯工程重大安全事故罪分别判处4名被告人2年至5年不等的有期徒刑。
《沈阳市建筑施工重大生产安全事故隐患判定标准(试行)》
沈阳市城乡建设局关于印发《沈阳市建筑施工重大生产安全事故隐患判定标准(试行)》的通知发布部门 : 沈阳市城乡建设局发文字号 : 沈建发〔2020〕106号发布日期 : 2020.12.10实施日期 : 2020.12.10时效性 : 现行有效效力级别 : 地方规范性文件法规类别 : 工程质量监督沈阳市城乡建设局关于印发《沈阳市建筑施工重大生产安全事故隐患判定标准（试行）》的通知（沈建发〔2020〕106号）各区（开发区）、县（市）建设行政主管部门，地铁集团有限公司，各有关单位：为准确判定、及时整改建筑施工中的重大生产安全事故隐患，有效防范和遏制重特大事故，依据相关法律、法规和规范、标准，我局制定了《沈阳市建筑施工重大生产安全事故隐患判定标准（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
当存在本标准描述条款情况之一时，即判定为重大生产安全事故隐患；在执行过程中遇到问题，请及时报送我局质安处。
沈阳市城乡建设局2020年12月10日附件：沈阳市建筑施工重大生产安全事故隐患判定标准（试行）沈阳市建筑施工重大生产安全事故隐患判定标准（试行）一、施工管理重大生产安全事故隐患1.无资质证书或超资质承揽工程，或将工程进行转包、违法分包。
2.施工单位未按规定数量配备专职安全生产管理人员。
3.危险性较大的分部分项工程（以下简称“危大工程”）未编制审核专项施工方案，未按规定对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程（以下简称“超危大工程”）专项施工方案进行专家论证；未根据专家论证报告对超危大工程专项施工方案进行修改，或者未重新组织专家论证；未严格按照专项施工方案组织施工。
4.对于按照规定需要验收的危险性较大的分部分项工程，未验收合格即进入下一道工序。
5.特种作业人员未持证上岗。
6.作业人员未进行安全培训及安全交底。
7.模板支撑体系和脚手架体系所使用的材料和构配件，未提供产品合格证及质量检验报告；未验收或验收不合格投入使用。
施救不当导致伤亡扩大事故的通报
国家安全生产应急救援指挥中心关于辽宁省大连特殊钢有限责任公司和安徽省安徽广信农化股份有限公司施救不当导致伤亡扩大事故的通报应指协调〔2010〕1号各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团和有关中央企业安全生产应急管理机构：进入元月份以来，连续发生2起因施救不当导致伤亡扩大的较大事故，由最初涉险2人，最终导致11人死亡。
现将有关情况通报如下：1月4日，辽宁省大连市大连特殊钢有限责任公司对暂停生产的3#电渣炉电极升降室（俗称地坑，低于地面1.85米，面积约20平方米）进行抽水作业时，水泵无法正常工作，电工进行维修时窒息晕倒。
事故发生后，车间主任、检修站长等7人在未采取任何安全防护措施的情况下，盲目下坑施救，先后窒息晕倒。
事故共造成8人死亡。
1月9日，安徽省宣城市广德县安徽广信农化股份有限公司甲基托布津车间10000升乙酸乙酯中和反应釜发生故障，机修工违章进入釜内检修时窒息晕倒，另外2人在未佩戴空气呼吸器的情况下盲目入釜施救，也先后窒息晕倒，导致3人全部死亡。
上述因施救不当导致伤亡扩大的主要原因：一是企业安全生产主体责任不落实，安全生产和应急管理制度不健全；二是应急预案可操作性和针对性不强，不能有效指导应急救援工作；三是安全教育培训工作不到位，作业人员缺乏基本的安全意识和自救互救知识、能力；四是作业人员对有限空间作业存在的危险性认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行监测，违章作业；五是救援组织指挥不力。
为认真吸取事故教训，举一反三，切实提高企业应急管理水平和应急处置能力，有效防范因施救不当造成伤亡扩大事故的发生，现提出以下要求：一、提高认识，切实加强安全生产应急管理工作。
