医疗核心制度自查报告与整改措施
医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度自查报告及整改措施一、自查情况描述我院积极响应国家医疗改革的号召，进行了医疗核心制度的自查工作。
通过对医疗核心制度的全面审查，我院发现了一些问题，并采取了相应的整改措施，以提升医疗服务质量，提高患者满意度。
1. 医疗质量管理制度我们发现我院医疗质量管理制度存在不完善的问题。
虽然我们有一套完整的医疗质量管理制度，但由于长期以来实施的不到位，导致制度执行效果不够明显。
同时，我们也没有建立起全院统一的质量管理平台，无法及时了解医疗质量状况。
2. 医疗安全管理制度我院医疗安全管理制度也存在一些问题。
我们的安全管理制度缺乏全面性和系统性，导致医疗事故发生率较高。
另外，医疗安全培训和知识普及工作的不足，也是导致医疗安全管理制度问题的原因之一。
3. 医患沟通和满意度评价制度我院的医患沟通和满意度评价制度存在运作不畅的问题。
患者对医患沟通的需求没有得到充分满足，且患者的满意度评价反馈渠道不畅通，无法及时获得患者意见和建议。
二、整改措施为了解决医疗核心制度存在的问题，我院制定了以下整改措施：1. 医疗质量管理制度整改（1）加强制度落地落实。
将医疗质量管理制度的内容与实际工作紧密结合，制定具体实施细则，确保制度的执行力度。
（2）建立质量管理评估机制。
建立全院质量管理指标体系，定期进行质量管理评估，及时发现问题并进行纠正。
（3）建立质量管理平台。
建立医疗质量信息管理系统，实现对各个科室和医务人员的医疗质量数据的收集、分析和整理，及时了解医疗质量状况。
2. 医疗安全管理制度整改（1）完善安全管理制度。
修订医疗安全管理制度，增加全面性和系统性，明确责任分工和流程，确保医疗安全管理的科学性和规范性。
（2）加强安全培训和知识普及。
定期组织医疗安全培训和知识普及活动，提高医务人员的安全意识和操作技能，减少医疗事故的发生。
（3）建立报告和追踪制度。
建立医疗事故报告和追踪制度，及时发现医疗安全问题，开展事故分析和风险评估，采取相应措施预防类似事件再次发生。
医疗核心制度整改措施与医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度整改措施与医疗核心制度自查报告及整改措施一、引言医疗核心制度是保障医疗质量和患者安全的重要措施，对于提高医疗服务水平，维护医患双方合法权益具有重要作用。
为进一步加强医疗核心制度建设，提高医疗服务质量，根据我国卫生部门的相关要求，结合我院实际情况，我们对医疗核心制度进行了全面自查，并针对存在的问题制定了相应的整改措施。
二、医疗核心制度自查报告1. 制度建设方面我院高度重视医疗核心制度建设，目前已建立健全了一系列医疗核心制度，包括首诊负责制度、病历管理制度、会诊制度、值班制度、查对制度、手术管理制度等。
各科室也根据实际情况制定了相应的实施细则，确保制度得以落实。
2. 制度执行方面通过自查，我们发现我院在制度执行方面存在一定问题。
部分医务人员对制度的重要性认识不足，导致制度执行不到位。
如在病历管理方面，部分医务人员对病历的及时性、完整性、准确性重视不够，导致病历记录不规范，影响医疗质量和患者安全。
3. 培训与教育方面我院定期对医务人员进行医疗核心制度培训，但部分培训内容与实际工作结合不够紧密，导致医务人员对制度的理解和掌握程度不够。
此外，培训方式较为单一，缺乏互动性和趣味性，影响培训效果。
4. 监督与考核方面我院已建立医疗核心制度监督与考核机制，但实际执行中存在一定问题。
如在病历管理方面，虽然有严格的病历质量考核制度，但部分科室在实际操作中过于宽松，导致病历质量参差不齐。
三、整改措施1. 提高制度执行力加强医务人员对医疗核心制度的认识，明确制度的重要性，确保制度得以严格执行。
对违反制度的医务人员进行严肃处理，强化制度约束力。
2. 加强培训与教育结合实际情况，优化培训内容，提高培训的针对性和实用性。
丰富培训方式，增加互动性和趣味性，提高医务人员的参与度和培训效果。
3. 完善监督与考核机制严格执行医疗核心制度监督与考核机制，加强对各科室的指导与督促。
对考核中发现的问题及时整改，确保医疗质量和患者安全。
医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度自查报告及整改措施一、自查报告医疗核心制度是指在医疗服务过程中起到重要作用的一系列规章制度和管理机制，旨在提高医疗服务质量、保障医疗安全、规范医疗行为。
为了进一步完善我院的医疗核心制度，确保医疗服务质量和安全，特进行自查并报告如下：1.诊疗流程制度自查发现，目前我院的诊疗流程制度存在不足之处。
首先，流程不够规范，导致患者在就诊过程中出现排队、等待时间长等问题；其次，医生之间的协同配合不够紧密，导致患者的诊疗信息无法有效传递，影响诊疗效果。
2.医疗质量管理制度自查发现，我院的医疗质量管理制度存在不足之处。
首先，对医疗质量的监督与评估不够全面，缺乏有效的激励和惩罚机制；其次，医疗过程中的风险管理不够完善，导致医疗事故的发生率较高。
3.医疗安全管理制度自查发现，我院的医疗安全管理制度存在不足之处。
首先，医院的安全培训与教育不够到位，导致医护人员对于医疗安全的重要性认识不足；其次，对医疗设备的维护与管理不够有效，存在一定的安全隐患。
4.患者权益保护制度自查发现，我院的患者权益保护制度存在不足之处。
首先，对患者隐私保护的措施不够严密，导致患者个人信息泄露的风险；其次，患者对于医疗过程中的知情权、选择权等权益的了解不够充分，需要进一步加强宣传和教育。
