医院等级评审目标责任书(二级甲等)
2023年二级甲等综合医院评审标准任务明细
二级甲等综合医院评审原则任务明细第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划定位和规定（一）医院功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾防止、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊断服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊断科目设臵、人员梯队（医务科）与诊断技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（各临床科室负责记录项目完毕状况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定二级医院原则（医务科，各医技科室负责记录所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量持续改善重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构工作，纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、汇报、防止等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准
没有引进临床类本科生人才，扣5分；没有按照要求提取人才培养基金，低0.5个百分点，扣5分，扣完为止。未参加缺1人扣1分，未建档扣1分，合格率低于50%扣1分，未建诚信档案扣3分，建档人数不够、记录不及时分别扣1分，培训进修少一人扣2分。
十二
认真执行医改政策，立足体制、机制和制度创新。建立产权明晰、责任明确、政事分开、科学管理的现代医院制度。
50
无质控组织扣5分，未上墙扣1分，未定期检查扣10分（查记录），领导班子不健全扣5分，分工未上墙扣5分；病历未归档扣10分，缺1份扣5分，门诊病历不书写发现1人扣1.5分，住院病历书写不及时1人扣2分、不规范的1人扣1分，使用一张纸病历扣2分，发现一份丙级病历扣5分；未使用新处方扣2分，处方书写不规范有1张扣0.5分（抽100张处方）；超范围手术（查手术登记）一例扣2分；随机抽考2名医师，每人抽考1项常规操作，有1项操作不合格扣1分；抢救室无制度扣1分，设备不配套扣1分，设备有故障扣1分，无抢救药品扣10分，抢救药品或消毒过期每种扣5分；实习、见习人员没有持证上岗，发现一人扣5分，单独值班扣20分。
八
鼓励医院升挡晋级，推行院务公开。积极开展突发公共卫生事件的应急演练，在发生重大灾害、事故等突发事件时，服从卫生行政主管部门调遣。
12
医院等级评审为一级甲等医院的加10分，丙级医院晋升为一级乙等医院的，加3分。没有开展院务公开工作的扣5分，没有开展突发公共卫生事件应急演练的，扣5分；出现突发公共卫生事件不服从卫生行政主管部门调遣的扣12分。
二
基本设备：配有心电图机、移动紫外线灯、心电监护仪、电动洗胃机、电动吸引器、呼吸球囊、彩超、吸氧设施两套、气管插管、麻醉机、无影灯、半自动生化分析仪、X光机、高压灭菌设备、多普勒胎儿诊断仪等1台（套）以上。
医院目标管理责任书,医院各科室管理
为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，完成二级医院评审目标，努力实现我院社会效益和经济效益再上新台阶。
经院务会研究决定，根据我院实际情况及各科室特点，特制定 2022 年年度工作目标。
为了体现目标管理的责任性和严肃性，本责任书一式二份，一份由科室保存，一份由医院存档。
院长：科主任：二○二零年一月十五日1、严格按照医院监管工作的具体要求，规范医疗工作行为，院长与职能部门、各科室主任签定的目标管理责任书，科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。
2.科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。
3.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、医保、新农合等方面的监督和管理。
4.医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。
科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。
一经发现有私自收费者，医院将对科室处以十倍以上罚款；情节严重者，当事人予以解聘；触犯法律者，医院将移交司法机关处理。
5.科室应积极参预医院的大查房和义务会诊，随时参加危（wei）险病人的抢救等。
同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。
6.政治、业务学习每月至少 1 次，要有 80%以上人数参加。
7.加强医院安全建设，确保医疗安全。
8.无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。
