医院感染暴发及处置培训PPT课件
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《医院感染暴发》课件
1 2 3
建立完善的医院感染报告制度
明确报告流程、责任主体和报告时限，确保及时 发现、及时报告。
报告内容
包括医院感染暴发事件的基本情况、涉及科室、 患者人数、死亡人数等，以及初步调查分析结果 和已经采取的控制措施。
报告方式
采用纸质报告和电子报告相结合的方式，确保报 告的及时性和准确性。
监测与报告的意义
加强与国际上的合作与交流，引进先进的 医院感染防控理念和技术，推动全球范围 内医院感染防控工作的共同进步。
THANKS
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案例三：某医院手术室感染暴发事件
总结词
消毒不彻底
详细描述
该医院手术室在手术过程中未严格执行消毒程序，导致手术器械和手术室空气被污染，引发患者感染暴发。患者 出现了切口感染、手术部位感染等症状。
06
总结与展望
总结医院感染暴发的原因和应对措施
总结原因
医院感染暴发的原因主要包括医院内 部管理不规范、医疗操作不严格、患 者自身疾病状况以及抗生素滥用等。
04
医院感染暴发的处理措施
控制感染源
隔离患者
将感染源隔离，防止其继续传播 病毒。
严格消毒
对医院内的医疗器械、病房、卫 生间等进行彻底消毒，消除病原
体。
规范操作
医护人员要遵守无菌操作规程， 避免交叉感染。
切断传播途径
减少接触
限制患者家属探视，减少医院内人员流动。
空气净化
使用空气净化器或紫外线消毒，减少空气中的病 原体。
特征
具有地域性、时间聚集性、同源 性可疑性和危害严重性。
医院感染暴发的危害
01
02
03
医院感染暴发及控制措施ppt课件
06
案例分析与经验分享
案例一：某医院手术部位感染暴发调查与控制
感染暴发情况
调查过程
详细描述手术部位感染暴发 的规模、影响范围、感染病
原体等。
阐述医院组织的专业团队如 何开展感染源追踪、病原体 检测、环境影响评估等工作
。
控制措施
Hale Waihona Puke 效果评估介绍医院采取的有效感染控 制措施，包括改进手术操作 规范、强化医护人员培训、 加强消毒和隔离措施等。
，及时发现问题并改进。
02
制度建设
阐述医院应建立完善的感染防控 制度，明确各部门职责，形成防
控工作的合力。
04
科研支持
倡导医院加大对感染防控科研的 支持力度，不断引入新技术、新
方法，提升防控水平。
THANKS
感谢观看
抗生素滥用
不合理使用抗生素导致菌群失 调，易引发多重耐药菌感染暴
发。
医院感染暴发的传播途径
空气传播
病原体通过空气飞沫、尘埃等方式传播，如 流感病毒、结核杆菌等。
血液及体液传播
病原体通过血液、体液等途径传播，如乙肝 病毒、艾滋病病毒等。
接触传播
病原体通过接触污染物体表面或患者分泌物 传播，如肠道病毒、诺如病毒等。
应急调查和处置
初步调查
发现感染暴发事件后，应立即组织专家进行初步调查，了解感染 源、传播途径和易感人群。
采取措施
根据调查结果，采取针对性措施，如隔离病患、加强消毒、改善通 风等，阻断感染源和传播途径。
深入调查
在采取措施的同时，进行深入调查，查明感染暴发原因，为制定有 效控制措施提供依据。
信息报告和发布
医院感染的流行病学特征
感染源
医院感染暴发报告及处置管理规范课件教学课件ppt
对疫情进行实时监测 和报告，及时采取防 控措施，确保疫情得 到有效控制。
02
医院感染暴发报告及处置管理流程
报告流程图解
01
02
03
04
05
确定疑似医院 感染暴发
医院工作人员发现患者集 中出现相似症状，疑似发 生医院感染暴发。
立即报告感控 部门
发现疑似医院感染暴发后 ，相关人员应立即报告医 院感染防控部门。
03
相关制度及法规
相关制度
医院感染暴发处置管理制度
医院感染暴发监测与报告制度
医感染暴发报告制度
医院感染暴发调查与控制制度
医院感染暴发风险评估与控制制 度
相关法规
国家医院感染暴发报告及处置管理规范 传染病防治法
突发公共卫生事件应急条例 医疗机构管理条例
04
相关表格及模板
相关表格
医院感染暴发报告及处置管理 规范表格
组织专家进行 会诊
感控部门组织专家对患者 进行会诊，对感染源和传 播途径进行初步判断。
确认医院感染 暴发
根据专家会诊结果，确认 发生医院感染暴发，并制 定初步处置方案。
上报相关部门
感控部门将确认结果上报 给卫生行政部门和疾病预 防控制机构等相关部门。
处置流程图解
实施隔离措施
根据初步处置方案，对患者及相关接触者进行隔离治疗 和观察，以防止感染扩散。
加强消毒措施
对相关病区、医疗器械和患者接触的物品等进行全面消 毒处理。
流行病学调查
配合疾控部门开展流行病学调查，对患者进行详细的病 史询问和相关检测。
环境监测
定期对病区环境进行监测，了解病原体分布和消长情况 。
调整治疗方案
根据调查和监测结果，医生调整治疗方案，以科学有效 地治疗患者。
医院感染暴发及处理PPT课件
对隔离患者进行严密监测，及时发现并处理 病情变化。
消毒灭菌
医院感染暴发处理
