医疗核心制度自查报告及整改措施方案
医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度自查报告及整改措施一、自查情况描述我院积极响应国家医疗改革的号召，进行了医疗核心制度的自查工作。
通过对医疗核心制度的全面审查，我院发现了一些问题，并采取了相应的整改措施，以提升医疗服务质量，提高患者满意度。
1. 医疗质量管理制度我们发现我院医疗质量管理制度存在不完善的问题。
虽然我们有一套完整的医疗质量管理制度，但由于长期以来实施的不到位，导致制度执行效果不够明显。
同时，我们也没有建立起全院统一的质量管理平台，无法及时了解医疗质量状况。
2. 医疗安全管理制度我院医疗安全管理制度也存在一些问题。
我们的安全管理制度缺乏全面性和系统性，导致医疗事故发生率较高。
另外，医疗安全培训和知识普及工作的不足，也是导致医疗安全管理制度问题的原因之一。
3. 医患沟通和满意度评价制度我院的医患沟通和满意度评价制度存在运作不畅的问题。
患者对医患沟通的需求没有得到充分满足，且患者的满意度评价反馈渠道不畅通，无法及时获得患者意见和建议。
二、整改措施为了解决医疗核心制度存在的问题，我院制定了以下整改措施：1. 医疗质量管理制度整改（1）加强制度落地落实。
将医疗质量管理制度的内容与实际工作紧密结合，制定具体实施细则，确保制度的执行力度。
（2）建立质量管理评估机制。
建立全院质量管理指标体系，定期进行质量管理评估，及时发现问题并进行纠正。
（3）建立质量管理平台。
建立医疗质量信息管理系统，实现对各个科室和医务人员的医疗质量数据的收集、分析和整理，及时了解医疗质量状况。
2. 医疗安全管理制度整改（1）完善安全管理制度。
修订医疗安全管理制度，增加全面性和系统性，明确责任分工和流程，确保医疗安全管理的科学性和规范性。
（2）加强安全培训和知识普及。
定期组织医疗安全培训和知识普及活动，提高医务人员的安全意识和操作技能，减少医疗事故的发生。
（3）建立报告和追踪制度。
建立医疗事故报告和追踪制度，及时发现医疗安全问题，开展事故分析和风险评估，采取相应措施预防类似事件再次发生。
2024年医疗核心制度自查报告及整改措施范本（四篇）
2024年医疗核心制度自查报告及整改措施范本在审视现有的医疗制度时，发现部分病历讨论程序过于简化，标准化程度明显不足，导致记录不全，无法充分实现通过讨论解决病例问题的目标。
为改进此状况，建议在进行病例讨论前，应仔细检查病历的完整性，确保相关检查已完备。
讨论后，需对病例进行总结，关注讨论是否切实解决了问题，是否达到预期目标。
在医患沟通制度中，虽然主管医师能够完成基本的沟通任务，但存在知情同意书告知和签字不规范的情况，以及药品和一次性耗材等自费项目未签署知情同意书的问题。
因此，需要强化责任医师的责任感，对所有患者，特别是重症患者，进行及时、准确和有效的沟通，并严格按照规定签署知情同意书。
在分级护理制度中，虽然医师对常见疾病的护理级别有基本了解，但在处理病情复杂或不稳定的病例时，护理级别的判断不够准确。
故应通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以更精确地确定护理级别，并监督护理工作，确保完成相应级别的护理任务。
对于危重病人抢救制度，由于危重病例较少，个别医生对抢救流程不熟悉，且病历书写不及时全面，抢救记录形式化。
因此，需要组织全科医师进一步学习，掌握抢救制度内容，学习科室危重症病人的抢救流程，增强全科人员之间的协作。
在术前讨论制度中，讨论记录形式化，特殊病例的术前检查可能不完善，对手术风险和对策的讨论不足。
应明确术前讨论可采取不同形式，常规手术需考虑患者个体差异，如糖尿病患者需讨论血糖控制问题。
特殊病例讨论前应查阅相关资料，提升科室人员的业务水平。
对于死亡病例讨论制度，虽然能够对每例死亡患者进行讨论，但对有争议或纠纷的病例的沟通工作可改进，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
应深入讨论死亡原因，吸取经验教训，以积累未来的抢救经验。
在查对制度中，护士在日常工作中能执行“三查七对”，但临时医嘱的执行存在问题，有的未执行，有的执行后未签字。
因此，需要加强医护人员之间的沟通，医生下达医嘱后应及时通知护理人员执行，并明确责任。
医疗核心制度自查报告及整改措施方案
医疗核心制度自查报告及整改措施方案医疗核心制度是指维护医疗服务质量、保障患者权益的基本规范和管理制度。
为了进一步提高医疗服务质量和患者满意度，我院对医疗核心制度进行了自查，并制定了相应的整改措施方案。
现将自查报告及整改措施方案详细列出如下。
一、医疗核心制度自查报告1.患者隐私保护制度在自查中发现，我院在患者隐私保护方面存在一些不足之处。
部分医务人员在患者的个人信息管理上存在疏忽和不规范的现象，缺乏对患者隐私保护的重视。
2.医疗质量管理制度自查发现，在医疗质量管理制度方面，我院虽然建立了相应的制度，但执行不到位，医务人员对医疗质量管理重要性的认识还需进一步加强。
3.患者投诉处理制度我院存在患者投诉处理制度不够完善的问题。
患者投诉渠道不畅通，投诉反馈处理不及时、不详细，导致一些问题没有得到妥善解决，影响了医院的声誉。
1.患者隐私保护制度的整改方案（1）加强医务人员的隐私保护意识培训，提高他们对个人信息保密的责任意识和法律意识。
（2）完善患者信息管理制度，建立患者信息保护的全过程监控管理机制，确保患者信息的安全和保密。
2.医疗质量管理制度的整改方案（1）加强医疗质量管理宣传教育，提高医务人员的医疗质量意识。
（2）加强医疗质量考核机制，建立激励与约束相结合的激励机制，将医疗质量纳入医务人员的绩效考评体系中。
3.患者投诉处理制度的整改方案（2）加强患者投诉内容的收集和分析，及时反馈处理结果，建立患者满意度调查评估机制，确保患者投诉问题妥善解决。
三、整改计划1.患者隐私保护制度的整改计划（1）在未来一个月内完成对医务人员的隐私保护意识培训工作，监督落实个人信息管理制度。
（2）建立健全患者信息保护的监控管理机制，确保患者信息的安全和保密。