9.开展优质服务，构建和谐的医患关系，切实搞好新农合工作。
10.加强社会综合管理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。
11.科室保持整洁、无垃圾、污物、室内干净整齐、无因卫生被通报现象(以每月综合检查评比记录为准)。
12.认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。
二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准
建立医疗废弃物处理台账，必须有污水处理系统和设备，处理方式可选用格柵过滤、沉淀、生化处理、消毒处理、二氧化氯处理等。
3
无台账扣3分，无污水处理系统扣2分，无污水处理设备扣3分，未经消毒处理直接外排扣3分。
五、基妇科-妇幼保健（100分）
一
成立基本（重大）公共卫生领导小组和技术指导组，并要有专人负责。
二
制定各项规章制度、技术操作规范和人员工作职责，并在科室醒目处上墙。有病历书写制度、首诊负责制、疑难危重病历讨论制、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、交接班制度、三查七对制度、临床用血制度等核心制度。
5
核心制度和应有人员职责缺1项分别扣1分；制度、职责未上墙少1项分别扣0.5分，扣完为止。
四、医院环境（30分）
7
制度、帐册、资料不全扣1分，无公示栏扣2分，提供虚假资料、票据不得分。
七
杜绝使用假《出生医学证明》及提供其他假出生信息证明。
5
发现一例不得分。
八
做好叶酸发放工作，出入库有登记，处方规范，资料完整。
10
完成率下降10%扣1分，项目、资料不全扣1分，扣完为止。
九
成立预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作领导小组，专人负责，建立建全制度、规范开展工作，阳性病例出报告时间不超过24小时，并按要求做好帐册登记、信息上报、阳性病人随访工作。
10
卫技人员少1人扣2分，未注册1人扣1分，无全科医师、中级职称医师扣2分，扣完为止。使用非卫技人员从事临床工作，1人扣5分。
七
积极参加创建省中医药工作先进县（区）活动,医院的中医科、中药房达标。提供中医药适宜技术不少于6项。
15
有创建计划、有工作目标、有落实措施。有一项未达到要求扣5分。中医科和中药房建设，一项不达标，扣5分。少提供一项技术扣3分，扣完为止。
各科室目标责任书（2篇）
各科室目标责任书____医院“二甲医院复评工作”目标责任书各科室：为推动全院二甲复评工作顺利开展，依据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则(____年版)》、《关于做好等级医院评审有关工作的通知》(兵卫医发…____‟___号)、《兵团二、三级医院评审专家现场评审工作手册》和兵团卫生局有关医院复评工作其他要求，结合我院实际，制定本目标责任书。
一、目标任务____年___月份通过兵团卫生局二级医院复评工作。
二、工作要求1、科室成立复评工作小组，科主任和护士长分别是涉及本科室医疗和护理的条款的第一责任人，是科室医疗和护理工作执行情况的监督检查责任人。
2、参照等级评审办公室《任务分解表》中的责任分工，组织全科人员认真学习《二级综合医院评审标准实施细则(____年版)》，逐条对照，吃透评审细则，明确自身职责，确保高质量完成各项任务。
3、及时组织科室人员开展工作，不等不靠。
对规章制度，“应知应会”内容尽快展开培训、考核、分析、总结。
4、确保在日常工作中及复评期间，核心条款不会因科室原因发生一票否决及其他影响医院复评的事件。
5、凡涉及本科室的条款，应按细则相应级别要求做好自查整改及资料的收集，尽可能不丢分。
6、确属科室无法完成的条款，应以书面形式报送等级评审办公室。
7、服从等级评审办公室工作安排，及时如期，保质保量完成等级办安排的各项工作任务并准确、客观、规范的报送相关材料和任务推进情况，对遇到的困难及时总结上报等级办，并提出解决思路。
8、认真处理等级办布置的其他任务。
三、问责1、每次督查出来的问题要限期整改，对屡次出现同类问题没有整改到位三次以上者要对责任人进行诫勉谈话。
2、对督查组指出的问题医院已明令整改而科室拒不整改者，免去科室负责人行政职务。
3、对督察组指出的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改，时间观念不强，造成影响全院此项工作进度及严重后果者，给予全院通报批评，科主任，护士长实行一票否决并追究责任。
最新二级甲等医院评审标准与评价细则资料
款
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
检查结果
有□ 无□
有□ 无□ 有□ 无□
有□ 无□ 达到□ 未达到□
有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于
2 家；
精品文档
二级甲等医院等级评审一票否决条款
内容
1 、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》 开展合作项目； 2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；
