鱼骨图基础护理不到位第四季度PPT课件
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鱼骨图(护理) ppt课件
缺 乏 交 流 馈
培训力度不够
方法 管理者
培训力度不 够 意识不够源自要 因 分 析（因果图）环境
无专用化疗药 配置室
人员走动多
人
对防护意识 工作忙 重视不够
自我防护意识差
嘈杂 嘈杂
传呼铃吵 玻璃瓶装药有压力 宣教重视不够 玻璃安瓿瓶颈的 药液未弹下
高年资护士学历层次低
专业知识不足
新护士多
满 影 意响 因护 素士 不
包装数 量不够 醒目或 缺少标 示 表示要因
设备
五、原因型要因图
人
未做到百分 百消毒隔离 规 范 操 熟练度参 作 差不齐
动态 窗口 表情不热情
跳号
仪器
语音提 示器预 置语言 少 HIS、LIS 反应慢
声音 小
显示屏 反应慢 电子 叫号 系统 为 什 么 门 诊 窗 口 满 意 度 不 高 ？
形 体
物
病理标 签使用 不规范 病理送检 登记本不 规范
没有系统培训
拆包装未清点数量 流程不完善 环境吵杂 易碎药品未统计 每日拆药量差异大 加药方法 剥药方式不恰当 剥药方式 空间布局不合理 无单独剥药台
手工 剥药 损耗 原因
方法
环境
要因分析
病人自调滴速
护士
输液速度与记录不相符 法律意识淡薄 缺乏人性化 服务意识 不认真核对
病人
知识缺乏
护士未用表调节
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
物 品 柜 杂 乱
方法 管理者
培训力度不 够 管理不到位 培训力度不够
其它
包装过硬 药品原因 药品易破碎 劳动强度大 病区不断增加 拆药量大 个人状态 未提供大包装
护理不良事件鱼骨图ppt模板
目 录 的泪珠冲破了眼睛的禁锢顺着脸庞滴落下来，我赶紧擦
干了眼泪，调整了状态，走进了寝室装成一副什么都不
知道的样子，可是天知道现在在她们面前笑得那么没心
没肺的人，心里到底C有O多N难T过E ，N 这T 种S 状态一直持续到了
高一的同学到来，因为其中有一个是因病而留级的女生，
01 她破和 了我，同和寝我室关。系可稍是好这的种那友个好女的生氛也围转又校没了多，久她就又护又来被到理打我不良事件及安全隐患概述
护理不良事件鱼骨图ppt模 板
YOU LOGO HERE
后来闯入她们世界的人。因为我自私，我不愿意把我喜 欢的东西分享给其他人，包括她。那既然我的不到她的 话，我还不如成就别人。于是，我越来越避讳她们，终 于有一天，她们放弃了等我，我很低落，当时没有任何
护 理 不 良 一个人在等我，但是这毕竟是我一手造就的，我只能隐
的身边，又企图进入我的世界，只不过她这次退出了。
她成功的抢走了
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 我的好朋友，本使我已经对她没有好印象了。我开始避
讳她，疏远她，她发现我的意图，主动退出，那一刻，
01 我才感受到之前的孤独﹗万事万物，我们终归会一个人，
但是，在黑暗的时候，孤独却是不一样的感悟。孤独是 黑暗中的无助，那一次，我读懂了孤独以及你﹗高一状 物作文：落叶情丝750字当萧瑟的西风将天空洗涤得愈
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
为什么基础护理合格率低原因解析鱼骨图
为什么基础护理合格率低原因解析鱼骨图
膀胱冲管方法不正确为什么基础护理合格率低
人员因素
管理缺乏宣教资料排班不合理
人力资源配置不合理
培训不够
新护士多监管力度不够
未落实奖惩制度
其他因素
交接班不严谨
无家属陪同
基础护理服务物品不全
基础设施差
为圈员圈选要因
护士
技术欠缺
流程不熟悉主动服务意识差
责任心不强不及时查对医嘱
健康宣教不到位
知识缺乏
不宣教护理不到位
气囊生理盐水不够观察不到位
翻身拍背不及时
患者
尿道口松弛
不配合
护士调动频繁
检查不到位
物品放置不规范
未加强培训口头宣教为主
查对不严密
意识不清
躁动
宣教形式单一
培训缺乏系统性
家属
照顾不到位不配合
沟通障碍
沟通欠缺
知识缺乏
不认真陪护更换多人员不足
巡视不到位
工作量大人员不足
不及时更换尿管看服不到口督导不到位
放置时间过长
使用刺激性液体。
护理文书鱼骨图分析法.ppt
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。
2．特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和 航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3．影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式， 一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的 联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理 院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下
杂物较多
告知洗手 重要性， 相互提醒
输液时 两病人 之间有 时遗忘 使用 洗手液
治疗 班定 时进 行清洁
因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。
2．特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和 航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3．影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式， 一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的 联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理 院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下
杂物较多
