卫生门前三包责任书
门前三包的责任书
门前三包的责任书门前三包的责任书（精选5篇）门前三包的责任书1甲方：人民政府乙方：为推动我镇镇容乡貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造程岭新形象，营造良好的环境氛围，让广大居民积极参与环境卫生管理，共同把程岭建成一个干净、整洁、有序的卫生集镇，甲乙双方就环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物，无果皮纸屑，无乱贴乱画，保持地面平整，排水通畅。
不得从事有碍市容环境和破坏环境卫生的生产加工业。
(二)包绿化：即包培植门前绿化和保护门前行道树，保护管理好门前公共设施，禁止损坏花草树木等。
(三)包秩序：即保证门前不乱摆摊点，无乱停乱放车辆，不凉晒和堆放有碍观瞻的物品，临街不得饲养家禽。
二、甲方必须在职权范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即日生效。
监督电话：甲方(签章)：乙方(签章)：甲方代表：乙方代表：年月日门前三包的责任书2为切实加强我镇城乡环境综合治理，促进居民养成良好的卫生习惯，营造“人人关心城乡环境综合治理，人人参与城乡环境综合治理”的良好氛围，共建“山清、水秀、地干净、物整洁、人文明”的美好家园。
xx镇社区特与居住户(含常住户和临时住户、摊点)签定“门前三包”责任书，具体内容如下：一、“三包”区域：各居住户房前屋后(包括房前水沟，屋后至河道)。
二、“三包”内容1、包门前卫生清洁：负责责任区内地面保洁,及时清除痰迹、污物、废弃物和积水;制止和劝阻随地吐痰、乱扔瓜果皮核、烟蒂、纸屑等行为;制止乱倒垃圾、污物、污水、粪便和损坏环境卫生设施等行为。
2、包门前绿化：负责管护好自身房前屋后的绿化设施;制止和劝阻攀折树木、借助树木搭棚和悬挂衣物、损坏花草树木和绿化设施。
门前三包责任书范文（8篇）
门前三包责任书范文为了美化生活和工作环境，促进早日实现我社区创建文明卫生社区，根据有关规定，特制定本责任书：一、包卫生：负责清扫门前地面的垃圾，保持经常性整洁;清除痰迹、污物、污水、粪便和损坏环卫设施的行为。
临街商店应按照规定设置符合规范的废物箱储存垃圾，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。
二、包绿化：按照城管部门的规划布置、种植、管护树木花草和绿化设施;制止攀折树木、依树搭棚、践踏草坪、损坏树木和绿化设施及擅自占用绿地等行为。
三、包秩序：维护门前或周围的市容市貌;制止乱堆乱放、摆设摊点、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂广告标语及其他违法行为。
临街商店不倚门设摊，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。
四、以上内容请各经营户认真贯彻执行。
门前三包责任书范文（2）尊敬的校长、老师、同学们：大家好！我是某某中学xx年级的一名学生，非常荣幸能够站在这里演讲。
我今天要向大家分享的是“门前三包责任书优秀范文”。
作为一名中学生，我们是学校的一份子，担负着一定的责任和义务。
在校园内，学生的行为举止直接关系到整体的教育环境和学习氛围，也反映了学生个人的品德修养。
因此，为了促进和谐的校园环境，在我校，我们签订了门前三包责任书，确保学生遵守校规校纪、维护校园秩序。
门前三包，即对校门口、教室、食堂三个重要区域进行包护。
学生首先承诺保持校门口的整洁，不乱丢垃圾，不搞破坏，做到文明通行。
我们要保持校门口的良好形象，展示学生的文明素质和积极向上的形象。
同时，我们还要遵守交通规则，遵守礼让规则，在校门口维护良好的交通秩序。
