手卫生依从性PDCA循环管理
运用PDCA循环管理提高手卫生依从性
问题：手卫生不规 范导致医院感染率 居高不下影响医疗 质量和患者安全
原因：缺乏有效的 手卫生管理和监督 机制手卫生设施不 完善
案例：某医院因医 护人员手卫生依从 性差导致新生儿感 染事件
提高手卫生依从性的意义
降低医院感染率
提高医疗质量和 安全
保障患者和医务 人员的健康
节约医疗资源
01
运用PDC循环管理提高手卫生依从 性的实施步骤
计划阶段：确定目标制定计 划
调整阶段：采取措施解决问 题
01
运用PDC循环管理提高手卫生依从 性的重要性
手卫生依从性的定义
手卫生依从性是指医务人员在执行医疗操作过程中严格遵守手卫生规范正确使用洗手液、 手消毒剂等清洁用品以减少手部细菌数量预防医院感染传播的执行力。
手卫生依从性的重要性在于它能够降低医院感染率保障患者和医务人员的健康安全提高 医疗质量和医疗安全水平。
PDC循环管理的四个阶段
P阶段：计划阶段确定手卫生依从性的目标、计划和策略 D阶段：执行阶段实施手卫生依从性管理计划 C阶段：检查阶段评估手卫生依从性管理的效果和问题 阶段：处理阶段总结经验调整计划持续改进手卫生依从性管理
PDC循环管理的特点
执行阶段：实施计划完成任 务
检查阶段：检查执行情况发 现问题
PDC循环管理的定义
PDC循环管理是一种科学的管理方法包括计划（Pln）、执行（Do）、检查（Check） 和行动（ct）四个阶段。
在计划阶段确定手卫生依从性的目标、制定计划和措施并明确职责和分工。
在执行阶段实施制定的计划和措施确保手卫生依从性的推进。
在检查阶段对实施情况进行检查和评估发现问题和不足。
01
运用PDC循环管理提高手卫生依从 性的效果评估
内镜室运用PDCA循环管理提高手卫生依从性
内镜室运用PDCA循环管理提高手卫生依从性内镜室作为一个致力于提供高质量内镜检查和治疗的医疗部门，手卫生依从性是保证患者安全的重要环节之一、通过运用PDCA循环管理方法，可以有效提高内镜室的手卫生依从性，从而减少交叉感染的风险，提高医疗质量。
PDCA循环管理方法，即计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、行动（Act），是一种持续改进的管理工具。
下面将分别论述在内镜室中如何运用PDCA循环管理提高手卫生依从性。
一、计划（Plan）在计划阶段，内镜室需要制定手卫生依从性的目标和相应的措施。
首先，内镜室需要制定一个明确的目标，如“将手卫生依从性提高到95%以上”。
接下来，根据目标，制定相应的策略和行动计划，包括制定手卫生的操作规程、培训医护人员的手卫生知识和技能、购置合适的洗手消毒设备等。
二、实施（Do）在实施阶段，内镜室需要按照计划进行手卫生依从性的落实。
首先，医护人员应接受手卫生知识和技能培训，并了解手卫生操作的重要性和方法。
其次，内镜室应建立手卫生操作规程，明确洗手和消毒的具体步骤和要求，并将其张贴在易于查看的位置，方便医护人员操作时查看。
此外，内镜室还应购置合适的洗手消毒设备，确保设备正常工作，便于医护人员进行手卫生操作。
三、检查（Check）在检查阶段，内镜室需要对手卫生依从性进行定期的监测和评估。
可以通过观察、问卷调查等方式，对医护人员的手卫生依从性进行评估。
收集到的数据可以包括医护人员的手卫生操作比例、操作步骤的准确性等。
此外，还可以通过患者满意度调查等方式，了解患者对医护人员手卫生依从性的感知和评价。
四、行动（Act）通过分析收集到的数据，内镜室可以进行相应的改进措施。
首先，可以对手卫生知识和技能进行再次培训，帮助医护人员提高手卫生操作的准确性。
其次，可以针对操作规程进行优化和调整，避免操作步骤过于复杂，提高医护人员的依从性。
此外，还可以加强内部沟通和协作，通过团队合作的方式，共同提高手卫生依从性。
手卫生运用PDCA循坏管理提高手卫生依从性
手卫生运用PDCA循坏管理提高手卫生依从性手卫生是预防感染传播的重要措施之一，对于提高手卫生依从性以确保人们的健康具有重要的意义。
在手卫生的管理过程中，可以运用PDCA循环管理方法，不断优化手卫生依从性。
PDCA循环管理方法是指“计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-行动（Action）”的管理循环模式。
在手卫生依从性的管理中，可以通过以下几个步骤来运用PDCA循环管理提高手卫生依从性。
一、计划阶段：在计划阶段，需要明确手卫生依从性的目标和要求。
可以制定手卫生依从性的标准操作程序（SOP），明确手卫生的正确操作方法和要求。
同时，需要确定手卫生依从性的评估指标和评价方法，建立合理的评价体系。
此外，还需要制定培训和宣传手卫生依从性的计划，提高员工的手卫生意识和技能。
二、执行阶段：在执行阶段，需要组织实施手卫生依从性的措施。
可以通过岗位责任制，明确每个岗位和员工在手卫生中的责任和义务。
同时，可以设置手卫生的设施和工具，提供必要的消毒剂和洗手用品，方便员工实施手卫生。
