病历检查整改通知单
医院病历问题反馈及整改措施
医院病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。
一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
XX市中医院医务科本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。
2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
XX市中医院医务科本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。
3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。
4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。
各月病案质量检查通报
病案质量检查通报------关于1月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年1月份的病历质量点评通报如下：一、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。
二、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。
三、点评结果：抽取内科：19份，外科：12份，妇产科：10份。
共41份病历。
点评记录详见附页。
四、点评存在问题及整改措施：本月病历书写质量40份甲级病历，1份乙级病历，普遍存在首页多处空缺。
主要问题：1.内科病历：首页多处空缺；上级医师未审核签字；现病史记录过于简单；主治、副主任医师指导意见模糊；医患沟通签字不全或缺出院前沟通，无上级医生同意的出院病程。
2.骨、外科病历：首页多处空缺；诊疗计划空洞、无针对性；术前讨论不规范。
3.妇产科病历：首页多处空缺；术前小结内容不全；首次病程无上级医生审签。
分析：1.质控护士及质控医师未切实发挥作用，未认真检查每一份病历，科内质控流于形式。
2.责任医师责任心不强，没有充分重视病历书写的重要性。
整改措施：1.加强对年轻医生的培训，明确各级医生职责，严格三级医师查房制度，及时审签，上级医师查房内容要体现出内涵质量，避免复制出现的错误。
2.手术室记录部分要专门重点督查，麻醉同意书、手术安全核查表、及清点记录应避免空项，记录齐全。
认真落实手术安全核查制度及核查流程；手术科室与手术室之间严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接，保证手术安全。
3.医护人员继续加强病例书写规范的学习，切实提高病历质量。
及时通报点评结果，对病历记录过程中出现缺陷最多的问题给与一一细致点评，鼓励医生进一步完善病历书写，并督促科主任及科室质控人员切实发挥作用，严格核查，落实整改，严格执行奖惩制度，保证病历质量。
针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。
xxx医院病历质量控制办法的通知
xxx医院病历质量控制办法的通知尊敬的全体医务人员：为了进一步提高我院病历质量，保障医疗安全，根据相关规定，特制定本《xxx医院病历质量控制办法》，请全体医务人员严格遵守，共同维护医疗质量和患者权益。
具体内容如下：一、病历书写规范1. 病历书写应使用黑色或蓝色油墨笔，不得使用铅笔、钢笔或彩色墨水。
2. 书写字体应清晰、工整，避免涂改或堆写。
3. 病历纸应使用本院统一格式，禁止使用印有其他医院名称或病历模板。
4. 必须填写患者的姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息，并保证准确无误。
5. 治疗过程必须详实记录，包括病情描述、诊断依据、治疗方案、用药剂量等详细信息。
二、医嘱书写规范1. 医嘱书写应使用黑色或蓝色油墨笔，避免使用铅笔或彩色墨水。
2. 医嘱须清晰易读，不能出现模糊不清、写字不规范等情况。
3. 医嘱书写要明确具体，避免使用模糊词语，如“适量”、“足量”等，应注明具体剂量、频率等。