其次，我们要保持教室的整洁和安静。
作为学习的场所，教室的整洁环境对课堂纪律的维护和学习的效果至关重要。
我们承诺要保持桌面整洁，不乱丢垃圾，不在桌子上乱涂乱画。
我们还要保持安静，不大声喧哗，不随意走动，以不影响其他同学的学习。
我们要养成良好的卫生习惯，共同创建一个温馨、整洁和谐的学习环境。
最后，我们要维护食堂的秩序。
食堂是我们休息和就餐的地方，我们要保持队列有序，不拥挤推搡，文明用餐。
门前三包责任书15篇
门前三包责任书15篇门前三包责任书1为加强商街环境卫生管理，营造整洁、优美、文明的生活和工作环境，进一步完善和落实“门前三包责任制”，特制定本责任书：门前三包责任范围：横向为沿街房屋，建筑物总长，纵向为建筑物(包括围墙)墙基至道路的路沿石，无路沿石，以道路边沿为界。
一、包卫生：对本责任区进行清扫，做到每天门前无垃圾、污物堆放，地面要全天干净整洁，即无烟头，无果皮，无纸屑，塑料袋，无污水、积雪。
临街商铺产生的垃圾要及时清理并倒入指定垃圾箱内，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。
二、包设施：负责门前卫生责任区内的路面、路灯、供水排水管道、树木、绿篱、花坛、草坪和设施的卫生维护等，制止攀折树木、依树搭棚拉线、践踏草坪、损坏树木和设施及擅自占用绿地等行为。
三、包秩序：维护门前或周围的环境;制止乱堆乱放、摆设摊点、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂广告标语，制止和及时清“牛皮”等非法广告及其他违法行为。
临街商铺不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。
四、__x商业部将对门前卫生“三包”进行定期检查，对责任单位及责任人不履行门前卫生“三包”义务的，经查实，物业责令商户限期整改，逾期不改的，将按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
此责任书一式二份，责任人和__x商业部各持一份，一经签订即日生效。
商铺名称：责任人签字：联系方式：二0__年__月__日门前三包责任书2为维护商厦整体经营秩序，美化商厦整体卫生环境，创造良好的经营购物氛围，促进商厦繁荣，结合商厦的实际情况制定本责任书。
一、商厦整体经营户有责任做好各自铺面的清洁卫生工作，垃圾实行袋装化，放入垃圾桶本店内工作人员定时收集倒置。
二、商厦整体经营户有义务保持门前的清洁，不乱扔垃圾，乱泼污水，严禁焚烧垃圾，积极配合保洁人员做好保洁工作。
三、保持墙面的整洁，不乱涂乱抹，不随意张贴广告宣传画、各类告示和悬挂灯箱招牌，确有需求者，应提出申请经商厦管理部同意后，张贴于指定位置；如遇外界张贴广告等，各店经营者有义务对此清理干净，商厦管理部有权要求其整改。
门前三包责任书范文(4篇)
门前三包责任书范文（4篇）篇一：门前三包责任书门前三包责任书为加强环境卫生管理，完善门前三包责任制，创建街道整洁、环境优美、乡风文明的集镇，根据《凌笪乡乡镇政府驻地建成区整治建设工作实施方案》的相关规定，结合我乡实际，特制定本责任书。
一、责任对象：集镇全体住户、各单位。
二、责任区域：各责任单位（人）门前两侧。
三、三包内容1、包环境卫生：要随时保持责任区内整洁干净、及时清除地面垃圾、污物和积水，制止和劝阻乱倒、乱扔垃圾行为。
垃圾收集后放入垃圾桶，做到地面无污物、污水、垃圾等。
2、包绿化管理：对门前的花草树木和绿化设施进行维护，不损害花草树木和绿化设施，不占用绿化带，保持绿化带内无果皮纸屑等垃圾。
3、包门前秩序：维护好责任区内乡容整洁，保证在责任区内不“乱搭乱建、乱堆乱放、乱涂乱画”，不乱停放、停靠车辆，不占道、出店经营，并自觉维护好门前公共设施的完好整洁。