各级安全生产应急管理机构要督促各类生产经营单位切实提高对做好安全生产应急管理工作重要意义的认识，严格落实安全生产主体责任，加强对安全生产应急管理工作的领导。
要进一步完善各项规章制度，并结合自身生产工艺特点和相关技术标准，制定科学的作业流程和突发事件应急处置预案。
安全事故处理通报1122
安全事故处理通报各项目监理部、公司各部：今年以来，局内（外）监理项目先后发生了几起安全事故，概况如下。
1、大庆西站：2012年9月19日9时57分，中铁二十三局大庆站改建项目部在让湖路站进行框架涵接长施工，基坑开挖作业过程中擅自采取打钢轨桩防护措施，轧断两条电缆（2011年铺设，埋深1.5m），分别影响K40次、T5004次运行时间38分、10分，构成铁路交通一般D9类事故。
2、哈尔滨西站：2012年9月22日10时20分，中铁二十三局哈西项目部架梁队在普速场进行吊装龙门架作业时，内燃轨道吊车吊起重物后违规行走中转动吊杆，致使吊车重心发生偏移，发生侧翻，造成吊杆第二节弯曲变形，构成安全生产一般事故。
哈局对两起事故合并处理，决定自2012年9月19日至2013年3月19日不允许中铁二十三局和我公司在哈局管内投标。
3、遂渝二线：2012年“2012年8月17日，遂渝线石子山站发生K424次客车擦碰防护网隔离门，构成铁路交通一般C13类事故，公司被成都局停止管内投标六个月。
以上几起安全事故，发生在当前铁路建设步伐放缓、新开建设项目急剧减少、公司生存与发展面临重大考验的紧要关头，相隔时间之短、停标时间之长、影响范围之广，均为前所未有，给公司市场开拓和项目承揽工作造成极大干扰和影响。
为此，经11月21日公司安委会研究，根据公司工程安全质量事故责任追究办法（暂行），现将处理决定通报如下。
1、对大庆西站监理部总监王文辉、遂渝二线监理部总监魏志强、哈西客站监理部总监倪政权全公司通报批评，责令写出深刻检查，书面报人力资源部备案，由公司主管领导分别进行诫勉谈话。
同时，按照公司职工经济奖励和处罚办法（暂行）予以相应经济处罚。
2、各责任项目监理部分别提报对事故相关责任人的处理意见，报公司审核批准后执行。
公司要求，各项目监理部要将本通知传达到全体员工，深刻理解“安全是饭碗工程”的内涵，汲取事故教训，加强现场安全监理工作，认真梳理项目安全风险点，制定并采取有力控制措施，确保项目安全形势的稳定。
国务院安全生产委员会办公室关于近期三起典型事故有关情况的通报
国务院安全生产委员会办公室关于近期三起典型事故有关情况的通报文章属性•【制定机关】国务院安全生产委员会•【公布日期】2022.03.04•【文号】安委办函〔2022〕14号•【施行日期】2022.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】劳动安全保护正文国务院安委会办公室关于近期三起典型事故有关情况的通报安委办函〔2022〕14号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：北京冬奥会期间，钢铁、电力等行业企业接连发生多起生产安全事故，引起社会高度关注。
2月6日，马鞍山钢铁股份有限公司（以下简称“马钢”）炼铁总厂球团带式焙烧机脱硫脱硝系统一灰斗因脱硫灰料位过高、重量过重，导致灰斗内部横拉杆断开，灰斗底部突然开裂，脱硫灰大量涌出，造成4人死亡，1人重伤，1人轻伤。
2月15日，上海外高桥发电有限责任公司（以下简称“外高桥电厂”）一锅炉布袋除尘器钢结构支撑件因老化、强度降低，支撑件连接部位断裂，发生坍塌，造成6人死亡。
2月18日，广东省惠东县华业铸造厂（以下简称“华业铸造厂”）一电弧炉在炉内留存钢水的情况下更换侧壁氧枪，先将未通冷却水的氧枪插入炉内，再接冷却水软管，导致氧枪因高温且长时间失去冷却水保护而焊缝开裂，在通入冷却水后，大量冷却水进入钢水中发生爆炸，造成3人死亡，2人重伤，13人轻伤，且该事故存在瞒报行为。
经初步调查，以上3起事故均为责任事故，暴露了以下突出问题：一是追求高效率丧失安全底线。
华业铸造厂擅自改变电弧炉原有工艺设计，在出厂时只有一个炉门氧枪的基础上，私自增设了两个侧壁氧枪，以增加供氧强度，缩短炼钢时间，提高冶炼效率。