二、整改措施针对以上问题，我院将采取以下整改措施，进一步完善医疗核心制度：1.诊疗流程制度整改措施（1）优化诊疗流程，合理安排医生和患者的时间，减少等待时间；（2）建立医生间的沟通协作机制，确保患者的诊疗信息得到及时传递。
2.医疗质量管理制度整改措施（1）建立医疗质量评估与监督机制，定期对医生的诊疗质量进行评估，并采取激励措施；（2）加强医疗风险管理，建立医疗事故报告和处理机制，提高医疗安全水平。
3.医疗安全管理制度整改措施（1）加强医疗安全培训与教育，提高医护人员对医疗安全的认识和重视程度；（2）加强医疗设备的维护与管理，确保设备的正常运行和安全使用。
医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度自查报告及整改措施一、自查背景随着医疗行业竞争日益激烈，医疗质量、医疗安全、医疗服务等方面成为医院发展的关键因素。
为了提高医疗服务质量，确保医疗安全，医院严格执行各项医疗核心制度，保障患者权益。
然而，在实际工作中，仍存在一些不足之处，需要不断改进和完善。
为此，医院决定开展医疗核心制度自查，以提高医疗质量和医疗安全，提升患者满意度。
二、自查内容1.查对制度：医院对患者进行身份识别，确保医疗活动的安全性。
在本次自查中，发现部分医护人员在执行过程中，存在身份识别不严格、核对流程不规范等问题。
2.值班制度：医院制定严格的值班制度，确保24小时有医护人员在岗，保障患者紧急救治需求。
但在自查中发现，部分时段值班人员配备不足，对急诊患者的救治造成一定影响。
3.会诊制度：医院要求在患者病情发生变化或需实施重大手术时，必须进行会诊。
自查中发现，部分医护人员会诊意识不强，会诊流程不规范，影响患者救治效果。
4.用药制度：医院对患者用药进行严格管理，确保用药安全。
但在自查中发现，部分医生对药物过敏试验不够重视，导致患者在使用药物过程中出现过敏反应。
5.知情同意制度：医院要求在实施手术、放射治疗等医疗活动前，必须取得患者或家属的知情同意。
自查中发现，部分医护人员知情同意告知不充分，患者权益得不到充分保障。
6.医疗事故报告制度：医院要求发生医疗事故时，必须及时报告并展开调查。
但在自查中发现，部分医护人员对医疗事故报告不够重视，导致事故处理不及时。
三、整改措施1.加强培训：针对自查中发现的问题，医院将对相关医护人员进行培训，提高其对医疗核心制度的认识和执行能力。
2.完善制度：医院将对现有医疗核心制度进行梳理，完善相关流程，确保制度科学、合理、可行。
3.强化考核：医院将加强对医疗核心制度的考核力度，将制度执行情况纳入医护人员绩效考核，确保制度得到有效落实。
4.加大投入：医院将增加人员配备，确保值班制度得到有效执行，提高急诊救治能力。
医疗核心制度自查报告及整改措施方案
医疗核心制度自查报告及整改措施方案一、自查背景随着医疗行业的发展和变革，医疗核心制度在保障患者安全、提高医疗服务质量方面发挥着重要作用。
然而，在实际工作中，部分医疗机构对医疗核心制度的执行仍存在一定程度的不足，为进一步提高医疗服务水平，确保医疗安全，我们对本院的医疗核心制度进行了全面自查。
二、自查内容1.查对制度：自查发现，我院在查对制度方面总体执行较好，但在部分细节上仍存在疏漏。
如：部分医护人员在执行查对时，未能严格按照“三查七对”的要求进行，存在遗漏项目的情况。
整改措施：加强医护人员对查对制度的培训，提高查对工作的严谨性。
2.值班制度：自查发现，我院值班制度执行较为规范，但在部分时段，因人员不足，导致值班质量受到影响。
整改措施：合理调配人力资源，确保值班制度的有效执行。
3.病历管理制度：自查发现，我院病历管理制度较为完善，但在实际操作中，部分医护人员对病历书写规范掌握不足，影响病历质量。
整改措施：加强医护人员对病历书写规范的培训，提高病历质量。
4.医疗事故处理制度：自查发现，我院在医疗事故处理方面制度较为完善，但在实际操作中，部分医护人员对医疗事故处理流程不够熟悉，导致处理效率较低。
整改措施：加强医护人员对医疗事故处理制度的培训，提高处理效率。
5.药品管理制度：自查发现，我院药品管理制度较为完善，但在实际操作中，部分药品的管理仍存在漏洞，如：过期药品的清理不及时等。
整改措施：加强药品管理，确保药品安全。
6.医疗器械管理制度：自查发现，我院医疗器械管理制度较为完善，但在实际操作中，部分医疗器械的维护保养不够到位，影响医疗器械的使用寿命。
整改措施：加强医疗器械的维护保养，确保医疗器械的正常使用。
三、自查结论通过自查，我们发现了我院在医疗核心制度执行中存在的问题，并制定了相应的整改措施。
下一步，我们将认真执行整改措施，提高医疗服务质量，确保患者安全。
四、整改措施执行时间表1.加强医护人员对查对制度的培训，提高查对工作的严谨性：（1个月内完成）2.合理调配人力资源，确保值班制度的有效执行：（2个月内完成）3.加强医护人员对病历书写规范的培训，提高病历质量：（3个月内完成）4.加强药品管理，确保药品安全：（1个月内完成）5.加强医疗器械的维护保养，确保医疗器械的正常使用：（2个月内完成）6.加强医护人员对医疗事故处理制度的培训，提高处理效率：（3个月内完成）五、预期效果通过本次医疗核心制度自查及整改措施的落实，预期可以达到以下效果：1.提高医疗服务质量，确保患者安全；2.提高医护人员对医疗核心制度的认知度和执行力；3.加强医院内部管理，提高医院整体服务水平；4.为患者提供更加优质、安全的医疗服务，提升患者满意度。
医疗核心制度自查报告及整改措施(三篇)
医疗核心制度自查报告及整改措施尊敬的领导：根据医疗核心制度自查的要求和实际情况，我整理了医疗核心制度自查报告及整改措施，供您审核。