四、管理办法各单位负责人、集镇住户、商户为门前三包负责人，自觉接受凌笪乡创建美丽乡镇指挥部的监督，共同维护环境整洁。
对不履行或违反“门前三包责任书”的单位和个人，根据规定，予以处罚，并限期整改。
管理单位：城管执法中队责任单位（人）：（盖章）（签字盖章）年月日篇二：xx区门前三包责任书xx市xx区市容卫生“门前三包”责任书xxxx容卫生“门前三包”责任书为建设优美、整治、文明、有序的城市，切实加强对城市市容卫生的管理，提高城市长效管理水平，根据《北海市市容环境卫生“门前三包”责任制管理办法》之规定，本着“人民城市人民建、人民城市人民管”的方针，现由（以下简称“甲方”与（以下简称“乙方” ）签订如下责任书：一、乙方责任（一）“门前三包”责任范围乙方的责任区按红线图范围（含墙外人行道）划分管理责任，即：从本单位各自门前、围墙外至路沿石边的整个区域的卫生、秩序、路树、绿化带（池）等均为“门前三包”范围。
（二）责任内容乙方有责任按城市管理的要求开展“门前三包”责任制工作，确保责任区范围内市容环境卫生干净、整治、有序，对市容违章行为及时予以制止并向辖区城管部门举报。
门前三包责任书范文（3篇）
门前三包责任书范文甲方:___村委会乙方：为深入开展农村环境卫生综合治理工作，建立长效机制，塑造我村新形象，营造良好的生产、生活环境，让广大村民积极参与村容和环境卫生管理，共同把我村建成一个干净、整洁、有序的美好家园，甲乙双方就环境卫生门前三包签订如下责任书：一、乙方“门前三包”内容1、包卫生负责门前周围的卫生保洁工作，每日及时清扫门前垃圾、清除污物、废弃物、积水、消除蚊蝇孳生场所，保持环境整洁卫生。
做到“四无”，即：无瓜皮、果壳、纸屑、烟蒂;无垃圾废土;无积水污泥;无脏乱杂物等。
垃圾分类收集，定点投放，不得随意倾倒，禁止将垃圾随意散扫出户外。
家庭污水应倒入下水道内，禁止户外乱倒。
地面和院内的污水、淤泥要及时清除。
2、包绿化负责门前树木、花草栽植和保护，做到认真管理，及时养护，使环境绿化、美化。
3、包秩序维护门前周围优美环境和社会秩序，做到“四不一无”，即：不乱搭乱建;不乱堆杂物;不乱停车辆;不占道干活;无露天粪坑和简陋厕所。
柴堆、煤堆进院，粪堆全部清理到田间地头，家禽家畜全部入户圈养，确保村庄道路畅通，做到清障还路、确保通畅，不占道建设，农作物秸秆收集有序，不焚烧秸秆。
建筑垃圾按照“谁产生，谁清运”的原则，按照村规划倒入规定地点，建筑施工时占道不得超过道路1/3，不得超过三个月，如遇特殊情况无条件搬离道路，施工完成后自行清理到位。
二、甲方必须在职责范围内积极协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、甲方将定期和不定期对乙方“门前三包”情况进行检查，发现问题的将责令其整改，不接受整改的将在村公告栏上曝光，并进行批评教育。
四、甲方将对“门前三包”的检查情况逐户建立档案，每年度进行评比，对“门前三包”评比“优秀”的，将予以表彰奖励。
五、本责任书一式两份，甲乙双方各持一份。
自签订之日生效。
甲方负责人签字：乙方签字：___年___月___日门前三包责任书范文（2）门前三包责任书尊敬的居民：为了维护小区的安全、整洁和良好的环境，促进居民的文明素质和社区的发展，我们特制定了《门前三包责任书》。
门前三包责任书通用15篇
门前三包责任书通用15篇门前三包责任书1为加强商街环境卫生管理，营造整洁、优美、文明的生活和工作环境，进一步完善和落实“门前三包责任制”，特制定本责任书：门前三包责任范围：横向为沿街房屋，建筑物总长，纵向为建筑物(包括围墙)墙基至道路的路沿石，无路沿石，以道路边沿为界。
一、包卫生：对本责任区进行清扫，做到每天门前无垃圾、污物堆放，地面要全天干净整洁，即无烟头，无果皮，无纸屑，塑料袋，无污水、积雪。