而增设的氧枪未配备联锁、报警装置，靠人工观察氧枪是否漏水，大大增加了安全风险，为事故发生埋下隐患，完全丧失了安全底线，这是典型的为了发展以牺牲安全为代价、逾越红线的行为。
二是野蛮作业带来高风险。
1021燃气事故调查报告
1021燃气事故调查报告2021年10月21日，沈阳市和平区太原南街222号盛王二牛烧烤店，发生管道燃气泄漏爆炸事故，造成5人死亡、3人重伤、49人轻伤，直接经济损失约4425万元。
事故发生后，省委书记张国清，省委副书记、代省长李乐成第一时间作出批示，并赶赴现场指导应急救援处置。
时任省委常委、省政府常务副省长陈向群，时任省委常委、市委书记张雷和市长王新伟亲临现场指导救援工作，并就做好伤员救治、查明事故原因、严肃追究责任等工作提出明确要求。
应急管理部、住房和城乡建设部领导高度重视，分别派出工作组赴沈阳指导事故调查和应急处置工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故应急条例》等法律法规规定，市政府成立由市委常委、副市长高伟任组长，市应急管理局、市城乡建设局、市公安局、市消防救援支队、市总工会、和平区人民政府等单位有关人员为成员的事故调查组,聘请燃气、爆炸、火灾、刑侦、建筑、特种设备等专家和北京理工大学、沈阳市特种设备检测研究院等科研技术机构，邀请大连市有关部门、沈阳市纪委监委和市检察院派员参加事故调查工作。
10月24日，辽宁省安全生产委员会对该起较大事故调查处理工作挂牌督办。
事故调查组坚决贯彻落实应急管理部、住房和城乡建设部和省委省政府、市委市政府领导同志的指示批示精神，坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过"的原则，通过现场勘验、物证鉴定、检测检验、实地走访、查阅资料、调查询问、专家论证、公估认定等方式，查明了事故发生经过、原因、直接经济损失、人员伤亡情况以及属地政府、有关行业管理部门和单位存在的问题，评估了事故应急救援情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关单位和责任人员处理建议以及事故防范整改措施。
经调查认定，沈阳市和平区太原南街222号“10.21"较大管道燃气泄漏爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。
一、有关单位基本情况（一）大连建工机电安装工程有限公司（以下简称大连建工公司）2003年5月19日成立，法定代表人李某，注册资本伍仟万元整，企业类型有限责任公司（混合性经济体，国有股20%、自然股80%），住所大连市中山区友好街13号。
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关于沈阳工程技术处“10.22”重伤责任事故的通报
各单位：
2009年10月22日上午11点10分左右，沈阳工程技术处辽河油田广源集团有限公司发生一起起重伤害事故，造成一人重伤。
现将事故情况通报如下：
一、事故经过
10月22日上午，沈阳工程技术处辽河油田广源集团有限公司机电公司车间副主任何伟杰带领安装班起重工曹元生及安装工4人乘坐本单位工具车（车型：小解放，车号：辽A-W8391，司机：王和莲），使用30吨吊车（车号：辽A-W1539，司机：周福建）到沈阳采油厂采油作业一区井场进行吊装施工作业。
施工完成后，途径采油作业一区安23-29井，发现该井抽油机基础水泥已凝固（该井因基础不平于10月20日由上述人员将抽油机吊下），因距下班时间还早，临时安排该井抽油机（机型为前置14型）复位安装工作。
进入井场后，司机王和莲驾驶小解放工具车直接停到抽油机北侧右前方，车头朝东，抽油机为东西摆放，驴头朝西，吊车停至抽油机基础南侧，车头朝西，随即现场负责人何伟杰组织吊装作业。