此外，还可以通过培训和教育，提高员工的手卫生意识和技能，确保他们正确执行手卫生措施。
三、检查阶段：在检查阶段，需要对手卫生依从性进行监测和评估。
可以设置巡检制度，定期检查手卫生的情况。
可以通过观察、访谈和问卷调查等方式，了解员工在手卫生中的依从性情况。
同时，可以通过技术手段，如摄像头监控、传感器和智能设备等，实时监测手卫生的执行情况。
此外，还可以根据评估结果，对手卫生依从性进行分析和总结，找出存在的问题和改进的方向。
四、行动阶段：在行动阶段，需要根据检查和评估结果，采取相应的行动措施。
可以对手卫生依从性低的员工进行反馈，提供针对性的培训和指导。
可以对手卫生设施和工具进行检修和维护，确保其正常运行和有效使用。
同时，可以对手卫生依从性的管理措施进行改进和优化，推动手卫生依从性的提升。
通过循环执行PDCA管理模式，可以不断完善手卫生依从性的管理措施，提高员工的手卫生意识和技能，确保手卫生依从性的有效执行。
运用PDCA循环提高手卫生依从性
制定改进计划：根据现状分析结果制定针对性的改进措施如加强宣传教育、提供 方便洗手设施等。
实施改进计划：按照改进计划开展工作确保各项措施得到有效执行。
分析现状：手卫生依从性低 的原因
确定目标：提高手卫生依从 性
制定措施：针对原因采取有 效措施
实施计划：确保措施得到有 效执行
PDC循环的每个阶段都有明确的目标和任务需要按照一定的顺序进行以确保工作的有序性和连 贯性。
PDC循环可以帮助组织发现问题、分析原因、制定解决方案并持续改进工作流程和管理效率。
在医疗领域PDC循环也被广泛应用于提高医疗质量和安全例如提高手卫生依从性等。
循环性：PDC循 环是一个持续的、 循环的过程每个 阶段都有明确的 任务和目标为持 续改进提供动力。
目的：通过检查执行效果可以了解手卫生依从性是否达到预期目标并发现存在的问题和不足之 处。
方法：采用观察法、记录法、调查法等多种方法进行检查收集数据并进行分析以评估手卫生依 从性的改善情况。
结果：检查结果将为后续的改进措施提供依据帮助持续改进手卫生依从性。
确定问题：手卫生依从性低的原因
分析数据：找出影响手卫生依从性 的关键因素
汇报人：
持续监控确保手卫生依从性得 到提高
重新评估现状：分析当前手卫生依从性的情况找出问题所在 制定改进措施：根据评估结果制定针对性的改进措施 调整实施方案：根据改进措施调整原有的实施方案 确定时间表：为改进措施制定具体的时间安排确保实施进度
PRT FIVE
定义：检查执行效果是对PDC循环中计划和实施阶段的成果进行评估和测量以确定手卫生依从 性的改善程度。
,
汇报人：
CONTENTS
运用PDCA循环提高手卫生依从性
6
目标设定
提高手卫生依从性，达 到70%
经过2017年3个月的 原因分析及整改措施， 预计2017年12月手卫 生依从性从30%上升 到 70% 。 提 高 手 卫 生 依从性。
7
执行措施计划（D）
时间
实施措施
责任人
每月
对手卫生知识进行培训并考核
曹敏
每日不定期
加强监管力度，院感小组成员及医护人员之间互 相督促检查。
谢华妮卫生手菌落总数：76cfu/c㎡
2
现状调查
2017年10月—12月科室人员手卫生依从率
月份 9月 10月 11月
医生 40% 42.5% 46.5%
护士 48% 50% 55.5%
护理员 32.0% 36.5% 37.5%
3
接触患者
料
后执行差
法
洗手液 质量
造成皮肤 损伤或过敏
接触患者周围 环境后执行差
46%
护士 30 18 60% 20 66% 14 46% 15 50% 16 53%
55%
保洁员 10 3 30% 5 50% 2 20% 4 40% 4
40%
37%
23
附：2017年11月手卫生依从率图表
70 60 50 40 30 20 10
0 医生
护士 保洁员
依从性 正确率
24
效果评价（A）
9
掌心相对揉搓
手指交叉，掌心对手背揉搓
手指交叉，掌心相对揉搓
弯曲手指关节在掌心揉搓
拇指在掌中揉搓
指尖在掌心中揉搓 10
11
重 症 病 房 外 的 手 消 毒 液
12
手卫生培训
13
手卫生培训
运用PDCA管理提高手卫生依从性
执行总
后
液、分泌物后
数 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率 次数 率
4月
42 12 29% 5 12% 8 19% 7 17% 10 24%
5月
62 21 34% 15 24% 10 16% 6 10% 10 10%
6月
80 25 31% 18 22.5 15 19% 10 13% 12 15%
手卫生执行总数 接触患者前 接触患者后
清洁/无菌操作前 接触患者周围环境
后 接触患者血液、体
液、分泌物后
4月 5月 6月
次数
率
次数
率
次数
率
次数
率
次数
率
效果评价
总结
1
依从率..........................................................