临街商铺产生的垃圾要及时清理并倒入指定垃圾箱内，不得将垃圾堆放(扫入)道路旁。
二、包设施：负责门前卫生责任区内的.路面、路灯、供水排水管道、树木、绿篱、花坛、草坪和设施的卫生维护等，制止攀折树木、依树搭棚拉线、践踏草坪、损坏树木和设施及擅自占用绿地等行为。
三、包秩序：维护门前或周围的环境;制止乱堆乱放、摆设摊点、乱停车辆、乱搭乱建、乱贴乱挂广告标语，制止和及时清“牛皮”等非法广告及其他违法行为。
临街商铺不倚门设摊，占道经营，不乱吊挂商品、乱竖乱挂牌匾。
四、物业部将对门前卫生“三包”进行定期检查，对责任单位及责任人不履行门前卫生“三包”义务的，经查实，物业责令商户限期整改，逾期不改的，将按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
此责任书一式二份，责任人和物业部各持一份，一经签订即日生效。
__x__年__月__日门前三包责任书2甲方：乙方：为推动我市市容市貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造韶山新形象，营造良好的旅游、观光、投资环境氛围，让广大市民积极参与市容与环境卫生管理，共同把韶山建设成一个干净、整洁、有序的'文明、卫生城市，按照《韶山市"门前三包"责任制管理办法》甲乙双方就城乡环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：一、乙方必须切实、认真履行好门前"三包"责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：1、有单独院落的单位必须自建垃圾池，不得委托非环卫专业车辆清运垃圾; 无单独院落的单位，要自备斗车等垃圾收集容器，并放置在马路可视范围之外，安排专人送至垃圾中转站。
门前三包责任书
门前三包责任书门前三包责任书(15篇)门前三包责任书11.为了加强XXX城区市容和环境卫生管理，为市民创造清洁、舒适的工作和生活环境，根据县创卫办的规定，结合我单位实际，特与社区签订本责任书。
2.凡在本机关辖区内个体工商户、居民住户等(以下简称责任单位)，均适用本责任书。
3.我单位门前“三包”工作统一由办公室负责落实，由县创卫办、斗湖堤镇人民政府及社区负责指导、监督。
4.我单位门前“三包”的范围是机关院内沿街、沿路人行道以及该人行道段内的地面和建筑立面。
门前“三包”的内容为包卫生、包绿化、包秩序，其标准是：(一)包卫生：负责门前卫生责任区内地面清洁及绿化带，树垃级杂物的清理，卫生责任内地面安全大于净整洁，即无烟头、无果皮、无纸屑、无污水、市政公用设施及建筑物立面，厨窗等干净整洁，无乱贴乱画。
(二)包绿化：负责门前卫生责任区内的树木、花坛、草坪和绿化设施的卫生维护等，做到绿化设施完好美观，绿化带内无杂物，无践踏损坏。
(三)包秩序：制止在门前卫生责任区内晾晒衣物，乱摆摊点，堆放杂物，店外经营，乱停乱放;保证人行道畅通，无影响市容环境秩序的现象。
5.本机关门前“三包”工作直接责任人是本单位主要负责人负责本单位责任区内的“三包”管理工作，接受社区及有关部门的监督、考核。
6.社区及县创卫办应加强对门前“三包”工作的管理，定期检查或随时抽查、督促门前“三包”工作责任的落实。
7.社区对门前“三包”工作管理考核，其结果由县创卫办按县政府有关规定施行。
单位(盖章)：社区：20xx年7月日门前三包责任书2甲方：锦星乡白泥小学乙方：为推动我校校貌、美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造白泥小学新形象，营造良好良好的学习环境，让广大人民积极参与我校环境卫生管理，共同把白泥小学建成一个干净、整洁、有序的卫生学校，甲乙双方就校园环境卫生门前三包责任有关责任事项达成如下共识：一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包设施、包秩序。