11点10分左右，抽油机第一次复位不到位，再次扶正，当抽油机落至距抽油机基础面约0.3米时，吊车靠近抽油机基础一侧的一只千斤腿所垫枕木由于井场土质较软、受力不均突然碎裂，吊车倾斜，被吊抽油机随之侧翻，抽油机三角架将停在抽油机右前方的工具车驾驶室压塌，导致车内驾驶室座位上的驾驶员王和莲脾破裂、脊柱第九节错位。
二、事故原因分析
（一）直接原因
1．由于井场土质松软，吊车右后千斤腿所垫枕木受力不均，突然碎裂，吊车倾斜，被吊抽油机侧翻，将违章擅自进入作业危险区域的工具车驾驶室压塌。
（二）间接原因
1．现场生产组织不力
何伟杰作为现场施工组织者，未认真履行安全职责，未对施工中存在的风险及防护措施进行技术交底，对施工人员的防护措施未给予确认，对现场吊装施工人员的违章行为未及时制止，违章指挥。
2．施工单位风险管理缺位
基层单位安全教育培训缺位，起重工曹元生、吊车司机周福建风险管理意识差，作业前未对施工作业环境中土质松软可能造成的吊车倾斜及受力索具附近停留车辆进行吊装作业的风险进行充分识别，未制定有效防护措施。
三、事故责任认定
经辽河油田公司事故调查组认定，该起事故是由于吊装施工作业安全管理不规范，现场组织不力，吊装过程中违章指挥、违章操作而导致的起重伤害责任事故。
（一）辽河油田广源集团有限公司机电公司车间副主任何伟杰未严格执行公司相关规定，在危害识别不清，安全教育不落实，且车辆进入作业危险区未制止的情况下违章指挥，对事故发生负主要责任。
（二）起重工曹元生、吊车司机周福建作业前对地面基础、作业环境风险辨识不全，在起重机械吊臂下和受力索具附近有停留车辆且车内有人的情况下，违章指挥、违章操作，对事故发生负次要责任。
（三）工具车司机王和莲现场危害识别不清，安全防范意识淡薄，擅自将车驶入作业危险区域，且未撤离危险作业区域，对事故发生负一定的责任。
四、事故教训及措施
（一）此起事故的发生，适值油田公司上下认真贯彻落实集团公司安全环保会议精神之际，反映出沈阳工程技术处落实集团公司及油田公司安全环保工作要求不力，管理不严，有章不循，重效益轻安全。
沈阳工程技术处要从思想上、制度上、管理上、措施上查找问题，按照“四不放过”原则，从严事故管理，对事故有关责任者提出处理意见、制定切实有效的防范措施，并于11月15日前报油田公司HSE委员会办公室。
（二）各单位要全面把握运用科学发展观统领安全环保工作，狠抓安全环保职责履行，落实有感领导；狠抓属地管理，落实直线责任；加强HSE体系管理，规范过程控制；加强安全教育培训，提高责任意识；加强冬季安全管理，落实防范措施；加强隐患治理，落实资金保障；加强事故管理，吸取经验教训；加强安全干部自身建设，提高队伍整体素
质。
（三）各单位要全面开展一次安全大检查，重点突出对联合站、轻烃、炼化装置、钻修井作业、重点工程建设、液化气充装（储存）站及大型吊装、工业动火、用电、动土、高空、进入受限空间等动态施工的安全检查，要严格执行HSE检查标准，认真落实“谁检查、谁负责”的责任追究机制，对查出的隐患和问题要限期、定人进行整改，暂时整改不了的，必须制定防范措施。
（四）各单位要加强全员安全教育培训，重点突出“三个方面学习”，即法律法规学习、规章制度学习、标准业务流程学习，做到入脑入心，熟练掌握，严格执行《集团公司反违章禁令》，提高全员安全生产责任意识、风险识别与自我防范能力。
（五）大型吊装作业要严格执行《起重作业十不吊》及《移动式起重机吊装作业安全管理规范》。
施工前必须办理吊装作业许可证，现场负责人要严格履行安全职责，做到危害识别全面，消减措施有力，监督检查到位。
严格执行安全交底制度，明确安全作业区域并设置明显标志。
在起重作业时，任何人员、无关车辆不得进入作业危险区域。
现场作业人员必须戴好安全帽，高空作业必须系好安全带等安全防护用品、用具。
（六）加强特种设备监督检查及维护保养工作，特别要做好安全附件、安全保护装置的日常检查，确保正常有效，并做好记录。
为认真吸取教训，举一反三，杜绝类似事故发生，各单位要迅速将事故传达到基层，做到传达到位、思想到位、措施到位、落实到位，
使“安全第一、预防为主、综合治理”方针真正落到实处，确保安全生产，并于11月15日前将吸取教训情况以书面形式报油田公司HSE委员会办公室。
辽河油田公司HSE委员会办公室
二〇〇九年十一月二日。