2.医疗质量管理制度的整改计划（1）未来半年内加强医疗质量管理宣传教育，提高医务人员的医疗质量意识。
（2）完善医疗质量考核机制，将医疗质量指标纳入绩效考评体系，定期评估医疗质量水平。
医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度自查报告及整改措施一、自查报告医疗核心制度是指在医疗服务过程中起到重要作用的一系列规章制度和管理机制，旨在提高医疗服务质量、保障医疗安全、规范医疗行为。
为了进一步完善我院的医疗核心制度，确保医疗服务质量和安全，特进行自查并报告如下：1.诊疗流程制度自查发现，目前我院的诊疗流程制度存在不足之处。
首先，流程不够规范，导致患者在就诊过程中出现排队、等待时间长等问题；其次，医生之间的协同配合不够紧密，导致患者的诊疗信息无法有效传递，影响诊疗效果。
2.医疗质量管理制度自查发现，我院的医疗质量管理制度存在不足之处。
首先，对医疗质量的监督与评估不够全面，缺乏有效的激励和惩罚机制；其次，医疗过程中的风险管理不够完善，导致医疗事故的发生率较高。
3.医疗安全管理制度自查发现，我院的医疗安全管理制度存在不足之处。
首先，医院的安全培训与教育不够到位，导致医护人员对于医疗安全的重要性认识不足；其次，对医疗设备的维护与管理不够有效，存在一定的安全隐患。
4.患者权益保护制度自查发现，我院的患者权益保护制度存在不足之处。
首先，对患者隐私保护的措施不够严密，导致患者个人信息泄露的风险；其次，患者对于医疗过程中的知情权、选择权等权益的了解不够充分，需要进一步加强宣传和教育。
二、整改措施针对以上问题，我院将采取以下整改措施，进一步完善医疗核心制度：1.诊疗流程制度整改措施（1）优化诊疗流程，合理安排医生和患者的时间，减少等待时间；（2）建立医生间的沟通协作机制，确保患者的诊疗信息得到及时传递。
2.医疗质量管理制度整改措施（1）建立医疗质量评估与监督机制，定期对医生的诊疗质量进行评估，并采取激励措施；（2）加强医疗风险管理，建立医疗事故报告和处理机制，提高医疗安全水平。
3.医疗安全管理制度整改措施（1）加强医疗安全培训与教育，提高医护人员对医疗安全的认识和重视程度；（2）加强医疗设备的维护与管理，确保设备的正常运行和安全使用。
医疗核心制度自查报告及整改措施范文（6篇）
医疗核心制度自查报告及整改措施范文关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：一、主要工作措施（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。
（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。
（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。
同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。
通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。
（四）完善知情同意制度。
医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。
同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。
同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。
医疗核心制度自查报告及整改措施范本
医疗核心制度自查报告及整改措施范本一、自查背景随着医疗行业竞争日益激烈，医疗质量安全成为医院发展的核心要素。
为了确保医疗服务质量，提高患者满意度，我院积极开展医疗核心制度自查，以发现问题、改进工作，提升整体医疗水平。
二、自查内容1. 查对制度：我院对住院患者的床号、姓名、腕带进行了严格查对，确保患者信息准确无误。
同时，加强了对药物、标本、手术部位等方面的查对工作，避免医疗差错的发生。
在查对制度的执行过程中，发现个别医务人员对患者信息掌握不准确，需要进一步强化培训。
2. 查房制度：我院坚持每日查房制度，及时了解患者病情变化，调整治疗方案。
但在查房制度的执行过程中，发现部分医师对患者病情关注不足，查房记录不详细，需要加强医师的责任心和敬业精神。
3. 危急值报告制度：我院制定了危急值报告制度，明确了危急值的定义、报告流程和处理措施。
通过对危急值的报告和处理，提高了临床医师对患者病情的关注程度。
但在实际操作中，发现部分医务人员对危急值报告制度掌握不熟练，需要加强培训和宣传。
4. 用药安全制度：我院建立了用药安全制度，对药物不良反应进行监测和报告。
同时，加强了对处方权的管理，确保药品的合理使用。
但在用药安全制度的执行过程中，发现个别医师对药物知识掌握不足，需要加强医师的药物知识培训。
5. 手术安全制度：我院制定了手术安全制度，明确了手术前的各项准备工作、手术中的操作规范和手术后的关注重点。
通过手术安全制度的执行，降低了手术风险。
但在手术安全制度的执行过程中，发现部分医务人员对手术安全重视不够，需要加强医师和护士的培训。
三、存在问题1. 部分医务人员对医疗核心制度掌握不熟练，导致制度执行不到位。
2. 部分医务人员责任心不强，对患者病情关注不足，影响医疗质量安全。
3. 部分医务人员沟通不畅，导致医疗信息传递不及时、不准确。
4. 部分医务人员继续教育不足，导致医疗知识更新滞后。
四、整改措施1. 加强培训：我院将加大对医疗核心制度的培训力度，确保医务人员熟练掌握相关制度。
医疗核心制度自查报告及整改措施方案
医疗核心制度自查报告及整改措施方案一、自查背景随着医疗行业的发展和变革，医疗核心制度在保障患者安全、提高医疗服务质量方面发挥着重要作用。
然而，在实际工作中，部分医疗机构对医疗核心制度的执行仍存在一定程度的不足，为进一步提高医疗服务水平，确保医疗安全，我们对本院的医疗核心制度进行了全面自查。