及时采取消毒灭菌措施，有效控制医
院感染暴发的范围和程度 01
医源性感染管理
强化医院医源性感染管理制度，建立
完善消毒灭菌质量监测体系
03
传染病防控
严格执行消毒灭菌流程，有效防止感
染传播 02
医学观察
医院感染暴发处理
对感染病人进行隔离，对接触者进行医学观察，防止 疫情扩散。
流行病学调查
调查感染源、传播途径和易感人群，为防控提供科学 依据。
04
医院感染暴发的 预防措施
加强患者管理
减少医院感染
对患者进行严格管理，确保患 者住院期间的安全，减少医院 感染的发生率。
规范医疗操作
对医务人员进行培训，确保他 们掌握正确的医疗操作规程， 避免因操作不当引起的感染。
优化医院环境
发生医院感染暴发事件后，医疗 机构应当按照《医院感染管理办 法》的规定进行报告和处理，并
配合相关部门进行调查。
法律责任追究
医院感染暴发的法 律责任
医院感染暴发后，相关部门将依 法追究相关责任人的法律责任，
包括民事赔偿和刑事处罚。
调查与取证
一旦发现医院感染暴发，相关部 门将立即展开调查，并收集相关
证据，以确定责任人。
免疫力低下
患者免疫力低下，容易感染病原 体，引发医院感染暴发。
基础疾病
患者本身患有严重的基础疾病， 如糖尿病、肿瘤等，容易引发医
院感染暴发。
医院环境因素
医疗设备
医院内使用的各种医疗设备，如呼吸机、导管 等，可能成为细菌、病毒等的传播媒介。
病房环境
病房的通风、清洁程度以及消毒措施等，都会 影响医院感染暴发的风险。
消毒灭菌
医院感染暴发处理
及时采取消毒灭菌措施，有效控制医
院感染暴发的范围和程度 01
医源性感染管理
强化医院医源性感染管理制度，建立
完善消毒灭菌质量监测体系
03
传染病防控
严格执行消毒灭菌流程，有效防止感
染传播 02
医学观察
医院感染暴发处理
对感染病人进行隔离，对接触者进行医学观察，防止 疫情扩散。
流行病学调查
调查感染源、传播途径和易感人群，为防控提供科学 依据。
04
医院感染暴发的 预防措施
加强患者管理
减少医院感染
对患者进行严格管理，确保患 者住院期间的安全，减少医院 感染的发生率。
规范医疗操作
对医务人员进行培训，确保他 们掌握正确的医疗操作规程， 避免因操作不当引起的感染。
优化医院环境
发生医院感染暴发事件后，医疗 机构应当按照《医院感染管理办 法》的规定进行报告和处理，并
配合相关部门进行调查。
法律责任追究
医院感染暴发的法 律责任
医院感染暴发后，相关部门将依 法追究相关责任人的法律责任，
包括民事赔偿和刑事处罚。
调查与取证
一旦发现医院感染暴发，相关部 门将立即展开调查，并收集相关
证据，以确定责任人。
免疫力低下
患者免疫力低下，容易感染病原 体，引发医院感染暴发。
基础疾病
患者本身患有严重的基础疾病， 如糖尿病、肿瘤等，容易引发医
院感染暴发。
医院环境因素
医疗设备
医院内使用的各种医疗设备，如呼吸机、导管 等，可能成为细菌、病毒等的传播媒介。
病房环境
病房的通风、清洁程度以及消毒措施等，都会 影响医院感染暴发的风险。
医院感染暴发报告与处置 ppt课件
4. 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染. （经胎盘获得的感染不属于医院感染）
ppt课件
7
5.由于诊疗措施激活的潜在性感 染，如疱疹病毒、结核杆菌等 的感染
6. 医务人员在医院工作期间获 得的感染
ppt课件
8
医院感染发生的原因
1.交叉感染引起的医院感染 2.条件致病菌感染 3不合理使用抗生素引起感染 4.医院管理不当
19
——手术室不具备开展眼 科手术的基本条件，手术室 布局、流程、环境、设施等 均不符合开展无菌手术的基 本要求。
ppt课件
20
消毒设施没有达到国家规范要求， 所用医疗用品清洗不规范等等。
该事件性质ห้องสมุดไป่ตู้劣，后果严重，社会 影响极坏！
ppt课件
21
手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损
ppt课件
22
手术床下的地漏
医疗机构发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边调查、边控制、及 时应 对、妥善处置”的基本原则，按照分析感染源、感染途径，及时采 取有效的 措施，控制传染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，并及 时开展或协助 相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有 关标本采集、病原 学检测等工作。按照《医院感染管理办法》、《医院 感染暴发报告及处置管 理规范》要求，按时限逐级上报。报告包括初次 报告和订正报告，订正报告 应在暴发终止后一周内完成。
ppt课件
13
部分医院感染 暴发事件回放
医院感染 暴发
ppt课件
14
——1991年11月，某医院 发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌 暴发流行，55人发病，23名 死亡；