4. 若医嘱有变更，必须注明变更原因，写明变更医生姓名、签名和日期。
三、病历管理规范1. 病历必须按规定的顺序填写，避免漏项或错位。
2. 签名及日期应注明在正确位置，并要求医生签名与本人姓名一致。
3. 病历纸上若有划废、修改或注释，应用正楷加横线划掉，同时注明修改的原因及医生签名、日期。
4. 病历应妥善保管，防止丢失或泄露，禁止擅自带出医院，离开工作场所时要将病历存放在指定地点。
四、病历审核规范1. 病历质控人员应对所有病历进行审核，确保内容的准确性和合法性。
2. 审核人员要熟悉相关法律法规和医疗常识，及时发现病历中存在的问题，并提出合理化建议。
3. 审核意见应写明批注在病历上，包括涉及病历质量和规范性的建议。
五、病历质量评估1. 定期组织对病历质量进行评估，及时发现问题并制定改进措施。
2. 评估结果应向全体医务人员及时反馈，同时根据评估结果，对病历质量较低的医务人员进行培训和指导，提高整体水平。
六、处罚措施对违反病历质量控制办法的医务人员，将依法依规进行处罚。
病历整改通知书
病历整改通知书
科室医师姓名整改内容：
通知书收到者签名
通知书收到收到时间年月日时分
整改后签字确认
整改后签字确认时间年月日时分
备注：1.书写不规范按要求扣分；
2.缺陷整改必须在三天内完成；
3.经查未在规定时间内整改者全院通报。
质控科
二〇一七年二月二十日
西安市第五医院归档病案质量检查表
科室患者姓名住院号主管医师得分
要求：1.按照“住院病案质量评价标准”每月质控(打分)每一位医师归档病案5份;2.以“病历整改通知书”督促整改；3.表2计算出各科归档病案的甲级率、乙级率、丙级率月底装订。
4.甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≦75分；5.从2015年3月1日起使用。
病历修改通知
尊敬的医生，您好！
按照中国医院协会病案专业委员会的要求，请您认真阅读我处下发给您的六份文件，提出修改意见。
请您重点修改《电子病历基本规范》第1、2章、《病历书写基本规范》、《病案首页》。
截止时间：2月10日（下周二）。
一、填表说明
1、修改方式：删除、修改、新增、保留。
2、存在问题：除保留外，需要说明理由。
二、举例
三、修改要求
1、在保证医疗安全的前提下，本着给医生减负的目的，请讨论病历书写中可删除的部分，如：首次病程记录、病例讨论等。
2、请确定统一的病历书写时限，如：入院记录、首次病程记录、手术记录等均在24小时内完成等。
3、请明确再次住院病历入院记录个人史、既往史等重复内容怎么书写，主诉怎么书写。
4、日常病历书写中其他尚需明确的内容。
医务处
2015年2月4日。
关于规范临床科室病历整改的通知
关于规范临床科室病历整改的通知
各科室：
根据2014年3月17日我院重点专科评审过程中，各专家对我院病历提出的建议，现加以整理，做各临床科室在病历整改中参考。
1、病历书写要体现中医元素（包括中医相关术语），即中医理法方药均要在病历中得到体现。
2、首次病程记录中应有辨证辨病依据、中医辨证分型、鉴别诊断、中医治则治法方药（包括中成药）、中医护理及健康指导。
3、主任查房房中要有中医辨证辨病依据、鉴别诊断、方药，要在首次病程记录相关内容基础上提出主任查房时提出的不同意见，不能完全粘贴复制。
4、主任查房要有主任亲自签名。
5、病程记录中要体现中医查房内容，包括中医术语的应用、舌脉（须有变化）、有中药饮片及中成药应用的要有方（药）名、治疗原则、具体药物。
前后方药有变化的要说明变化原因，具体加减药物的方解。
中药饮片开具临时医嘱，并要有方剂名、治则、服法。
不能简单开具“中药两剂”医嘱。
7、中医适宜技术的应用：治疗中有中医适宜技术的需在长期医嘱中开具医嘱，病历书写中要有治则、操作手法、治疗后调护等内容。
例针灸治疗，要书写相关穴位手法。
8、各科优势病种病历整理中要加入科室相关中医特色治疗技术。
如儿科感冒病历中需加入中药敷贴、中药背包等疗法。
9、临床路径在长期医嘱要有进出入临床路径的医嘱。
10、相关讨论记录中要以中医内容为主。
秭归县中医医院医务科
2014年3月18日。
病历整改通知书
医师姓
通知书收到者签名 通知书收到收到时间 年 月 日 时 分 整改后签字确认 整改后签字确认时间 年 月 日 时 分 备注：1.书写不规范按要求扣分；
