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肛裂(肛门后侧括约肌切开术)临床路径【2020版】

肛裂（肛门后侧括约肌切开术）临床路径一、肛裂（肛门后侧括约肌切开术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.200）行肛门后侧括约肌切开术（ICD-9-CM-3：49.5200x002）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：便后肛门疼痛、出血，肥大肛乳头脱出、前哨痔等。

2.查体示：直肠指诊肛管疼痛明显，可触及肥大的肛乳头，偶有鲜红色血液流出。

3.肛门镜提示肛管裂隙溃疡，肛乳头肥大，前哨痔。

4.根据上述检查结果进行临床分类。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.肛管后侧括约肌切开术。

（四）标准住院日为5-6天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合肛裂（疾病编码K60.200）2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-2天。

1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部正位片、常规心电图。

2.根据患者病情选择：（1）肛门镜检查；（2）超声心动图、肺功能检查等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日为入院第3天。

1.麻醉方式：局麻、全麻或联合腰麻。

2.手术耗材：无。

3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。

（九）术后住院恢复4-6天。

术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（十）出院标准。

1.肛周创面愈合良好，肉芽新鲜，周围皮肤无红肿、流脓。

手术讲解模板：用手法行前切除术

手术资料：用手法行前切除术
术前准备：
5.麻醉后在严格无菌技术下安置导尿管，最好用Foley气囊导尿管，然后将阴囊和阴茎（连同导尿管）以橡皮膏固定于右大腿内侧，导尿管连接至手术台下瓶中。
手术资料：用手法行前切除术
术前准备：
6.术前所有的病人都应估量一下仰卧、坐位、站立时结肠造口的位置，并做一记号，最好注射少许消毒墨汁，以免术中定位不当。
手术资料：用手法行前切除术
注意事项： 7.手术完毕后，一定要用手指扩肛至4指，减低吻合口处张力，防止吻合口裂开。
手术资料：用手法行前切除术
术后处理：
手法前切除术术后做如下处理： 1.腹腔引流于手术后4～5d开始逐渐
拔除。 2.继续使用抗生素。 3.术后第5天起，每晚口服液体石腊
30ml，共3～4次。
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手术步骤：
出。然后用1号铬制肠线缝合修补盆腔底部腹膜，重建盆底，使吻合口置于腹膜腔外。最后逐层缝合腹壁切口。手术完毕，应用手指扩张肛门至4 指（图1.8.6.2.1-9）。
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注意事项：
1.经腹腔直肠切除吻合需游离降结肠及结肠脾曲，以减少吻合口处的张力。因此手术切口多采用较长的左旁正中切口，从耻骨上延伸至脐上4～5cm。游离结肠时应尽量注意减少对肿瘤的翻动与挤压。
手术资料：用手法行前切除术
手术步骤：
断乙状结肠。取出切除的肠曲和病变组织（图1.8.6.2.1-4）。 4.将近段结肠往下送入盆腔，与直肠接近，准备做端对端吻合术。先在直肠断端和结肠断端两侧用两针细不吸收线缝合固定，并做牵引。然后用细不吸收线间断褥式缝合吻合口后壁浆肌层。在乙状结肠近端
手术资料：用手法行前切除术