经过一季度的持续改进，手卫生依从性有 28.5上升到65%
附：2020年4-6月手卫生依从率图表
2020年4-6月手卫生执行率
90 80
80
70
62
60
50 42 40
30
20
10
0
25 21
12
29%
34% 31%
22.5 15 18
5
12%24%
15 16% 8 10
19%
7 19%
6 10 17%10% 13%
10 10 12 24% 10% 15%
每天 每天
每天检查消毒液的有效期，及时更换损坏的 支架，并把消毒液放在醒目的位置以便使用。
每天检查病房的洗手设施并处于完好状态。
周一至周五
院感科成员不定期进行监督与检查
手卫生依从性的PDCA循环管理完整版
手卫生依从性的P D C A循环管理HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】手卫生依从性的PDCA循环管理一、计划阶段（P）1.手卫生依从性调查情况手卫生（handhygiene）是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。
国外资料报道：医院感染80%是由手引起的；国内资料显示：医院感染30%是由手传播。
可想而知：手卫生的重要性，然而，今年2月份、3月份我们科手卫生的检查情况却不尽如人意：2.组织管理因素：（1）对于手卫生宣传、教育不到位（2）培训不到位（培训次数较少、参加人员数量不足、新进人员未能及时培训、带教实习生时未规范示教）。
（3）相关制度与规范不完善（考核机制不完善、奖惩制度落实不到位）。
医院院感科监管不到位。
洗手设施因素：（1）手卫生配备设施不完善（2）水龙头不规范，洗手池设置不合理。
（3）洗手液、手消毒剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。
（4）干手设备欠缺。
人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。
（2）对手卫生控制院感作用认识不足。
（3）工作忙不方便，没时间洗手。
（4）不了解洗手指征。
（5）缺乏正确洗手或擦手知识。
（6）担心清洁用品的安全性。
3.改进措施（1）完善相关制度、规范，加大培训力度，加强监管力度（2）熟悉手卫生指征，掌握手卫生方法，提升重视度（3）完善手卫生相关配套设施二、实施阶段（D）1.创造手卫生氛围，提高手卫生意识：采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医务人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。
2.加强教育培训，掌握手卫生知识：培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。
经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。
手卫生依从性pdca循环管理护理课件
PDCA循环的优点
PDCA循环能够帮助护理团队 系统地思考和管理，确保各项 改进措施的有效性和可持续性。
PDCA循环能够促进团队成员 之间的沟通与协作，增强团队 的凝聚力和执行力。
PDCA循环能够使护理管理更 加科学化、规范化，提高护理 工作的效率和质量。
CHAPTER 02
手卫生依从性的重要性
宣传推广
通过海报、宣传册等方式 宣传手卫生的重要性，提 高医护人员的重视程度。
设施改善
完善手卫生设施，提供方 便快捷的手卫生条件。
检查阶段（C）
检查手卫生依从性
定期检查医护人员手卫生依从性 情况，了解执行效果。
收集反馈
收集医护人员对手卫生依从性的反 馈意见，了解存在的问题和困难。
分析原因
分析手卫生依从性不佳的原因，为 下一步改进提供依据。
02
手卫生设施不完善、手卫生意识 不强、缺乏手卫生培训和教育等 原因也是影响手卫生依从性的重 要因素。
提高手卫生依从性的意义
提高手卫生依从性可以有效降低医院 感染的发生率，保障患者的安全和健 康。
提高手卫生依从性可以减少医疗资源 的浪费，降低医疗成本，提高医疗质量。
CHAPTER 03
PDCA循环在手卫生依从性管理中 的应用
在PDCA循环中，每个阶段都有明确的任务和目标，各阶段之间紧密相连，形成 了一个不断循环、持续提升的管理体系。
PDCA循环在护理管理中的应用
在护理管理中，PDCA循环被广泛应用于质量改进、护理安 全、患者满意度等各个方面。
通过PDCA循环，护理团队可以系统地识别问题、制定改进 措施、实施改进计划，并持续监测改进效果，以达到提升护 理质量、提高患者满意度的目标。
结果
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*****医院手卫生依从性、正确率
PDCA循环管理
医院感染是医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。
其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染非常重要的因素。
手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
从2016年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生依存性差，正确率低。