1. 自查报告1.1 医疗核心制度的建立情况我们单位已建立了医疗核心制度，包括医疗质量管理制度、安全管理制度、药品管理制度等。
核心制度的建立目的是规范医疗服务流程，保障医疗质量和安全。
1.2 医疗核心制度的执行情况我们单位在医疗核心制度的执行方面存在一些问题，如制度执行不到位、人员培训不充分等。
这些问题影响了医疗服务质量和安全。
2. 整改措施2.1 完善核心制度我们将根据自查结果，对现有的核心制度进行完善，确保制度的完整性和可行性。
具体措施包括修改、补充制度内容，明确责任部门和责任人，在制度中规定执行要求和监督措施。
2.2 加强员工培训为了提高医务人员对核心制度的理解和运用能力，我们将组织相关培训，包括制度培训和安全知识培训等。
培训的内容将涵盖制度要求、操作规程、事故案例等，以提高医务人员的综合素质。
2.3 强化制度执行为确保制度能够贯彻执行，我们将加强对制度的宣贯和监督。
具体措施包括开展制度宣传活动、建立考核机制、设立制度执行岗位等，以确保制度得到有效贯彻。
2.4 加强监督和反馈我们将加强对核心制度执行情况的监督和检查，建立监督反馈机制。
通过定期巡查、召开会议等方式，及时发现问题并采取相应措施进行整改。
以上是医疗核心制度自查报告及整改措施，希望得到您的批示和指导。
谢谢！医疗核心制度自查报告及整改措施（二）医疗核心制度是指为确保医疗服务质量和安全、保障医疗秩序、规范医疗行为等方面而制定的一系列规章制度。
医疗机构应该定期对核心制度进行自查，发现问题并采取相应的整改措施，以提高医疗服务水平和安全保障能力。
以下是医疗核心制度自查报告及常见整改措施范例：一、医疗服务质量和安全制度自查报告1. 检查科室和医务人员的培训情况，是否满足相关技能要求？整改措施：加强培训工作，定期组织培训，确保医务人员具备必要的技能和知识，提高服务质量和安全水平。
医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度自查报告及整改措施存在问题：1.部分医师未能按规定执行查房制度，导致病情不能及时掌握和处理。
2.部分医师在查房记录中存在不规范的情况。
整改措施：对于未按规定执行查房制度的医师，进行必要的教育和督促。
对于查房记录不规范的情况，进行必要的纠正和规范。
同时，加强对医师的考核和奖惩机制，激励医师积极执行查房制度。
三、手术安全核查制度存在问题：手术安全核查制度执行不够到位，存在遗漏和不规范的情况。
整改措施：加强对手术安全核查制度的宣传和培训，确保每位手术医生都能够认真执行。
同时，完善手术安全核查制度的具体内容和流程，确保手术安全得到充分保障。
四、医患沟通存在问题：部分医师在医患沟通中存在态度不够友好、信息传递不够清晰的情况。
整改措施：加强对医患沟通的培训和督促，确保医师能够以友好的态度和清晰的语言与患者进行沟通。
同时，建立和完善医患沟通的反馈机制，及时发现和纠正问题。
五、病历书写存在问题：部分医师在病历书写中存在不规范和不完整的情况。
整改措施：加强对病历书写的培训和督促，确保每位医师都能够按照规范和要求进行书写。
同时，建立和完善病历审核机制，确保病历的规范和准确性。
综上所述，我们将继续加强医疗质量和医疗安全管理，不断完善医疗核心制度，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
对于常见病种，科室三级医师的查房有时只是形式化的，内容简单，不能深入全面地分析住院病人的病史、病情和治疗情况，反映不出上级医师的水平，缺乏实质内涵，且有的内容雷同。
此外，上级医师对查房记录的审签不及时、不规范，个别病历缺少或反应不出三级医师查房的情况。
为了解决这些问题，我们需要采取以下措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须高度重视三级医师的查房质量，完善相应的管理机构，划分职责，明确责任，严格执行制度，从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。
2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩，准备充分、准时查房。
2024年医疗核心制度自查报告及整改措施范本（五篇）
2024年医疗核心制度自查报告及整改措施范本在审视现有的医疗制度时，发现部分病历讨论程序过于简化，标准化程度明显不足，导致记录不全，无法充分实现通过讨论解决病例问题的目标。
为改进此状况，建议在进行病例讨论前，应仔细检查病历的完整性，确保相关检查已完备。
讨论后，需对病例进行总结，关注讨论是否切实解决了问题，是否达到预期目标。
在医患沟通制度中，虽然主管医师能够完成基本的沟通任务，但存在知情同意书告知和签字不规范的情况，以及药品和一次性耗材等自费项目未签署知情同意书的问题。
因此，需要强化责任医师的责任感，对所有患者，特别是重症患者，进行及时、准确和有效的沟通，并严格按照规定签署知情同意书。
在分级护理制度中，虽然医师对常见疾病的护理级别有基本了解，但在处理病情复杂或不稳定的病例时，护理级别的判断不够准确。
故应通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以更精确地确定护理级别，并监督护理工作，确保完成相应级别的护理任务。
对于危重病人抢救制度，由于危重病例较少，个别医生对抢救流程不熟悉，且病历书写不及时全面，抢救记录形式化。
因此，需要组织全科医师进一步学习，掌握抢救制度内容，学习科室危重症病人的抢救流程，增强全科人员之间的协作。
在术前讨论制度中，讨论记录形式化，特殊病例的术前检查可能不完善，对手术风险和对策的讨论不足。
应明确术前讨论可采取不同形式，常规手术需考虑患者个体差异，如糖尿病患者需讨论血糖控制问题。
