人民医院医疗核心制度督查表
医疗核心制度督查表
1、无输血指征用血的，扣10分；
2、无输血同意书，扣10分；
3、病人家属领取血液，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚；
4、成份血使用不足95%，没少一个百分比，扣1分；
5、取血单书写不完整的，每缺一项，扣1分；
6、严禁私自采血，临床紧急用血，需自采血的，必须报医务科、分管领导，并由医务科、分管领导向上汇报取得同意后方可采血；否则，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
?7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣1分。
13
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
医务督查反馈持续改进
常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录。
人民医院医疗核心制度督查表(完整资料)
人民医院医疗核心制度督查表(完整资料).doc人民医院医疗核心制度检查表检查科室：__________ 检查日期：__________ 考核月份：__________ 检查部门：__________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4 无转诊制度和规定，扣2分。
其他每项不合格扣2分。
5 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
6 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况。
7 首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。
8 经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
9 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
10 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况。
人民医院医疗核心制度检查表检查科室：__________ 检查日期：__________ 考核月份：__________ 检查部门：__________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
医院医疗核心制度督查表
附件1：常州市医疗核心制度督查表序号制度名称制度内容督查方法1首诊负责制度（1）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（2）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊；诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。
（3）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（4）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时汇报上级医生,组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（5）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（6）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。
查看急诊科医师对急诊病人的首诊处理流程，抽查病区医师对转科、转院的掌握情况。
2三级医师查房制度《常州市三级医师查房规范（暂行）》（常卫医〔2008〕181号）查看主任医师查房，根据主任医师（含副主任医师）查房考核评分表评分，抽查运行病例，查看入院48小时内主治医师查房记录，主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次。
3疑难病例讨论制度（1）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。
（2）讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
【经典文档】最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
护送、书写门诊病历。
检查结果及存在问题
知晓率不高，抽查 1 名医师仅能 回答
9 项。
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危
重病人的检查、 诊断、治疗、转科和转院等工作负责到 底。
三级查房制度 会诊制度 / 会诊记录 本 分级护理制度 值班和交接班制度
疑难病例讨论制度
抽查 2 份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规 范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家 会诊
录及时。
运行病历有会诊，但记录本登记至
2016.6 。
覆行相关手续、有会诊资质。
份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情
抽查 2
况，级
执行较好。
别护理落实情况。
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好 床前
(2) 抗菌药物分级管理执行到位，
限制使用级抗菌药物需中级职称
以上、
使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。
(3) 应用特殊使用级抗菌药物的，
需邀请医院抗感染专家组进行会
诊，
方能开具，抽查病历符合要求。
特殊 同意后
临床用血审核制度 / 临床
18
执行到位
输血管理记录簿
19
信息安全管理制度
执行较好，交接班记录规范。
交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）
。
（ 1 ）有疑难病例讨论本； （ 2 ）参加疑难病例讨论的人员应有三级医
师；
（ 3）
讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清
医疗部门核心制度督查表
医疗部门核心制度督查表1. 简介本文档旨在提供医疗部门核心制度的督查表，以帮助有效管理和监督医疗机构的运作。
2. 督查内容以下是医疗部门核心制度督查内容的详细列表：2.1 人事管理制度- 人事管理政策的合规性- 岗位职责和职业资格要求的明确性- 员工招聘和培训机制的有效性- 员工考核和绩效评估制度的公正性2.2 财务管理制度- 财务流程和预算管理的规范性- 资金使用和报销制度的合法性- 资产管理和固定资产清查的准确性- 收支明细和会计凭证的记录完整性2.3 医疗服务管理制度- 医疗行为和医疗技术规范的遵循性- 病案管理和医疗记录的规范性- 患者隐私保护措施的有效性- 医疗事故管理和投诉处理机制的规范性2.4 药品和器械管理制度- 药品和器械采购和使用的合规性- 药品库存和灭失管理的准确性- 药品和器械质量监控和溯源制度的有效性- 不良事件报告和处理程序的规范性2.5 卫生安全管理制度- 医疗机构环境卫生和感染控制措施的落实性- 医疗废物管理和污染防治措施的规范性- 紧急事件和灾害应急预案的可行性和有效性- 医疗装备和供应质量管理的规范性3. 督查评估督查评估应采用定期抽查和随机检查相结合的方式，确保督查结果的客观性与公正性。