肛裂的概述ppt课件

根据病程不同，肛裂分为两大类，即新鲜肛裂（早期肛裂）和陈旧性肛裂。
新鲜肛裂：病程较短（约3月以内），疼痛轻微，疼痛时间较短，肛裂创面颜色鲜红，边缘整齐。
陈旧性肛裂：病程较长（约3—5个月以上），反复发作，疼痛剧烈，肛裂创面色灰白，创缘呈缸口样增厚，底部形成平整而硬的灰白组织（栉膜带）。由于裂口周围慢性炎症，常可伴发结缔组织外痔，单口内瘘、肛乳头肥大、肛窦炎、肛乳头炎等。因此改变，为陈旧性肛裂的病理特征。
四、中医辨证论治
1、热结肠燥大便于结，数日一行，便时有肛门疼痛，便时滴鲜血或大便表面带血或便纸染血；舌偏红，脉弦数。
辨证分析：热结肠道，耗伤津液，大肠失于濡润，以致大便秘结；便时努挣擦破肛门，则大便带血，肛门疼痛；舌红、脉弦数为内有实热之象。
治法：清热润肠通便。
方药；凉血地黄汤合麻仁丸加减。
（3）术后处理进流质饮食3—5天，控制大便1—2天。大便后用1／ 5000高锰酸钾溶液坐浴再涂黄连素软膏。
五、预防
1、养成良好的排便习惯，及时治疗便秘，排便时不要用力过猛。
2、多吃水果蔬菜，防止大便干燥，避免大便粗硬，擦破肛门。
3、注意肛门清洁，预防肛门感染。若患肛裂宜尽早治疗，防止出现其他病症。
肛裂的概述
一、概述
肛裂是指肛管皮肤全层裂开，并形成慢性溃疡的一种疾病。本病好发于肛门前后正中，男性多见于后正中，女性多见于前正中。临床以周期性肛门疼痛、大便带血、便秘为特点。
二、病因病机
由于过食辛辣之品，实热内生，热结肠腑；或久病体弱，阴血亏虚，津液不足，肠失濡润，粪便秘结，粪便粗硬，排便努挣，擦破肛门皮肤，复染邪毒，长久不愈，形成慢性溃疡。
（二）切除疗法
（1）适应证陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔或肛乳头肥大者。

手术讲解模板：经腹、会阴直肠肛管根治切除术

手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
膀胱陷凹（女性切至直肠子宫陷凹），并在膀胱后上方约2cm处绕过直肠前侧，切开直肠右侧缘[图2 ⑵]。提起后腹膜切口外缘，用纱布球分离后腹膜，显露左侧髂动、静脉。在左髂总动脉分叉处的前面可以找到左侧输尿管，应向上、下辨清后用纱布带拉开，注意保护，以免被误认为是血管而结扎、切断。然
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
管的部位之间的肠系膜切断，结扎血管分支，保留结肠左动脉升支和降支的各吻合弓。垫好纱布，保护腹腔不被污染后，从腹壁造瘘口插入直止血钳至腹腔，夹住乙状结肠选定切断处近端，在远端另夹一直止血钳，在钳间切断乙状结肠。用红汞液擦净肠腔后，用干纱布包扎近端，避免污染。用粗丝线扎紧远端，除去止
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
决定手术方式和切除范围。有时肿瘤周围有炎性浸润，看来似已固定，但在仔细试作分离后，即可将肿瘤切除，故不应轻易放弃手术。一旦决定切除，即可将手术台头部摇低10°～20°。将全部小肠推到上腹腔后，用大纱布垫隔离，并以大的深部拉钩向上拉开[图2 ⑴]。
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤：
13.缝合腹壁切口摇平手术台，将小肠复位，用大网膜覆盖后分层缝合腹壁切口。覆盖切口的纱布四周用胶布密封固定，并用胶皮膜隔开。
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术步骤： 14.缝合结肠造瘘口将钳夹过的肠壁切除（如提出肠管较长，可多切除一些），使在皮肤外。
经腹、会阴直肠肛管根治切除术
手术资料：经腹、会阴直肠肛管根治切除术
经腹、会阴直肠肛管根治切除术
科室：肛肠外科部位：直肠