为提高医护人员手卫生依从性，我院于2016年8月初将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。
根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：
一、P (计划）
1. 资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期我院医护人员手卫生依存率、正确率数据。
见下图1
图 1
2.分析原因：
根据我院前期手卫生依从性差、正确率低的问题，我们从制度管理、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图2）方式展示如下：
图2
3.确定目标：根据《消毒技术规》、《医务人员手卫生规》及二甲复审要求，加快医院的洗手、干手、手卫生宣传等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，除去全院培训，科室要组织科培训。
提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。
争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。
4.制定计划：
1）控感办向院领导提出逐步改造手卫生设施申请，增设干手、速干手消毒剂等设备，为鼓励使用，申请手卫生耗材费用科室少支出或不支出；
2）控感办印制宣传画板，贴于各科室，印制海报贴于宣传栏；
3）制定培训计划，由控感办联络各科室控感小组成员定期培训。
4）各科室每月自查手卫生执行情况，自查情况以报表形式上报院感科；院感科每月下科室抽查，结果将汇总反馈给各科室，结合考核制度，进行有效奖惩。
二、D (实施）
1.改造洗手条件：2015年3月、2016年6月、8月、11月由控感办向院领导提出申请，对医院洗手设备进行了改造，到2017年1月末该任务基本完成。
经院领导研究同意，我院干手纸、洗手液及速干手消毒液使用消耗费用均不记入科室费用支出。
同时控感办也督促各科室在病房走廊等适当位置设置了速干手消毒剂。
2.在各科室走廊、电梯口贴手卫生宣传画，
包括洗手流程图及洗手指针宣传图，提醒全体医
护人员时刻注意手卫生。
3. 培训：控感办对全院职工每年进行手卫
生的培训，并针对新进职工、实习生、保洁员等
群体进行专门手卫生培训。
同时要求科室进行自我手卫生培训。
4. 依据《***医院手卫生执行情况汇总》表，每月科室进行自查、汇总，并将表上交控感办。
控感办根据总体情况，计算出全院医护人员手卫生合格率。
每月、每季度院感科到科室进行抽查，依据汇总表，计算医护人员手卫生依存性、正确率。
控感办工作人员将对以上数据及时进行分析、总结，具体情况以每季度简报形式反馈给各科室。
三、C(检查）
自执行以上措施基本落实以来，我院医护人员整体的手卫生意识已经有了明显增强，手卫生依从性也有了很大提高。
从两年间手卫生合格率的季度监测数据对比图中看到（见图1）：2016年数据无改进，且整体水平较低，依存性30%左右，正确性40%左右。
但到2016年8月运用PDCA进行管理以来，手卫生依从性、正确率出现了大幅增高，至2017年8月28日、2017年8月29日、2017年8月30日手卫生调查统计为卫生依从性为85.2%，手卫生正确率为91.3%。
PDCA管理
的优势性逐渐显现。
但是在实际抽查中，我们仍发现相对于护士，医生对洗手的重视程度较差，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。
护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指针、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规要求。
控感办对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数差距较大，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。
这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，未被抽查到有关。
四、A (处理）
1.从前期监测数据可以看出目前我院采取的提高手卫生依从性的措施是行
之有效的。
通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、自查、抽查、评价、总结、反馈、考核等方式，我院手卫生依从性正逐已达到二甲评审要求。
今后控感办将继续运用以上措施，持续推进我院的手卫生工作，争取进一步提高手卫生依存性正确率，并争取在复审后保持此水平。
2.对各种问题的总结：
1）控感办将持续关注医院洗手有关的硬件设备（检验科、门诊等处）的改造和管理工作，向上级领导提出合理化建议，及时对这些设施进行改善。
2）加强医护人员，特别是医师和各类新进人员、保洁员的手卫生培训，今后也要偏重于对这部分人员抽查考核。
3）提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数据说话。
4）鼓励各临床科室在不浪费的前提下合理使用速干手消毒剂，尽量在合适位置都配备有速干手消毒剂。
通过以上计划，我们将在下一个PDCA循环中对手卫生管理进行持续改进。
控感办
2017年9月1日。