门前三包责任书样本10篇
门前三包责任书样本10篇门前三包责任书样本 1为搞好我村容环境卫生整治工作，建设美丽江背，经村民会议研究讨论决定，与村民签订门前三包责任书如下;第一条全员参与。
全体村民全部签订门前三包责任书，共同整治村容环境卫生。
第二条明确责任。
由村民会议明确村民门前三包(包卫生保洁责任，包责任区保洁工作，包责任区违约行为监督)责任范围，每天对卫生保洁责任区开展保洁1次以上，做好自家庭院卫生保洁工作，自觉把垃圾放到指定地方。
监督其他人员在责任区范围内的不良卫生行为。
第三条带头文明。
不乱搭建、不乱堆放、不乱停乱摆、不乱丢乱吐、不乱排乱倒、不乱贴乱画、不占道打谷晒场、堆放杂物。
不在村内放养禽畜，禽畜在村内街道排放的粪便及时清理。
第四条带头保洁。
不把农田杂草、泥石、建筑垃圾等堆放在环村路;沾带污泥车辆、农用机械不清洗不直接驾驶驶上环村路和内道路;及时清理环村路和村内道路上农产品(蔬菜等)装车残留物、建筑材料(沙、石、水泥等)洒落物。
第五条爱护公物。
带头爱护公共设施、公共道路、公共花草树木。
第六条保护环境。
带头清洁水源、江河、渠沟，清洁田园，不乱丢有毒有害农用废弃物。
第七条参与公益。
积极参与与村级公益活动，捐资兴办公益事业。
第八条宣传教育。
带头宣传、维护村规民约，教育亲朋、老人、小孩认真遵守村规民约。
文明、生态的现代农村的建设从生活的点滴做起。
签名：日期：年月日门前三包责任书样本 2为了配合城乡环境综合治理，建设美丽、富饶、文明、和谐新小白，积极争创文明卫生城镇，特签订“门前三包”责任书。
一、责任内容(一)包卫生：负责门前的清洁卫生，不得乱倒垃圾，不乱扔果皮纸屑，不随地吐痰，制止他人在门前、责任区域乱丢、乱画、乱倒垃圾，保持责任区域的清洁。
(二)包秩序：制止在公用地段停放车辆、堆放杂物、张贴广告及乱搭乱建。
(三)包整洁：负责房前杂物堆放、屋内物品的整洁。
二、责任要求各农户必须严格按照“门前三包”的内容落实责任，并制止他人违规行为，教育违规者。
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卫生门前三包责任书
一、“门前”是指临街单位、门市、店堂门口的一定地段(含单
位外墙角以外人行道、绿化带、沟道)所辖范围。
“门内”是指临街单位、门市、店堂等建筑物及内部。
二、凡临街各机关、公司、企事业单位和独立门市、商店、餐饮店，必须与江尾社区签定“门前三包、门内达标”责任书。
按照责
任书的内容和标准，认真履行职责，承担管护责任，保持单位内外、门市内外、店堂内外清洁卫生，整洁优美。
三、江尾社区临街各机关、公司、企事业单位要与所属门店签订“门前三包、门内达标责任书”，负责管理和监督所属门店的履行
情况，将责任书层层落实，责任到人。
如双方对“门前三包、门内
达标”工作不予重视，一经发现，对双方责任者同时给以处罚。
四、“门前三包”的内容：
(三)包绿化美化，负责责任范围内花草树木的养护和绿化、亮化设施的维护，保持建筑物临街墙体、匾牌、橱窗、亮化灯饰等整洁
美观。
五、“门内达标”的内容：
1、环境卫生好;
2、绿化美化好;
3、室内整洁卫生;
4、垃圾袋装
化统一管理;5、坚持除“四害”;6、讲文明、讲礼貌。
八、凡不签订责任书或不认真履行责任的单位和个人，江尾社区居委会将追究其责任，并限期整改。
十、本责任书一式二份，考核单位、责任单位各持一份。
考核起止时间为年月日至年月日。
十一、责任单位的确切范围：
考核单位：
责任单位：
责任人：
年月日
责任人：
年月日
甲方：
乙方：
为推动我区美化、亮化和环境卫生的有序发展，塑造新都新形象，营造良好的环境氛围，让广大居民积极参与环境卫生管理，共同把