2.缺陷整改必须在三天内完成； 3.经查未在规定时间内整改者全院通报。
六日
质控科 二〇一八年十二月十
西安市第五医院归档病案质量检查表
分）
检查医师： 日
年
月
要求：1.按照“住院病案质量评价标准”每月质控(打分)每一位医师归档病案5份;2.以“病历 整改通知书”督促整改；3.表2计算出各科归档病案的甲级率、乙级率、丙级率月底装订。4.甲 级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≦75分；5.从2015年3月1日起使用。
科室 师
患者姓名 得分
住院号
主管医
项目
存在问题
病案首页 （5分）
入院记录 （25分）
首次病程记 录
（5分 ）
上级医师首 次查房记录 （5分）
日常上级医 师查房记录
（5分）
日常病程记 录(20分)
围术期记录 （10分）
出院（死 亡）记录 （10分）
知情同意书 （5分）
医嘱及辅助 检查（5 分）
病历书写基 本原则（5
病历书写质量检查持续改进记录(2019.10)
具体问题：现病史记录门诊医生查体摄X光片示“糖尿病”，逻辑不通；入院时将中间诊断、最后诊断全部记录。病程记录复制粘贴其他病历记录内容；住院病案首页、体温单的入院时间不一致。病程记录、治疗原则有的记录不准确。
7.ICU：监护病房记录中有“3小时36分入2100ml,尿ml”记录不完整。
整改措施：
1.尽快将全院统一病历模版上传HIS系统，各科室自行更新科室和个人病历模版，以医院模版为标准。停用不符合《病历书写规范（卫生部2010版）》的病历模版。
2.尽快将医患沟通记录书写要求进行培训并上传HIS系统使用。
XXX医院
病历书写质量检查持续改进记录
检查时间：2019年10月
检查人员：医务科、质控科
检查科室：全院临床科室、麻醉科、ICU
本月检查存在问题：
全院抽查运行病历35份和归档病历35份。具体问题已经分别将各科室的《病历书写质量检查持续改进记录》反馈到各科室，并要求各科室针对具体存在问题，写出原因分析和整改措施，提交质控科。其中住院病案首页、住院病历、首次病程记录与体温单的入院时间不一致情况未按丙级病历计。各科室分别存在的问题汇总如下：
3.分层、分科针对病历书写具体问题进行培训，持续强化病历重要性的意识。
4.加强病历三级质控检查，发现问题及时反馈，跟踪落实整改情况，进行效果评价。
5.整理病历书写规范手册（有病历书写要求和举例）。
上月检查问题落实整改措施后，改进效果评价：
1.病历记录复制粘贴其他病历内容仍然存在。
2.各种知情同意书（知情谈话记录）仍有无患者本人签字，也无压手印的情况。
5.内科3：检查运行病历10份和归档病历10份，其中甲级病历18份，丙级病历2份，病历甲级率为：90%。
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大病历体格检查存在多个缺项；第二、第三天病程记录雷同处过多。
大病历摘要过于简单；首程诊疗计划过于简单，缺病前评估等项目；无身份证复印件未注明原因
原因、措施及评价：
原因、措施及评价：
综合上述检查发现问题原因归纳：医生在医疗记录时缺少认真，细致态度，本次检查结果内容告知每位医师，督促大家在今后工作应加强责任心，对于易疏忽遗漏处加以检查，对于特殊用药，检查结果均应在病历中详细全面体现，包括治疗原因，治疗过程中病情变化，用药反应，转归，检查结果，异常原因分析，处理，后续检查等
评价：整体病历在检查中发现问题较少，通过整改也能有较大改观。
科室负责人签字：xx
20xx年1月29日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年02月份）
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
大病历现病史复制黏贴首程未修改开头部分
原因、措施及评价：
病程记录系整个医疗文件中核心部分，病情任何变化，用药目的，治疗情况均应在其中详细描述，上月检查所发现问题大多为责任心问题。
整改措施：加强医师自身学习，规范医疗行为，病历书写严格按照江苏省病历书写规范执行。杜绝病历中所出现的空项缺项问题，杜绝复制现象，完成病历及时让上级医师审阅签字。
