PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用

PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用
医疗核心制度是确保医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则。

国家卫计委“医疗质量万里行”活动明确要求落实医疗质量和医疗安全核心制度。

《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对落实核心制度也提出了要求。

医疗核心制度包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、病历书写基本规范、手术安全核对等。

随着公立医院医改的深入，如何进一步健全并落实医疗核心制度，是医院工作的重点。

核心制度贯穿于医疗护理全过程，核心制度落实是医院质量管理的关键。

1、加强医务人员培训
该阶段是Plan（计划）的阶段。

医疗核心制度是医师进行诊疗活动的最基本的制度，是保证医疗质量和安全的基石。

如果说标准是告诉“该做什么”，那制度就是告诉“该怎么做”。

医院根据医疗核心制度，针对不同类型人员制定培训计划与方案，使每位医务人员做到“个个知晓、人人做到”。

通过OA网络在线考试、现场提问、科室访谈等，对医务人员医疗核心制度掌握情况进行考核。

此外，医院综合医院评审等为抓手，“以评促改、以评促建”，加深医务人员对医疗核心制度内涵的理解。

通过反复培训和教育，树立了医务人员医疗核心制度落实意识，促使医务人员进一步规范诊疗行为，从而确保医疗质量和医疗安全。

2完善质量管理组织体系
该阶段是Do（执行）的阶段。

制度管理是建立长效机制的关键。

医院建立健全质量管理组织体系，形成医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系。

在医院层面成立全院质量改进与安全委员会，负责医院年度质量改进和医疗安全工作；定期对医疗质量与安全工作进行分析评价，总结经验，提出整改意见；针对发现问题，对薄弱环节、流程缺陷提出整改意见。

下设医疗管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会等14个下属委员会，由相关职能部门负责。

在经过全院质量改进和安全委员会讨论和确定后，20个领域的质量改进项目在全院范围展开。

医疗管理委员会主要由医务处、质控办、护理部、临床科室等组成，对核心制度落实设定监测指标、定义、频率，如三级医师查房率、疑难病例讨论完成率、会诊完成率和及时性、术前讨论完成率等，并对完成率、正确性、及时性及完成质量进行全方位监控。

质量持续改进理念不要仅停留在医院层面，还应有每个部门的积极参与，形成质量持续改进文化。

医院临床科室成立科室质量控制小组，由科主任担任组长。

质控小组每月对核心制度落实情况进行自查，分析总结，提出整改意见，列入科室质量与安全工作计划。

核心制度未落实的，要求完成PDCA质量改进项目。

3建立督查机制
质量改进和病人安全以数据为基础，但多数医院资源有限，对所有活动进行监控和改进超出人力和资源承受范围。

因此，监管医务人员对核心制度“执行得怎么样”非常重要，必须建立一套科学、合理、长效的监管机制，以确保核心制度严格执行。

如果无法正确评价，则无法正确管理，而评价依据来自日常督查数据。

医院针对重点环节、重点人员、重点部门对医疗核心制度贯彻落实情况、存在隐患进行梳
理，督查结果为进一步整改提供了科学依据。

由医务处牵头，综合人事处、教育处，从以下方面进行督查。

3.1医疗文书检查
医疗核心制度是否落实在病史、科室台账中能够体现。

医务处、质控办协同临床科室质控员组成督查小组，根据医疗核心制度执行关键环节设计督查表单，定期对病史、科室台账进行督查，以及时发现医疗核心制度落实存在问题并及时改进。

如疑难、死亡病例是否进行讨论，讨论是否及时，人员资质是否符合要求；三级查房中主治、主任医师查房是否及时，内容是否齐全；会诊是否及时，人员资质是否符合要求等。

3.2医务人员抽查
医务处、质控办定期走访科室，对重点人员，如研究生、进修生、实习生、新进员工等，进行抽查，了解其对医疗核心制度的掌握情况，发现问题及时整改。

如首诊负责制、病历管理制度、新技术准入制度、查对制度等。

3.3现场督查
医务处、质控办、护理部定期深入临床一线，对交接班制度、手术安全核查制度等医疗核心制度落实情况进行督查。

如医务处定期参加临床科室早交班，避免交接班只重形式、不重内容；定期到手术室旁观手术安全核查过程，避免核查“走过场”；定期到急诊部督查首诊负责制落实情况，查看是否存在急诊医生推诿患者现象；定期抽查科室医务人员在接到急会诊呼叫后是否及时到场等。

每逢节假日，医务处进行突击“飞行检查”，以避免因医务人员思想懈怠发生医疗差错或事故。

4加强反馈与干预
对于核心制度落实，不仅要有定期督查、监测，还要有及时的反馈和干预。

医务处从以下方面展开工作：（1）在院周会、医疗质量简报中对核心制度督查情况进行通报、反馈；（2）针对核心制度落实较差的科室进行深入访谈，由医疗院长、医务处负责人到科室进行“点对点”教育、宣讲；（3）督查结果纳入科室当月绩效考核；（4）针对核心制度落实不到位的个别医师，由医务处进行诫勉谈话，并将督查结果纳入个人考核，落实奖惩。

面对医院日益增长的业务量和繁重的医疗工作，临床一线医务人员往往思想上容易产生懈怠，从而忽略医疗核心制度的落实。

每一次监管与督查都不是最终结果，医疗核心制度落实是一个持续的过程。

即使核心制度执行率做到了100%，也不应“刀枪入库、马放南山”。

每次的整改结果都是下一阶段质量持续改进的基础，医院必须认真查找原因，制定针对性整改措施，在下次督查中追踪改进效果。

5结语
医疗核心制度落实是医院文化的重要组成部分。

严格落实医疗核心制度不是一朝一夕的工作，而应该常抓不懈。

核心制度落实不仅是职能部门的责任，更需要医务人员提高认识、自觉遵守，才能形成一种意识、一种氛围。

总之，医疗核心制度贯穿于医疗护理全过程，是保障医疗质量和安全的重要措施，是医院管理的重中之重。

医院应充分运用质量持续改进理念和方法，做好计划、培训和教育，强调落实，做好督查、数据监测，做好反馈、干预和整改。

通过PDCA循环使医疗核心制度落实持续改进、螺旋式提高，使医疗质量与安全管理工作进入良性循环，最终提高医院整体质量管理水平，确保病人安全。