医疗核心制度检查表
xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：
检查项目检查内容分
值
检
查情况
是否
首诊医师负责制
度
（7
分）
对首诊医师负责制度是否掌握(提问)
2
.5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看
转诊本)
2
.5
三级医师查房制
度
（8
分）
对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否
充实（看病历）
2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房
是否大于1次（看病历）
2
疑难病例讨论制
度
（8
分）
对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言
（讨论记录本）
2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总
结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本）
2
会诊制度
（11分）
对会诊制度是否掌握（提问）2急会诊是否在10分钟内到场（抽查）
2
.5常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历）
2
.5会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历
摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹
是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看
2
病历）
危重患者抢救制
度
（17
分）
对危重患者抢救制度是否掌握（提问）
2
.5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核）
2
.5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流
程汇编P19，提问、查看病历)
2
手术分级管理制
度
（6
分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2
是否按手术权限进行手术（查病历）2
检查项目检查内容
分
值
检
查情况
是否
术前讨论制度
（13分）
对术前讨论制度是否掌握（提问）2三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照）
2
.5术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查
记录本）
2
.5术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描
述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案，
有无医师签名）
4是否填写手术风险评估表且无空项（查病历）2
死亡病例讨论制
度对死亡病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有死亡病例讨论记录本1是否在患者死亡后一周内进行讨论1
此次访谈对象姓名： 此次检查病案号： 总得分：
备注：1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2名医师； 2、检查项目需查阅病历的，至少抽查2份病历；
3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。
（8分）
讨论记录是否规范（是否记录发言人意见、是否对死亡原因分析,是否有三级医师参加、是否有护士长及责任护士参加并发言、是否总结意见、是否有记录医师及主持人签名）
4
查对制度
（9分）
对查对制度是否掌握（提问）
2 各种记录患者身份信息内容填写是否完整（看病历） 2 医师诊疗操作前是否使用两种以上方法查对患者身份（提问）
2.5
是否填写手术安全核查表及是否空项（看病历） 2.5
医师交接班
制度 （13分）
对医师交接班制度是否掌握（提问）
2 是否有交接班记录本，早交接班内容是否详实、重点是
否突出
3 各班对病情变化的处置是否在交接班本及病程记录中记录
2.5
各班对危急值的处置是否在交接班本及病程记录中记录 2.5
交接班记录是否规范（项目填写是否齐全、字迹是否易辨识、是否有记录医师签名）
3.0。
医疗质量核心制度夜查房检查表
2-1入院48小时内无主治医师查房记录； 2-2主治医师首次查房记录拷贝住院医师 抽查1份病历：查 首次病程录； 二、三级 看查房制度落实 2-3副主任以上医师每周查房少于1次； 医师查房 情况。询问患者 2-4病危患者至少每天一次记录（病情变 医师查房情况。 化随时记录）； 2-5告病重患者至少2天一次； 2-6病情稳定的患者至少3天记录一次。 3-1危重病人或术后当日病人无床旁交接 班； 3-2交班内容重点不突出，条理不清楚； 3-3医护交班内容不符； 3-4查看交接班记录本，病历，夜班病人 有病情变化或有处置，但病历中未记 录； 3-5交接班记录项目填写不全。 3-6查看科室值班人员，一值班无执业医 生资格且总住院医师未在岗。 4-1急会诊未在10分钟内到场； 4-2常规会诊未在24小时内完成； 4-3会诊医师无执业医师资质； 4-4会诊意见过于简单、不能体现专科水 平，字迹潦草不易辨认、缺签名等，记 录会诊科室。 4-5会诊记录不规范（会诊记录项目填写 不全、病历摘要过于简单、归纳不全面 、会诊目的不明确）； 4-6会诊意见未及时采纳或会诊意见未采 纳，但病历中未说明理由； 4-7会诊意见未及时书写在病历中。
六、疑难 抽查病历及疑难 病例讨论 病例讨论本， 制度
七、死亡 抽查死亡病历及 病例讨论 讨论本 制度
八、危急 抽查死亡病历及 值报告 讨论本
九、术前 病情评估 与术前管 抽查手术病历 理（手术 科室）
十、手术 分级管理 抽查手术病历 制度（手 术科室）
注：1、各项分值可扣为负值，心肾内科有动静脉造瘘手术时要加查9、10项内容。 2、需要查病例的，请在“扣分理由”一栏中写明患者姓名、床号、住院号等重要信息。 病人总数： 危重病人数： 当日手术人数： 新入院病人数：
织金县人民医院 医疗质量核心制度夜查房检查表
核心制度检查表
分。
1、
门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
1、首诊医生不推诿病人， 特别是对急、危重病人
2、
抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2
的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到
分。
底；
首诊负责
10
3、
了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
2
制度
分
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必
4、无交接班本的，每病房扣3分；5、交接班记录项目填
写不全的，每例扣1分。
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样米集与送检、交叉配血、取血、输
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
临床输血
10
血各程序符合规范；
2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；
12
管理制度
分
3、严格执行查对制度；
医疗核心制度检查表
科室：
序号
考核项目
分
值
考核要点
考核方法
得分
抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对
随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法
核心制度
10
医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不
1
知晓情况
分
律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情
了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1
分
3、
讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不
规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易
辨认、无记录医师签名），每例扣1分
核心制度检查表
已讨论例数
未讨论例数
≤7天
例 7～15天
例 无讨论
例
有（ ）
无（
）
规范（ ） 有本未见（ ） 不规范（ ）
有（ ）
无（ ）
有（ ） 日常有交接班记
录 知道（ ）
使用熟练（ ）
清楚（ ）
漏签名（ ） 缺记（ ）
无记录（ ）
节假日有记录
使用不熟练（ ）
不知道（ ） 不会使用（ ） 度 检查危急值登记本
5.死亡讨论完成时间及例数 1.记录本有否建立 2.登记内容是否规范
交接班制度
检查病房交接记录本
1.有无交接班记录本 2.交接班记录本上是否有记录
3.病历中交班记录情况
1.抢救设备的位置
医生 2.操作简易呼吸器