肛门括约肌切开术

肛门括约肌切开术1. 适应症适用于短段型巨结肠或根治术后出现内括约肌痉挛症状，经扩肛治疗无效者。

2. 禁忌症适用于短段型巨结肠或根治术后出现内括约肌痉挛症状，经扩肛治疗无效者。

3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备术前要先进行肠道准备。

5. 术前注意暂无可参考资料。

6. 手术步骤1、切口：截石体位，臀部垫高。

消毒手术野后，用手指扩张肛门，以红汞消毒直肠及肛管。

为了防止结肠内容物污染术野，将用庆大霉素及甲硝唑溶液浸泡的大纱布填塞于直肠腔内。

纱布的一端缝有丝线，将其留于肛门外。

于肛周留一牵引线。

在肛门后部(截石位6点)齿状线处向肛管黏膜下注入含肾上腺素生理盐水溶液，使直肠后壁黏膜呈乳白色并与肌层分离，于肛门后壁齿状线上呈半环形切开黏膜。

2、切除内括约肌：紧靠直肠黏膜向上分离，露出肛门内括约肌，用血管钳夹持、牵引，继续向上游离至适当高度。

然后，将内括约肌及直肠肌层沿直肠壁纵行剪除一条。

一般宽1.0cm，其长度在婴儿为3~5cm，儿童为5~7cm。

3、缝合切口：最后将直肠黏膜与肛门皮肤缝合，取出直肠内的纱布，留置肛管压迫止血。

7. 并发症暂无可参考资料。

8. 后遗症暂无可参考资料。

9. 术后饮食1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

10. 术后护理1、肛管术后24~48h可拔出。

2、术后肠功能恢复良好者可进食。

11. 注意事项1、肛内注意消毒。

2、直肠内充填含抗生素的纱布防止在操作过程中肠内容流出污染术区。

3、切除内括肌及直肠肌层时长度及宽度要适当。

4、直肠黏膜游离时勿破损，防止术后大便污染致感染。

12. 手术影响暂无可参考资料。

肛裂(肛裂手术)(缺病人版)

肛裂（肛裂手术）
【入选标准】：
1、 18岁≤年龄≤50岁。

2、无其他疾病（包括心脏病、传染病、消化系统疾病等）；
3、单纯性肛裂
4、不合并其他肛门部疾病如痔疮、肛瘘和肛乳头瘤等。

5、无药物过敏史或过敏体质者。

6、服从治疗，遵守指定的本临床路径规定。

【排除标准】：
1、合并其他系统疾病且需要治疗者，不进入本临床路径。

2、不愿服从治疗，拒绝执行本规定的，将不进入本临床路径。

3、如果第二天化验检查异常，或在住院期间发生感冒、腹泻、尿潴留、心梗、胸闷、肺炎、外伤等不可预见的疾病或其他影响治疗的情况，将自动退出本路径。

【出院标准】
1、切口甲级愈合；
2、体温正常、血常规正常；
4、大便正常，排便时无便血，无肛门疼痛。

【临床路径】。

手术讲解模板：肛瘘切除术

手术资料：肛瘘切除术
适应证：配合挂线疗法治疗高位肛瘘。
手术资料：肛瘘切除术
手术禁忌：高位肛瘘不宜行切除术。
手术资料：肛瘘切除术
术前准备：
复杂性或高位肛瘘应做40%碘化油造影。方法是：先用温盐水灌肠，排净大便，坐浴1次。在肛缘及外口各放一金属标志。用造影针头（用硬膜外穿刺针或小号穿刺针去头部代之），从外口插入。先后用3% 过氧化化氢及盐水冲洗管道，增加造影成功率，然后在X线透视下加压注入造影剂，观察造影剂的走向，并做正位及侧位拍片。
手术资料：肛瘘切除术
术前准备：肛门周围皮肤剃毛。
手术资料：肛瘘切除术
术前准备：术前1d给流质。
手术资料：肛瘘切除术
术前准备：必要时术前4～6h做肥皂水灌肠。
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手术步骤：
从瘘管外口注入1%亚甲蓝或甲紫后，术者将示指插入直肠内作为引导标志，继用可弯曲的钝头探针从外口轻轻插入，经内口穿出（图1.8.2.2.3-1）。
手术资料：肛瘘切除术
概述：
①括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。②经括约肌肛瘘：可以为低位或高位肛瘘，约占2
手术资料：肛瘘切除术
手术资料：肛瘘切除术
概述：
肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，使治疗较困难，需分期手术。④括约肌外肛瘘：最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。临床上常简单地