——1992年9月，某医院发 生志贺氏痢疾杆菌暴发，26 人感染，10名死亡；
ppt课件
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5.由于诊疗措施激活的潜在性感 染，如疱疹病毒、结核杆菌等 的感染
6. 医务人员在医院工作期间获 得的感染
ppt课件
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医院感染发生的原因
1.交叉感染引起的医院感染 2.条件致病菌感染 3不合理使用抗生素引起感染 4.医院管理不当
19
——手术室不具备开展眼 科手术的基本条件，手术室 布局、流程、环境、设施等 均不符合开展无菌手术的基 本要求。
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消毒设施没有达到国家规范要求， 所用医疗用品清洗不规范等等。
该事件性质ห้องสมุดไป่ตู้劣，后果严重，社会 影响极坏！
ppt课件
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手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损
ppt课件
22
手术床下的地漏
医疗机构发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边调查、边控制、及 时应 对、妥善处置”的基本原则，按照分析感染源、感染途径，及时采 取有效的 措施，控制传染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，并及 时开展或协助 相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有 关标本采集、病原 学检测等工作。按照《医院感染管理办法》、《医院 感染暴发报告及处置管 理规范》要求，按时限逐级上报。报告包括初次 报告和订正报告，订正报告 应在暴发终止后一周内完成。
ppt课件
13
部分医院感染 暴发事件回放
医院感染 暴发
ppt课件
14
——1991年11月，某医院 发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌 暴发流行，55人发病，23名 死亡；
——1992年9月，某医院发 生志贺氏痢疾杆菌暴发，26 人感染，10名死亡；
《医院感染暴发》课件
报告与处置
03
医院感染暴发的调查与处理
隔离控制
环境消毒
医疗救治
预防措施
01
02
03
04
对感染病例和接触者进行隔离，控制感染源的传播。
对医院内的相关区域进行彻底消毒，消除病原体。
对感染病例进行及时有效的治疗，减轻病情。
采取有效措施，预防类似感染暴发的再次发生。
04
医院感染暴发的案例分析
总结词
1
发现 1 MIM,AR向CA重等O念等向 of等人向，球烷othikKHENKIMv -v I: ,"哩向，C -the"2：哩 WIM -H I ,取等一
发现向商业oconvECA在I.IKE向第一CA
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
THANKS
感谢观看
特点
医院感染暴发会导致患者病情加重、病程延长，甚至死亡，给患者带来极大的健康损害。
患者健康损害
医疗质量下降
医院声誉受损
医院感染暴发会导致医疗资源紧张，医护人员工作负担加重，医疗质量下降。
医院感染暴发会引起社会关注，影响医院声誉，降低患者信任度。
03
02
01
建立健全医院感染管理制度，加强医院感染监测和预警机制，提高医护人员的感染防控意识。
手术操作不当
总结词
该医院手术室存在手术操作不当的问题，导致感染暴发。具体表现为手术过程中未严格执行无菌操作、手术器械消毒不彻底、手术室通风换气不良等方面。
详细描述
05
医院感染暴发的预防与控制建议
in side into =1《 isCAO of not on CA and and to BM is, of Mir,m through, CAeli, Miris and,,M ofis6,B,
03
医院感染暴发的调查与处理
隔离控制
环境消毒
医疗救治
预防措施
01
02
03
04
对感染病例和接触者进行隔离，控制感染源的传播。
对医院内的相关区域进行彻底消毒，消除病原体。
对感染病例进行及时有效的治疗，减轻病情。
采取有效措施，预防类似感染暴发的再次发生。
04
医院感染暴发的案例分析
总结词
1
发现 1 MIM,AR向CA重等O念等向 of等人向，球烷othikKHENKIMv -v I: ,"哩向，C -the"2：哩 WIM -H I ,取等一
发现向商业oconvECA在I.IKE向第一CA
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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特点