二、自查内容1.查对制度：自查发现，我院在查对制度方面总体执行较好，但在部分细节上仍存在疏漏。
如：部分医护人员在执行查对时，未能严格按照“三查七对”的要求进行，存在遗漏项目的情况。
整改措施：加强医护人员对查对制度的培训，提高查对工作的严谨性。
2.值班制度：自查发现，我院值班制度执行较为规范，但在部分时段，因人员不足，导致值班质量受到影响。
整改措施：合理调配人力资源，确保值班制度的有效执行。
3.病历管理制度：自查发现，我院病历管理制度较为完善，但在实际操作中，部分医护人员对病历书写规范掌握不足，影响病历质量。
整改措施：加强医护人员对病历书写规范的培训，提高病历质量。
4.医疗事故处理制度：自查发现，我院在医疗事故处理方面制度较为完善，但在实际操作中，部分医护人员对医疗事故处理流程不够熟悉，导致处理效率较低。
整改措施：加强医护人员对医疗事故处理制度的培训，提高处理效率。
5.药品管理制度：自查发现，我院药品管理制度较为完善，但在实际操作中，部分药品的管理仍存在漏洞，如：过期药品的清理不及时等。
整改措施：加强药品管理，确保药品安全。
6.医疗器械管理制度：自查发现，我院医疗器械管理制度较为完善，但在实际操作中，部分医疗器械的维护保养不够到位，影响医疗器械的使用寿命。
整改措施：加强医疗器械的维护保养，确保医疗器械的正常使用。
三、自查结论通过自查，我们发现了我院在医疗核心制度执行中存在的问题，并制定了相应的整改措施。
下一步，我们将认真执行整改措施，提高医疗服务质量，确保患者安全。
四、整改措施执行时间表1.加强医护人员对查对制度的培训，提高查对工作的严谨性：（1个月内完成）2.合理调配人力资源，确保值班制度的有效执行：（2个月内完成）3.加强医护人员对病历书写规范的培训，提高病历质量：（3个月内完成）4.加强药品管理，确保药品安全：（1个月内完成）5.加强医疗器械的维护保养，确保医疗器械的正常使用：（2个月内完成）6.加强医护人员对医疗事故处理制度的培训，提高处理效率：（3个月内完成）五、预期效果通过本次医疗核心制度自查及整改措施的落实，预期可以达到以下效果：1.提高医疗服务质量，确保患者安全；2.提高医护人员对医疗核心制度的认知度和执行力；3.加强医院内部管理，提高医院整体服务水平；4.为患者提供更加优质、安全的医疗服务，提升患者满意度。
医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度自查报告及整改措施一、自查背景随着医疗行业的发展和变革，医疗核心制度在保障患者安全、提高医疗服务质量方面发挥着越来越重要的作用。
为了进一步强化医疗核心制度的执行，确保医疗安全，我院决定开展医疗核心制度自查工作。
此次自查旨在梳理和完善我院医疗核心制度，提高医务人员对医疗核心制度的认识和遵守程度，保障患者权益。
二、自查内容1. 查摆问题（1）制度建设方面：部分医疗核心制度不完善，缺乏针对性和可操作性，如危急值报告制度、临床路径管理等。
（2）制度执行方面：个别医务人员对医疗核心制度掌握不熟练，执行力度不够，如术前讨论、病例讨论等。
（3）制度培训方面：医务人员对医疗核心制度的培训不足，导致部分医务人员对制度重要性认识不够，执行力度不强。
（4）制度监督方面：医疗核心制度的监督力度不足，对违反制度的行为缺乏有效的查处和纠正机制。
2. 原因分析（1）管理层面：医院管理层对医疗核心制度的重要性认识不够，缺乏有效的制度建设和管理。
（2）医务人员层面：部分医务人员工作压力大，对医疗核心制度的学习和执行力度不够。
（3）培训层面：医院对医务人员的培训不足，导致医务人员对医疗核心制度的掌握程度不高。
（4）监督层面：医院对医疗核心制度的监督力度不足，缺乏有效的查处和纠正机制。
三、整改措施1. 完善制度建设（1）对我院的医疗核心制度进行全面梳理，废除不适应实际工作的制度，完善缺失的制度。
（2）针对危急值报告、临床路径管理等薄弱环节，制定具体的实施细则，提高制度的可操作性。
2. 加强制度培训（1）组织医务人员认真学习医疗核心制度，确保每位医务人员都能熟练掌握。
（2）开展医疗核心制度知识竞赛，激发医务人员学习制度的积极性。
3. 强化制度执行（1）加强对医务人员的考核，将医疗核心制度的执行情况纳入绩效考核体系。
（2）对于违反医疗核心制度的行为，严肃查处，确保制度得到有效执行。
4. 加大监督力度（1）设立医疗核心制度监督小组，加强对医疗核心制度的日常监督。
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医疗核心制度
自查报告及整改措施
2015-01-30
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规医疗行为、防医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。
实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规；科间、院会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。
病历书写能按《病历书写基本规》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。
对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。
3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。
对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。
对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。
对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。
因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。
