(新)特种设备作业人员考试报名表
初训用行车、叉车、锅炉、压力容器、电梯工-特种设备作业人员培训考核申请表(新)
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）年满十八周岁以上，六十周岁以下
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片2份）
□毕业证书（复印件）或有学历证明（1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证ห้องสมุดไป่ตู้（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
特种设备作业人员考核申请表（JY-KS-001）
姓名
性别
贴最近二寸
半身照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
（代号）
聘用单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和培训情况
□是□否具有3个月以上申请项目的实习经历。
□是□否符合安全教育和专业培训，具有安全技术知识和实际操作技能。
血压
心
肺
眩晕症
癫痫
精神病
突发性昏厥
其它疾病及缺陷
医生签章
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考核记录表（续）
培训班
序号
培训时间
理论
考试时间
理论
考试成绩
实践
考试时间
实践
考试成绩
证书编号
特种设备安全检查监察部门意见
签章
年月日
以下由检查医院填写
身
体
状
况
身高
视
力
特种设备作业人员申请表
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):日期：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者炉、□压力容器、□压力管道、□气瓶充装、□电梯、□起重机械、□场（厂）内专用机动车），□操作、□管理工作的需要，已经本单位安全教育和培训，且有(年月)的实习经历。
（公章）
年 月 日
相关资料
身份证明（复印件，1份）
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
学历证明（毕业证复印件，1份）
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理领证手续：□是□否
工作简历
年月至年月在本单位从事(□锅炉、□压力容器、□压力管道、□气瓶充装、□电梯、□起重机械、□场（厂）内专用机动车)，□操作、□管理工作。
安全教育培训和
2022特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
ห้องสมุดไป่ตู้身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
相关资料
□身份证明(复印件1份）
□学历证明（毕业证书复印件1份）
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用人单位
意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）年月日
自我承诺
□有色盲、色弱□无色盲、色弱
本人声明，以上填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：年月日
特种设备作业人员考核申请表
特种设备作业人员考核申请表
是否委托考试机构申请办理领证手续：是□否
特种设备作业人员考核申请表（2份，单位盖章，行政机关、考试中心各1份）
身份证（复印件2份，正反面复印在一张纸上，行政机关、考试中心各1份）
照片（近期2寸正面免冠白底彩照4张，申请单2张，体检、证书各1张）
学历证明（毕业证复印件2份或学历证明原件1份，行政机关、考试中心各1份）
体检报告（县级以上医院出具的“特种作业操作人员健康查体表”，1份）□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
纸打印，内容应用黑色中性笔填写完整、整齐、规范，公章完整明晰，否则不予受理。
特种设备作业人员资格申请 表
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
学历证明（毕业证复印件1份）
体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
特种设备作业人员资格申请表
特种设备作业人员资格申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。
若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填
写文化程度一致。
身份证复印处
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
3、身份证应清晰复印；
注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面。
特种设备作业人员申请表(14页)
浙江省特种作业人员培训申请表
填报日期：年月日
注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
②三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表
附件3
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期：年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
特种设备作业人员考试申请表
注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员考试申请表
注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
申领《宁波港特种（设备）作业操作实习证》
登记表
制表：宁波港教培中心申领《宁波港特种作业操作证》
登记表
编号：
制表：宁波港教培中心
宁波港职业技能鉴定站
职业资格鉴定申请表。
特种设备作业人员申请表(doc 14页)
特种设备作业人员申请表(doc 14页)浙江省特种作业人员培训申请表填报日期：年月日身份证复印件粘贴处所在单位意见培训部门意见（盖章）年月日（盖章）年月日注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；②三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表视力：左右矫正：辨色力：血压：心肺：听力：四肢关节：其他：姓名性别民族贴体检结论：医疗单位盖章：年月日附件3浙江省特种作业人员复审（换证）申请表身份证号电话学历本工种工龄健康状况通讯地址邮政编码工作单位单位类别申请工种操作项目第1次复审时间第2次复审时间证书编号初领证日期是否有违章操作记录是否发生安全事故复训记录培训单位（盖章）年月日所在单位审核意见（盖章）年月日填表日期：年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：身份证复印件粘贴处本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：年月日证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限：□是□否是否委托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日□《特种设备作业人员证》（原件）复审材料□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类特种设备管理* 申请考核作业项目用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续：□是□否工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日相关材料□身份证（复印件，1份）□1寸正面免冠照片（3张）□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
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姓 名 性 别
通信地址
学 历邮政编码
身份证号联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
(代号)
工作简历
安全教育培
训和培训情
况
申请人(签字)： 日期:
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
相关资料
照片
□体检报告（1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
□身份证明(复印件，2份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
是否委托考试机构申请办理领证手续：□ 是 □ 否
特种设备作业人员考试申请表