医院感染暴发会导致患者病情加重、病程延长，甚至死亡，给患者带来极大的健康损害。
患者健康损害
医疗质量下降
医院声誉受损
医院感染暴发会导致医疗资源紧张，医护人员工作负担加重，医疗质量下降。
医院感染暴发会引起社会关注，影响医院声誉，降低患者信任度。
03
02
01
建立健全医院感染管理制度，加强医院感染监测和预警机制，提高医护人员的感染防控意识。
手术操作不当
总结词
该医院手术室存在手术操作不当的问题，导致感染暴发。具体表现为手术过程中未严格执行无菌操作、手术器械消毒不彻底、手术室通风换气不良等方面。
详细描述
05
医院感染暴发的预防与控制建议
in side into =1《 isCAO of not on CA and and to BM is, of Mir,m through, CAeli, Miris and,,M ofis6,B,
医院感染暴发及其处置ppt课件
2019/3/6
16
医院非法采血致11人因输血感染艾滋病
（内蒙古清水河县，2003年）
• 2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在 流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病 原因在于清水河县医院在1998年10月至2000年9月间 非法自行采血，致使13人直接或间接因输血感染。 • 这是1998年10月1日《中华人民共和国献血法》实施 以来，国内首例因非法采血而造成输血感染艾滋病 病毒的重大医疗事故。事件发生后，国务院副总理、 卫生部部长吴仪作出指示：要一查到底。
病例增加 上升慢， 然后缓慢 下降。最 初的发生 病例间隔 提示为潜 伏期的长 短。
2019/3/6
39
³ Ã É Å ¾ ú ¸ Ð È ¾ ± © · ¢ Á ÷
120 ² ¡ À ý 100 80 60 40 20 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2019/3/6
23
医院感染暴发的定义
• 在医疗机构或其科室的患者中，短时间内 发生3例以上同种同源感染病例的现象。 • 释义
–暴发与流行 –短时间：天，周，月，年 –部门，或某种操作，器材，药品… –同种同源 –感染与定值菌 –少见的病原体
2019/3/6 24
这儿的NICU正在出现医院感染暴发
医院感染 暴发
2019/3/6
27
医院感染暴发处理 步骤
2019/3/6
28
医院感染暴发流行调查步骤（1）
1、有资料提示医院感染暴发流行存在的可能 2、确立感染暴发的病例 3、除外假性暴发流行 4、绘制流行曲线，了解传染形式 5、文献查询 6、与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论 7、可疑传染源或媒介隔离 8、详细记录调查内容和感染病例记录，列出潜在 的危险因素
医院感染暴发及处理ppt课件
科室或实验室发现重大传染病或新发及特殊病原体————立即填卡上报感染 管理科，节假日上报值班领导————经调查证实后在规定时限内上报当地卫 生行政部门及疾控中心
精选PPT课件
5
三、应急处置 1、隔离诊治病人 （1）将院内感染病人及疑似病人分室诊治，与其它普通病人进 行隔离。 （2）将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理。 （3）相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生 学检测、流行病学调查等工作。 2、环境处理 院感人员现场指导，做好消毒隔离、个人防护及 医疗垃圾处理工作。 3流行病学调查 （1）对所有院感暴发病例进行查看、了解病史、核查实验室检 验结果，开展相应的流行病学调查。 （2）进行核实会诊，确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。 （3）采取相应控制措施并及时完成调查报告
2
目的：一旦发生医院感染暴发事件时，立即启动应急预案，保证各项工作有条不紊进 行。 要求：
1、科室各临床医生应认真学习并掌握《医院感染诊断标准》，经治医生确诊医院 感染病例应在24小时内准确填写《医院感染病例报告卡》并报医院感染管理科。 2、医院发生以下情形时，医院感染管理科应立即报告医院感染管理委员会组长或院长 并应立即进行流行病学调查，采取相应措施防止感染的扩散。经调查证实后应当于12 小时内向五通桥区卫生局报告并同时向五通桥区疾病预防控制中心报告。 （1）5例以上医院感染暴发； （2）由于医院感染暴发导致直接导致患者死亡； （3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3、医院发生以下情形时，医院感染管理科应立即报告医院感染管理委员会组长或院长 并应立即进行流行病学调查，采取相应措施防止感染的扩散。经调查证实后应当按照 《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： （1）10例以上的感染暴发事件； （2）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染； 4、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病 防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 5、发生医院感染流行或暴发趋势时，科室感染控制小组应立即采取就地隔离治疗，严 格消毒，加强无菌技术操作，并立即上报。院感科应立即进行流行病学调查，并写调 查报告交医院感染管理委员会，必要时对高危人群被动免疫，紧急特殊情况可停止收 治病人。