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手术资料：肛裂切除术
手术步骤：切口由齿线至肛门口外2cm，围绕肛裂溃疡面作一棱形或扇形切口，要深达溃疡的基底层[图1 ⑵]。
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手术步骤：
切除肛裂沿切口用小血管钳夹住溃疡边缘，锐性分离至溃疡基底部，全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂 [图1 ⑶ ⑷]。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。
手术资料：肛裂切除术
概述：
急性肛裂发病时期较短，色红、底浅、裂口新鲜，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反复发作，底深不整齐，上端常有肥大乳头，下端常有前哨痔，一般称
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概述：为肛裂“三联征”。在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。
手术资料：肛裂切除术
概述：手术相关解剖见图1.8.2.3.2-1。
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术前准备：必要时肠道准备。
手术资料：肛裂切除术
术前准备：术前排净大、小便。手术资 Nhomakorabea：肛裂切除术
术前准备：必要时肛周剃毛。
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手术步骤：
探查隐窝麻醉、消毒、带手套后，用示指涂以消毒的液体石蜡或肥皂冻轻轻扩肛。用肛门镜或隐窝钩探查，如发现肛裂与隐窝相沟通或有潜行的粘膜边缘，予以切开引流[图1 ⑴]。
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术后处理：每次便后用1∶5000高锰酸钾温水坐浴，坐浴后更换敷料。
手术资料：肛裂切除术
术后处理：保持大便通畅。
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术后处理：注意观察创面愈合是否从基底部开始，如表面粘连，有形成桥状愈合趋势时，应将其分开，以免再感染，拖延愈合。
手术资料：肛裂切除术
肛裂切除术
手术资料：肛裂切除术
肛裂切除术
科室：肛肠外科部位：肛门麻醉：局部麻醉
手术资料：肛裂切除术
概述：
肛裂是齿线下肛管皮肤层小溃疡。其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1cm，呈梭形或椭圆形，常引起剧痛，愈合困难。肛裂绝大多数发生在肛管后正中线上，其次是前正中处（女性多见），侧方极少见。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应想到可能是肠道炎性疾病（如克隆病、溃疡性结肠炎及结核等）的早期表现，特别是克隆病更有此特点。
手术资料：肛裂切除术
概述：
手术资料：肛裂切除术
适应证：肛裂切除术适用于：
手术资料：肛裂切除术
适应证：慢性溃疡性肛裂，即肛裂底层和四周已有瘢痕组织形成，经长期非手术疗法无效者。
手术资料：肛裂切除术
适应证：伴有肛乳头肥大、前哨痔及肛瘘。
手术资料：肛裂切除术
手术禁忌：合并有急性感染不宜行肛裂切除术。
并发症：创口感染。
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并发症：创口畸形愈合，如锁洞样。
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并发症：创面较大，伤口愈合缓慢。
谢谢！
必须切断肛门外括约肌皮下组，以减轻术后括约肌痉挛引起的疼痛，有利于引流和创面愈合。切断括约肌的方向要与肌纤维垂直，切断后再用手指扪及索状物已消失，切口上端不要切得过深。
手术资料：肛裂切除术
注意事项：修整创缘皮肤，使创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底部生长。
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注意事项：电灼止血需仔细。
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手术步骤：
切断外括约肌皮下组由于肛裂常导致括约肌长期结果肌肉纤维化，其中肛门外括约肌皮下组首先受害，变硬而失去弹力，有碍裂口引流。在创面中部可扪及一条横行索状物，可在近齿线处将其切断[图1 ⑸]。
手术资料：肛裂切除术
手术步骤：包扎创面压迫或结扎止血后，创面敞开，覆盖凡士林纱布包扎。
手术资料：肛裂切除术
手术步骤：
⑴探查隐窝 ⑵切口 ⑶切除溃疡 ⑷显露外括约肌皮下组织 ⑸切断外括约肌皮下组织
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手术步骤：图1 肛裂切除术。
手术资料：肛裂切除术
注意事项：病变要全部切净。肛裂切口必须深达溃疡肉芽的基层，才能全部切除肛裂的溃疡。
手术资料：肛裂切除术
注意事项：