督查组应编制调查报告，包括发现的问题和建议的改进措施。
4. 督查结果处理医疗机构应及时处理发现的问题和缺陷，并采取相应的纠正措施。
督查结果及其处理情况应做好记录和备案，以便监督和评估。
5. 结论本督查表提供了医疗部门核心制度的督查内容和评估指标，有助于保障医疗机构的规范运作和提高医疗服务质量。
督查过程中的问题应及时纠正，以确保医疗部门的可持续发展和大众福祉。
请注意：本文档仅供参考，具体督查指标和要求应根据实际情况进行确定。
医疗核心制度执行情况督查表
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；
核心制度督查表
10.查对制度□
11.手术安全核查制度□
12.手术分级管理制度□
13.危急值报告与登记制度□
14.新技术新项目准入制度□
15.抗菌药物分级管理制度□
16.临床用血审核制度□
17.病历书写与管理制度□
18.信息安全管理制度□
检查方式
与
现存问题
1.核心制度科内培训资料：有培训资料□有检查记录□无资料□
整改要求
反馈确认
检查组组长签名：
科室签名：
病历符合下列条件之一：年龄≥75岁；住院时长≥5天；诊断≥3种。
2.请简要描述第 项、第 项和第 项制度执行要点。
3.核心制度知晓率：熟悉□ 基本熟悉□ 不熟悉□ 不知晓□
4.运行病历一（患者姓名： 住院号： ）
5.运行病历二（患者姓名： 住院号： ）
6.所抽查病历涉及那些核心制度：
7.制度执行是否在病历中体现： 完全能□ 部分能□不能□
8.制度执行缺陷与医疗安全关系：极高□ 中高□ 较高□
xxxx人民医院
医疗安全核心制度执行情况督查表检查时间被检查科室检查人员
检查对象
高级□中级□初级□质控医师□质控护士□院感监管员□
现场提问或
执行检查
1.首诊医师负责制度□
2.三级医师查房制度□
3.会诊制度□
4.疑难病例讨论制度□
5.危重患者抢救制度□
6.术前讨论制度□
7.值班交接班制度□
8.死亡病案讨论制度□
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3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；
3、术前讨论记录不真实的，扣10分。
10
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
5、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签定：输血同意书。
1、无输血指征用血的，扣10分；
2、无输血同意书，扣10分；
3、病人家属领取血液，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚；
4、成份血使用不足95%，没少一个百分比，扣1分；
5、取血单书写不完整的，每缺一项，扣1分；
6、严禁私自采血，临床紧急用血，需自采血的，必须报医务科、分管领导，并由医务科、分管领导向上汇报取得同意后方可采血；否则，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚。
3、中间级别的医师每周至少查房3次。
4、术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；
2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；
3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
10、内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U盘等接入；严禁在内网安装软件；严禁使用内网玩游戏。
11、严禁私自复制、下载、刻录、翻拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私等。
以上违反任何之一者，扣除10分。并视情节轻重提请院领导班子讨论进行严肃处理。
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣10分。
4、论证资料不全扣3分；
5、全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
落实危急值报告制度
10分
1、辅助科室及时报告情况
2、临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
17
临床用血审核制度
10分
1、医院输血管理委员会对临床输血进行质量管理的监控，指导临床用血。
2、取血时要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液。
3、大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在95%以上。
4、一次性用血超过2000毫升的，需报医务科、分管领导，并经输血管理委员会履行审批手续。
3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
1、现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；
2、现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；
3、重大手术无报告、审批的，扣10分。
9
术前讨论制度
10分
1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；
2、三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣1分。
13
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分； 4、无交接班本的，扣10分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1Байду номын сангаас。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。
4
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
1、月度甲级病历小于95%，扣10分；
2、一份乙级病历，扣1分；
3、病历不能按时归档，每一份，扣1分。
12
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
人民医院医疗核心制度检查表
检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
7
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
8
手术分级管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；
存在问题：
医务科 年 月 日
科室整改措施：
科主任： 年 月 日
效果评价及建议：
医务科 年 月 日
6
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。