精选PPT课件
5
三、应急处置 1、隔离诊治病人 （1）将院内感染病人及疑似病人分室诊治，与其它普通病人进 行隔离。 （2）将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理。 （3）相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生 学检测、流行病学调查等工作。 2、环境处理 院感人员现场指导，做好消毒隔离、个人防护及 医疗垃圾处理工作。 3流行病学调查 （1）对所有院感暴发病例进行查看、了解病史、核查实验室检 验结果，开展相应的流行病学调查。 （2）进行核实会诊，确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。 （3）采取相应控制措施并及时完成调查报告
2
目的：一旦发生医院感染暴发事件时，立即启动应急预案，保证各项工作有条不紊进 行。 要求：
1、科室各临床医生应认真学习并掌握《医院感染诊断标准》，经治医生确诊医院 感染病例应在24小时内准确填写《医院感染病例报告卡》并报医院感染管理科。 2、医院发生以下情形时，医院感染管理科应立即报告医院感染管理委员会组长或院长 并应立即进行流行病学调查，采取相应措施防止感染的扩散。经调查证实后应当于12 小时内向五通桥区卫生局报告并同时向五通桥区疾病预防控制中心报告。 （1）5例以上医院感染暴发； （2）由于医院感染暴发导致直接导致患者死亡； （3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3、医院发生以下情形时，医院感染管理科应立即报告医院感染管理委员会组长或院长 并应立即进行流行病学调查，采取相应措施防止感染的扩散。经调查证实后应当按照 《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： （1）10例以上的感染暴发事件； （2）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染； 4、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病 防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 5、发生医院感染流行或暴发趋势时，科室感染控制小组应立即采取就地隔离治疗，严 格消毒，加强无菌技术操作，并立即上报。院感科应立即进行流行病学调查，并写调 查报告交医院感染管理委员会，必要时对高危人群被动免疫，紧急特殊情况可停止收 治病人。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
制措施！
.
9
我国发生的非典型肺炎（SRAS）
SRAS于2003年 2月首次发现于广东省，后波及北京、太原、 香港、越南的河内等地，并迅速蔓延到世界27个国家和地 区。截至2003年8月7日12时,全国内地共累计报告非典型 肺炎病例5327例，治愈出院4941例，死亡349例。其中医 务人员近千例，20%名医务人员以身殉职。按卫生部正式 公布：医务人员感染率18.38%。
4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有 效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。
•【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有 关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭46人索 赔2681万。
.
8
（三）、医院感染暴发事件回顾
• 起因是社区感染，但其 疫情的发展、失控多数 与医院感染密切相关。 SARS的最后控制也是得 力于良好的医院感染控
全，卫生部和国家中医药管理局组织专家研究制定
了《医院感染暴发报告及处置管理规范》。现印发
给你们，请遵照执行。
卫生部 国家中医药管理局
二00九年七月二十日
.
2
《二级综合医院评审标准实施细则》
院领导、院感委员 会、医院感染管理 科、临床医务人员、
检验科等
.
3
主要内容
一、医院感染暴发事件回顾 二、预防医院感染的意义 三、医院感染暴发报告及处置管理
.