，外包、出租科室，违规
否
3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；
决
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；
条 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标
4. 一级科室和重点专科学科带头人、科主 任必须是副主任医师或以上医师担任；二 级科室主任应是主治以上医师担任。加强 重点学科建设和人才培养，有学科带头人 选拔与激励机制。
5. 卫技人员的梯队建设结构合理。
6. 建立医师定期考核制度并落实。
听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学 4 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、
①无相应的制度、 规范等文件扣 1 分。
管理条例》 、《医疗事故处理条例》 、
②培训率低于 80%扣 1 分。③无督促
《执业医师法》、《护士条例》、
5
检查执行记录扣 1 分。④考试考核有
《母婴保护法》、《侵权责任法》
1 人不合格扣 1 分。⑤有较严重违法
2 同上。 0.5 同上。
每缺一科扣 0.2 分。 每缺一室扣 0.5
医院科室目标责任书
医院科室目标责任书一、目标本科室的目标是为患者提供高质量的医疗服务，确保他们得到及时、有效的治疗和护理。
我们的目标是在医疗领域取得卓越的成绩，成为患者信赖的首选医疗机构。
二、责任1. 临床责任作为医院科室的一部分，我们有责任确保患者在我们的治疗下得到最佳的医疗结果。
我们将不遗余力地提供最先进的治疗方法和护理技术，确保患者得到全面的医疗服务。
2. 教育责任作为医疗机构的一部分，我们有责任培养和培训新一代医疗专业人员。
我们将致力于提供高质量的教育和培训，确保新一代医生和护士具备良好的专业素养和临床技能。
3. 科研责任作为医疗机构的一部分，我们有责任开展医学科研工作，推动医学科技的进步。
我们将积极参与临床试验和科研项目，为患者提供最新的治疗方案和药物。
4. 管理责任作为医院科室的一部分，我们有责任确保科室的高效运作。
我们将严格执行医院的管理规定，确保医疗资源的合理分配和利用，提高工作效率。
三、具体措施1. 提高医疗质量我们将不断提高医疗服务的质量，加强医疗安全管理，确保患者的安全和健康。
2. 加强医疗团队建设我们将加强医疗团队的建设，提高医护人员的专业水平和团队协作能力。
3. 推动科研工作我们将积极参与科研项目，推动医学科技的进步，为患者提供更好的治疗方案。
4. 加强管理我们将加强科室的管理工作，规范医疗流程，提高工作效率。
四、绩效考核我们将根据医疗服务质量、医疗安全、科研成果和管理效率等方面对科室进行绩效考核，确保科室的工作达到预期目标。
五、责任追究对于工作不力或违反医疗规定的个人，将进行相应的责任追究，确保医疗工作的严肃性和规范性。
六、总结医院科室目标责任书是科室工作的指导性文件，是科室全体医护人员共同遵守的规范。
我们将严格执行目标责任书的要求，努力提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
二级甲等医院评审标准与评价细则
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（六）信息管理(20)
1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
2
①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣
分
得
分
扣分
原因
（三）依法执业(20分)
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
3
查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。
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二级甲等医院迎评责任书
为推动迎接二级甲等医院评审（以下简称“二甲迎评”）工作顺利开展，依据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和有关二甲迎评工作要求，结合我院实际，制定本责任书。
各责任人职责如下：
1.责任人应高度重视迎评工作，将其作为当前工作的头等大事来抓。
2.组织全科力量认真学习相关材料，吃透评审细则，明确自身任务。
3.确保完成评审细则中涉及本科室的相关责任任务及条款。
4.立即组织科室力量开展工作，不等不靠。
对“应知应会”内容尽快展开培训、考核、记录、总结。
5.按照医院迎评领导小组要求，及时、准确、客观、规范的保送相关材料和任务推进情况，对遇到的困难及时总结上报医院，并提出解决思路。
6.认真办理医院迎评领导小组交办的其他任务。
医院迎评领导小组科室
组长：责任人：
201
2年___月___日 2012年___月___日。