告知洗手 重要性， 相互提醒
输液时 两病人 之间有 时遗忘 使用 洗手液
治疗 班定 时进 行清洁
因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
护理文书鱼骨图分析法.ppt
二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影 响
(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交 流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快 生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。
(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得 快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社 会生活。
是问题的症状； 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； 分析导致问题的各原因之间相互的关系； 采取补救措施，正确行动。
第二部分：类型、结构
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽
护理文书鱼骨图分析法.ppt
护理鱼骨头分析法
xx医院 2016 年 6 月 12 日
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
第一部分：定义、用法
鱼骨图分析方法定义
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 目标集中，追求设想数量，越多越好。 主张独立思考，各抒己见。 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
为什么在那地方做？在何处做才是效 率最高？
为何在那时做？是否在别的时间做更 有利？
为何要这个人做？是否有可以做的更 好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展； 政府及各阶层人士的提倡与推动。
xx医院 2016 年 6 月 12 日
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
第一部分：定义、用法
鱼骨图分析方法定义
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 目标集中，追求设想数量，越多越好。 主张独立思考，各抒己见。 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
为什么在那地方做？在何处做才是效 率最高？
为何在那时做？是否在别的时间做更 有利？
为何要这个人做？是否有可以做的更 好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展； 政府及各阶层人士的提倡与推动。
鱼骨图(护理)
管
药
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
工作量 请假，休息
关
做检查
对健康教育认识
低 健 不足生活习惯差异
大没时 ，调班 间 护士年资高低参
人力资源
外出
差不齐
的 康 依从性 原 宣教 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
因 无规范手术须知 知 价格
晓率 电子 方面
版不 方便
材料 事 操作
新住 宣教时间
易损 时院 坏 纸 间身体
质 不适
打印不 及时
病人作
它用
不适宜
治 医嘱病
疗重
未 结 束
宣教 方式 不连
缺乏交 指导少 流反馈 灌输多
方式方法
与使 病用 人专
贯
沟
通业
粗心漏打印
发错科室
打印不够清晰
写错名字
为何 补化
验单
没有标本
次数 多
送错科室
丢单后补单
方法
人员
超负荷工
工作 实习
易损 时院 坏 纸 间身体
质 不适
打印不 及时
病人作
它用
不适宜
治 医嘱病
疗重
未 结 束
宣教 方式 不连
缺乏交 指导少 流反馈 灌输多
方式方法
与使 病用 人专
贯
沟
通业
宣教场所不确定
环境
环境嘈杂
缺乏连续性 专业术语病 人不理解
方法
培训力度不够
护士
缺乏自觉性 倒班，时 间不确定
沟通能力有限
意识不够 培训不到位
护理文书鱼骨图分析法ppt课件
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是否无其他可做？应该做些什么？
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
护士认知
责任心欠佳 对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人ห้องสมุดไป่ตู้字
年龄漏岁 体温单漏页码 转入病人漏血压、体重 体温、脉搏未连接
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病人
告知患者不适 时及时告知
人（主观） 2
原因分析
事（系统）
现场管理 缺陷
未时考核
电脑不够 工作量太大 培训不到位
护理组长检查不到位
带教时间不足
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
对病人 评估不全
对病人观察不够
关爱病人的 意识不强
学习自觉性不够
责任心不强
人（主观）
病人对耐受 性比较强
病人或家属误导
病人
病情变化突然 遵医行为差 不配合治疗
危 重 患 者 基 础 护 理 不 到 位
-
1
危
重
患
者
基
础
护 理 不 到
学会如何评估 病人
加强综合 能力培训
护士
位
加强素质培养 强化关爱意识
整改意见
事（系统）
合理排班
控制加床、迁床
增加带教时间
定期培训 与考核
加强系统化带教
随时抽查 绩效挂钩
加强责任心 提高自律性 能及时发现 病情变化
培养学习 的自觉性 加强对掌握病情 重要性的认识
-
提高配合度 有效沟通