二、三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，容简单。
对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质涵，且有的容雷同。
上级医师对查房记录的审签不及时、不规；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。
准备充分、准时查房。
科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。
低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析容。
整个查房要严肃认真。
通过规化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。
3.促进医疗文书质量，
增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规性和及时性，督促临床医生按病历书写规完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。
4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。
5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。
要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度
存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。
会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四：疑难病例讨论制度
存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。
记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五：医患沟通制度
存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规要求及时签署知情同意书。
六：分级护理制度
存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。
督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七：危重病人抢救制度
存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的容。
学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度
存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九：死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠
纷的病例能够及时上报。
由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。
因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
十：查对制度
存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。
主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。
整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。
十一：交接班制度
存在问题：交接班记录本书写及时，但容空洞，重点不突出。
整改措施：交班本记录容要求重点突出，不流于形式。
发现无容交班者责令其改进。
十二：医疗新技术，新项目准入管理制度
存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防计划，按步进展。
逐步完善。
主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。
在技术上做到精益求精。
十三：临床用血审核制度
存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。
主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。
整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。
十四：手术分级管理制度
存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术围。
定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术围。
十五：病历书写制度
存在问题：我科医师完成病历基本及时，容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。
上级医师查房记录涵欠缺。
病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录容分析少，过于形式化。
存在知情同意书告知、签字不规、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。
科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历涵。
我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医
疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。