10
因SARS死亡349人，有统计报告其中1／3 是战斗在第一线的医务人员
广东省中医院二沙分院
北京大学人民医院主任医师
急诊科护士長 叶欣
急诊科副主任 丁秀兰
武警北京总队医院内二科
最年轻的主治医师李晓红
.
11
医院 （四）、
谁夺走了 他们的眼球？
感染事件回顾
·2005年12月11日，宿州 市立医院为10名患者做白 内障手术后，结果10名患 者均出现感染，其中9人 先后在上海五官科医院进 行单眼眼球被摘除。
直接经济损失估算——3000万！
.
15
（六）、医院感染暴发事件回顾
● 2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院收治的6名
新生儿发生败血症，造成5名新生儿死亡。
• 免去蓟县卫生局局长、党委书记 职务；撤销蓟县妇幼保健院院长 、党支部书记和副院长职务；免 去医务科主任、新生儿科主任、 护士长的职务
• 死者家属分别获赔18万
.
13
（五）、医院感染暴发事件回顾
• 2008年9月，西安交 大一附院9名新生儿 相继出现发热、肝 脾肿大等临床症状， 其中8名新生儿因弥 漫性血管内凝血相 继死亡。
.
14
（五）、医院感染暴发事件回顾
【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致， 是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不 合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品 和器具的消毒方法错误；医务人员未规范地进行手卫生； 用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。对部分医 务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、 暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色 葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。 【事件追踪】对8名死亡婴儿的家长分别赔偿18万元人 民币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院 长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医 务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。
SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染，但其 疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关（医务人员的 个人防护、患者的隔离等问题）；SARS的最后控制也是得 力于良好的医院感染控制措施。
处理：时任卫生部部长张文康免职、北京市市长孟学农免 职。各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处 理。
.
16
（七）、医院感染暴发事件回顾
• 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗
----应急组织机构
----医院感染暴发定义
----工作职责
----医院感染暴发的处置工作
----疫情的报告
❖ ----医院感染暴发的预防措施
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4
一、医院感染暴发事件回顾
.
5
（一）、医院感染暴发事件回顾
• 诺尔曼·白求恩（Norman Bethune）（1890—1939） 加拿大共产党员，国际共 产主义战士，著名胸外科 医师。
• 1939年10月下旬，在涞源 县摩天岭战斗中抢救伤员 时左手中指被手术刀割破， 后来给一个外科伤员做手 术时受感染，终因伤势恶 化，转为败血症，医治无 效，于11月12日凌晨在河 北省唐县黄石口村逝世。
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6
（二）、医院感染暴发事件回顾
1998年4月至5月，深圳
市妇儿医院发生了严重的
医院感染暴发事件，该院
· 经调查：该院手术间先进行 了1例中耳炎手术，患者排 出大量含绿脓杆菌的脓性分 泌物，之后于上午10点，在 这间手术间进行了眼科手术， 一直持续到下午一点多，十 位病人全部做完手术。下午 开始出现感染…
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12
宿州眼球事件回顾
• 【调查分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸
公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织
病员、提供场地及相关设备材料；允许公司组织的没有
资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混
乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。
• 【事件追踪】安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜 春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318601.86元 ，罚款3万元。对违规行医、情节严重、造成不良影响 的医生徐庆给予严厉处罚，依法吊销医师执业证书，并 在全市卫生系统通报，不得继续行医。
医院感染暴发报告 及处置
院感科
蔺英
2018年9月18日
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1
《医院感染暴发报告及处置管理规范》
2009年10月1日起施行
卫医政发〔2009〕73号
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局、
新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步规
范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度
地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安
自4月3日至5月27日，共 计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切
口感染率为56.85%。
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7
（二）、医院感染暴发事件回顾
•【深度分析】
1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原 因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。
2、对有关院感管理的各项规定执行不力。
3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
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9
我国发生的非典型肺炎（SRAS）
SRAS于2003年 2月首次发现于广东省，后波及北京、太原、 香港、越南的河内等地，并迅速蔓延到世界27个国家和地 区。截至2003年8月7日12时,全国内地共累计报告非典型 肺炎病例5327例，治愈出院4941例，死亡349例。其中医 务人员近千例，20%名医务人员以身殉职。按卫生部正式 公布：医务人员感染率18.38%。
4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有 效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。
•【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有 关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭46人索 赔2681万。
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8
（三）、医院感染暴发事件回顾
• 起因是社区感染，但其 疫情的发展、失控多数 与医院感染密切相关。 SARS的最后控制也是得 力于良好的医院感染控