特殊病例讨论前应查阅相关资料，提升科室人员的业务水平。
对于死亡病例讨论制度，虽然能够对每例死亡患者进行讨论，但对有争议或纠纷的病例的沟通工作可改进，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
应深入讨论死亡原因，吸取经验教训，以积累未来的抢救经验。
在查对制度中，护士在日常工作中能执行“三查七对”，但临时医嘱的执行存在问题，有的未执行，有的执行后未签字。
因此，需要加强医护人员之间的沟通，医生下达医嘱后应及时通知护理人员执行，并明确责任。
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医疗核心制度
自查报告及整改措施
2015-01-30
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精
神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和
完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于 2015 年 1 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。
实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。
病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。
对于此类问题，经过科
室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
存在问题： 1. 由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2. 因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。
3. 如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。
对
于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。
对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。
对病历不能按规定书写的
情况，严格落实责任。
因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的
纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。
二、三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内
容简单。
对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的
分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。
上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不
出三级医师查房。
整改措施： 1. 提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确
责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、 2. 规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须
遵守查房规矩。
准备充分、准时查房。
科主任查房时，护士长和责任
护士均应自始至终参与查房。
低年资住院医师和进修实习医生均要带
笔记本，记录主任的分析内容。
整个查房要严肃认真。
通过规范化查
房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。
3. 促进医疗文
书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗
文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成
医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处
理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。
4. 强化
业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上
级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。
5. 加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。
要
清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度
存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医
师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管
理及书写监督。
会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四：疑难病例讨论制度
存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过
程过于简单，程序化明显。
记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决
问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨
论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五：医患沟通制度
存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情
同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重
患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六：分级护理制度
存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准
确掌握护理级别。
督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七：危重病人抢救制度
存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病
历书写不及时全面。
危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。
学
习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度
存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，
对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九：死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠
纷的病例能够及时上报。
由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。
因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工
作间的协作。
认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
十：查对制度
存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对” ，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。
主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。
整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护
理人员执行，责任到人。
十一：交接班制度
存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。
发现无
内容交班者责令其改进。
十二：医疗新技术，新项目准入管理制度
存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。
逐步完善。
主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得
医院的支持。
在技术上做到精益求精。
十三：临床用血审核制度
存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。
主要
是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者
家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，
不会执行查验工作。
整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血
由护理人员完成。
十四：手术分级管理制度
存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结
果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手
术范围。
定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考
核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五：病历书写制度
存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是
病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。
上级医师查房记录内涵欠缺。
病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结
果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终
末质控。
科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。
我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。