新都建成一个干净、整洁、有序的街道，甲乙双方就环境卫生门前
三包责任有关责任事项达成如下共识：
一、乙方必须切实、认真履行好门前“三包”责任制，即：包卫生、包绿化、包秩序。
(一)包卫生：即无垃圾污物、无果皮纸屑、吴乱贴乱画，保持地面平整，排水畅通。
不得从事有碍市容环境和破坏环境卫生的生产
加工业。
二、甲方必须在职权范围内即将协助、监督乙方进行门前三包管理。
三、乙方不履行门前三包责任，经查实，甲方责令乙方限期整改，否则按照有关规定，追究乙方责任并对其给予处罚。
四、此责任书一式二份，甲乙双方各执一份，一经签订即日生效。
甲方：
乙方：
为进一步加快现代新昆明呈贡新区建设，强化城市管理，整治市容市貌，提高江尾社区辖区内的环境卫生质量，加强居民的卫生意
识和观念，营造积极争创国家级卫生县城、和谐社区，促进我县两
个文明建设的健康发展。
根据《昆明市人民政府关于加强城乡环境
管理的意见》，特制定以下管理责任书：
一、“门前”是指临街单位、门市、店堂门口的一定地段(含单
位外墙角以外人行道、绿化带、沟道)所辖范围。
“门内”是指临街单位、门市、店堂等建筑物及内部。
二、凡临街各机关、公司、企事业单位和独立门市、商店、餐饮店，必须与江尾社区签定“门前三包、门内达标”责任书。
按照责
任书的内容和标准，认真履行职责，承担管护责任，保持单位内外、门市内外、店堂内外清洁卫生，整洁优美。
三、江尾社区临街各机关、公司、企事业单位要与所属门店签订“门前三包、门内达标责任书”，负责管理和监督所属门店的履行
情况，将责任书层层落实，责任到人。
如双方对“门前三包、门内
达标”工作不予重视，一经发现，对双方责任者同时给以处罚。
四、“门前三包”的内容：
(一)包卫生整治，负责责任范围内环境卫生的清扫和保洁，清除废弃物、积水、污物、“三车”修理店、餐饮档(店)及其他商铺业
主必须每天清洁一次门前路面，临街商店单位、居民应按照规定设
置废弃物箱储存垃圾，按时清理垃圾，时间为8:00时至9:30时，13:00时至14:30时，其余时间不得将垃圾堆放或扫至道路旁。
(二)包市容秩序，维护责任范围内的市容市貌，临街商店不占道经营，不乱吊挂商品，乱竖乱挂广告牌;对批准悬挂的招牌，广告应
规范、整洁、定期保养。
禁止乱堆乱放、乱摆设摊点、占道作业经营、乱停放、乱搭建、乱拉挂广告标语等其他违反市容环境卫生管
理规定的行为。
(三)包绿化美化，负责责任范围内花草树木的养护和绿化、亮化设施的维护，保持建筑物临街墙体、匾牌、橱窗、亮化灯饰等整洁
美观。
五、“门内达标”的内容：
1、环境卫生好;
2、绿化美化好;
3、室内整洁卫生;
4、垃圾袋装
化统一管理;5、坚持除“四害”;6、讲文明、讲礼貌。
六、本责任书的检查考评工作由江尾社区居委会负责实施，考核情况将作为街道工委、街道办事处对江尾社区党委、江尾社区居委
会年终考核的重要依据。
对于情节严重，逾期不改，并经考评组三
次检查不合格的，由江尾社区进行通报，并报请上级相关部门吊销
其相关证照，按照有关规定进行处理。
七、各责任单位和个人必须服从江尾社区居委会、斗南街道环卫站及城市管理规划科、文明卫生监督岗、工商、公安、交警、卫生、交通等政府职能部门的监督管理。
凡拒绝、阻碍工作人员执行公务的，将依照有关法律严肃处理。
八、凡不签订责任书或不认真履行责任的单位和个人，江尾社区居委会将追究其责任，并限期整改。
九、依据《昆明市城市市容和环境卫生管理条例》第十二条之规定，对城市临街单位和个人不严格执行“门前三包”责任制。
违反
规定的，处100元至500元的罚款。
十、本责任书一式二份，考核单位、责任单位各持一份。
考核起止时间为年月日至年月日。
十一、责任单位的确切范围：
考核单位：
责任单位：
责任人：
年月日
责任人：
年月日。