危重患者抢救制度
检查病房住院医师
抢救 记录
3.询问心肺复苏按压频率与呼吸比 病历中有否记录 登记本中有否记录 记录是否规范
《 医疗核心制度执行》检查记录表
科室：
检查人：
检查日期：
检查制度名称 检查方法与对象
检查内容及要点
三级查房制度
1.住院医师查房（8小时内首程，≥7次/周）
抽查住院5天以上病例，判 断三级查房落实情况
2.主治医师查房（48小时内，≥3次/周））
3.副高以上医师查房（72小时内，危重患者≥1次/周）
主任查房、疑难危 重病例讨论制度
检查主任查房、疑难危重 病例讨论记录本
1.病房是否有讨论本 2.记录本是否有讨论记录（≥1次/月） 3.检查上月是否有讨论记录和讨论例数
1.病区是否有讨论本
检查病房死亡病历讨论记 2.记录本是否后有讨论记录
死亡病例讨论制度 录本(核对科室死亡患者列 3.检查上月有无讨论记录和讨论例数
人民医院医疗核心制度督查表
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
8
手术分级管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；
3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
1、现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；
2、现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；
3、重大手术无报告、审批的，扣10分。9源自术前讨论制度10分
1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
人民医院医疗核心制度检查表
检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
十八项医疗核心制度督查表
3、病历不能按时归档，每一份，扣分。
会诊制度
分
、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
、会诊记录书写格式、内容符合要求；
、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣分；
、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣分；
分级护理制度
分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣分；
、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣分。
抗菌药物分级管理制度
分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
、现场抽检，未开展术前讨论的，扣分；
、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣分；
、术前讨论记录不真实的，扣分。
交接班
制度
分
、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
、危重病例重点交接班，有记载可查。
死亡病例讨论制度
分
、有死亡病例讨论制度；
、死亡病例一周内及时讨论；
、讨论程序、记录内容符合规范要求。
、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣分；
、死亡病例一周内无讨论，每例扣分；
、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣分。
查对制度
医院医疗核心制度督查表
附件1：常州市医疗核心制度督查表序号制度名称制度内容督查方法1首诊负责制度（1）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（2）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊；诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。
（3）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（4）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时汇报上级医生,组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（5）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（6）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。
查看急诊科医师对急诊病人的首诊处理流程，抽查病区医师对转科、转院的掌握情况。
2三级医师查房制度《常州市三级医师查房规范（暂行）》（常卫医〔2008〕181号）查看主任医师查房，根据主任医师（含副主任医师）查房考核评分表评分，抽查运行病例，查看入院48小时内主治医师查房记录，主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次。
3疑难病例讨论制度（1）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。
（2）讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
医院核心制度落实情况查检表
分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
医疗核心制度考核表(含内容)
病区 核心制度执行情况 考核内容（详见《医院管理工作核心制度》）
1、各科室均实行早班集体交接班，由科主任或护士长召集全病室医护人员开晨会， 由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医 生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。 2、交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房 。 3、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口 头交班工作。 4、值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 1、首诊医师按要求进行病史采集、体检、辅助检查等常规诊疗。 2、诊断已明确的患者：应及时治疗或收住入院。 3、诊断尚未明确的患者：应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医 师会诊，诊断明确后转入有关科室治疗。 4、门诊首诊医师开具的各种化验单，当班不能出结果者，应由当班医师与患者约定 时间处理，或交由接班医师接诊。。 1、科主任每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实 习医师、护士长和有关人员参加。 2、节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。 3、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 4、住院医师对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次 和晚查房一次。 5、危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时 处理。
九、术前讨论制度
十、技术准入制度
十一、临床用血管理制度
十二、手术分级管理制度
被考核科室主任（签字）
考核人
考核时间
年月日源自五、会诊制度六、危重疑难病例讨论制度
七、危重患者抢救制度
八、死亡病例讨论制度
医疗核心制度执行情况督查表
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；
核心制度督查表
10.查对制度□
11.手术安全核查制度□
12.手术分级管理制度□
13.危急值报告与登记制度□
14.新技术新项目准入制度□
15.抗菌药物分级管理制度□
16.临床用血审核制度□
17.病历书写与管理制度□
18.信息安全管理制度□
检查方式
与
现存问题
1.核心制度科内培训资料：有培训资料□有检查记录□无资料□
整改要求
反馈确认
检查组组长签名：
科室签名：
病历符合下列条件之一：年龄≥75岁；住院时长≥5天；诊断≥3种。
2.请简要描述第 项、第 项和第 项制度执行要点。
3.核心制度知晓率：熟悉□ 基本熟悉□ 不熟悉□ 不知晓□
4.运行病历一（患者姓名： 住院号： ）
5.运行病历二（患者姓名： 住院号： ）
6.所抽查病历涉及那些核心制度：
7.制度执行是否在病历中体现： 完全能□ 部分能□不能□
8.制度执行缺陷与医疗安全关系：极高□ 中高□ 较高□
xxxx人民医院
医疗安全核心制度执行情况督查表检查时间被检查科室检查人员
检查对象
高级□中级□初级□质控医师□质控护士□院感监管员□
现场提问或
执行检查
1.首诊医师负责制度□
2.三级医师查房制度□
3.会诊制度□
4.疑难病例讨论制度□
5.危重患者抢救制度□
6.术前讨论制度□
7.值班交接班制度□
8.死亡病案讨论制度□