全，卫生部和国家中医药管理局组织专家研究制定
了《医院感染暴发报告及处置管理规范》。现印发
给你们，请遵照执行。
卫生部 国家中医药管理局
二00九年七月二十日
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2
《二级综合医院评审标准实施细则》
院领导、院感委员 会、医院感染管理 科、临床医务人员、
检验科等
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3
主要内容
一、医院感染暴发事件回顾 二、预防医院感染的意义 三、医院感染暴发报告及处置管理
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因SARS死亡349人，有统计报告其中1／3 是战斗在第一线的医务人员
广东省中医院二沙分院
北京大学人民医院主任医师
急诊科护士長 叶欣
急诊科副主任 丁秀兰
武警北京总队医院内二科
最年轻的主治医师李晓红
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医院 （四）、
谁夺走了 他们的眼球？
感染事件回顾
·2005年12月11日，宿州 市立医院为10名患者做白 内障手术后，结果10名患 者均出现感染，其中9人 先后在上海五官科医院进 行单眼眼球被摘除。
直接经济损失估算——3000万！
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15
（六）、医院感染暴发事件回顾
● 2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院收治的6名
新生儿发生败血症，造成5名新生儿死亡。
• 免去蓟县卫生局局长、党委书记 职务；撤销蓟县妇幼保健院院长 、党支部书记和副院长职务；免 去医务科主任、新生儿科主任、 护士长的职务
• 死者家属分别获赔18万
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13
（五）、医院感染暴发事件回顾
• 2008年9月，西安交 大一附院9名新生儿 相继出现发热、肝 脾肿大等临床症状， 其中8名新生儿因弥 漫性血管内凝血相 继死亡。
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（五）、医院感染暴发事件回顾
【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致， 是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不 合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品 和器具的消毒方法错误；医务人员未规范地进行手卫生； 用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。对部分医 务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、 暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色 葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。 【事件追踪】对8名死亡婴儿的家长分别赔偿18万元人 民币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院 长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医 务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。
SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染，但其 疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关（医务人员的 个人防护、患者的隔离等问题）；SARS的最后控制也是得 力于良好的医院感染控制措施。
处理：时任卫生部部长张文康免职、北京市市长孟学农免 职。各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处 理。
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（七）、医院感染暴发事件回顾
• 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗
----应急组织机构
----医院感染暴发定义
----工作职责
----医院感染暴发的处置工作
----疫情的报告
❖ ----医院感染暴发的预防措施
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一、医院感染暴发事件回顾
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（一）、医院感染暴发事件回顾
• 诺尔曼·白求恩（Norman Bethune）（1890—1939） 加拿大共产党员，国际共 产主义战士，著名胸外科 医师。
• 1939年10月下旬，在涞源 县摩天岭战斗中抢救伤员 时左手中指被手术刀割破， 后来给一个外科伤员做手 术时受感染，终因伤势恶 化，转为败血症，医治无 效，于11月12日凌晨在河 北省唐县黄石口村逝世。
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（二）、医院感染暴发事件回顾
1998年4月至5月，深圳
市妇儿医院发生了严重的
医院感染暴发事件，该院
· 经调查：该院手术间先进行 了1例中耳炎手术，患者排 出大量含绿脓杆菌的脓性分 泌物，之后于上午10点，在 这间手术间进行了眼科手术， 一直持续到下午一点多，十 位病人全部做完手术。下午 开始出现感染…
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宿州眼球事件回顾
• 【调查分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸
公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织
病员、提供场地及相关设备材料；允许公司组织的没有
资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混
乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。
• 【事件追踪】安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜 春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318601.86元 ，罚款3万元。对违规行医、情节严重、造成不良影响 的医生徐庆给予严厉处罚，依法吊销医师执业证书，并 在全市卫生系统通报，不得继续行医。
医院感染暴发报告 及处置
院感科
蔺英
2018年9月18日
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《医院感染暴发报告及处置管理规范》
2009年10月1日起施行
卫医政发〔2009〕73号
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局、
新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步规
范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度
地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安
自4月3日至5月27日，共 计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切
口感染率为56.85%。
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（二）、医院感染暴发事件回顾
•【深度分析】
1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原 因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。
2、对有关院感管理的各项规定执行不力。
3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。