评价：整体良好，细节需要提升。在院及出院病历科室自查中发现问题均为普遍性问题，医师稍作认真检查即能避免。
科室负责人签字：xx
20xx年3月30日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年04月）
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年01月份）
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
数个病程记录缺签名； 使用奥美拉唑未记录
首程诊断依据不足以支持诊断，请再斟酌；数个病程记录缺上级医师签名
病案首页有空缺未填
电休克治疗单填写欠完整。
患者精神检查中发现被害妄想，但在鉴别时写为未发现幻觉妄想等症状，存在矛盾；
大病历现病史中把既往史也粘贴上了；自动出院告知书未签名
首次病程记录自杀及攻击风险因素量表未把分数写上
部分病历中还存在空项，缺项现象。须和家属沟通，详细告知，签字，才能实施，病史中出现严重复制且错误复制。
20xx年06月30日
评价：整体情况可以，较前有改善，病历内涵及科室质控需持续改进。
科室负责人签字：xx
20xx年04月30日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年05月份）
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
病程缺签名；缺转出记录大病历摘要过于简单；无身份证复印件未注明原因大病历病历摘要中的精神检查与其它地方明显不符；大病历及病程记录均无上级医师签名；首程中未做风险评估；入院后各项检查结果未记录，用博思清未在病程中记录。
本次医务科集中检查病历中发现问题为共性问题，之前多次检查中也发现，如病历摘要过于简单，空项，复制黏贴，等等，究其原因还是医师在临床工作中缺乏细致，认真的工作态度，上述问题曾经反复提出须加以注意，然具体工作中仍多次重复出现，针对上述问题提出初步措施：继续不断督促，必要时具体考核到个人。
评价：整体运行病历质量尚可，之前查到问题较前有改善，病历内涵还需要不断持续改进。
出现上述情况原因多种，其中疏忽因素较多，责任心欠缺也为原因
整改措施：经管医师加强责任心，平时运行病历及出院病历都需仔细检查，主动发现问题。管理人员在于加强督促，对年轻医师重在带教，辅导，严格把关每份病历。
评价：整体良好，细节需要提升。
科室负责人签字：xx
20xx年2月29日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年3月份）
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
1.大病历体格检查有缺项；大病历摘要过于简单；病情评估过于简单
2.摘要中起病选亚急性起病不合适；未按医务科规定格式书写首程；缺身份证复印件未注明原因
3.特殊用药及检查结果未记录
4.缺身份证复印件。
原因、措施及评价：
本次检查又见身份证复印件缺，检查结果及用药记录没有，综合上述问题原因分析：仍为工作态度及责任心原因，问题简单，稍微注意即可克服，组织科室例会，针对上述问题开展讨论，一致认为在以后工作中必须加强责任心，尽量做到细致认真。
原因、措施及评价：本月检查结果仍突出在病历书写过程中的细节问题，空项缺项问题还是不断出现，曾经反复强调在上缴出院病历时应详细检查后无问题再予上缴，对于病历中重要检查结果及特殊治疗应在病程中详细记录，上述问题出现原因还在于医师责任心不够，仍需反复提醒督促。
评价：整体一般，病历质控需持续改进。
科室负责人签字：xx
科室负责人签字：xx
20xx年05月30日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年06月份）
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
电子病历未及时签名；大病历、首程中过敏史未填写内容；大病历有多个选项未勾选、填写。诊疗计划缺病情评估等内容。20xx-6-17日开始的病程记录时间记录错误，都写成了5月。住院证缺医生签字；停用抗生素未记录现病史中患者的言语应加双引号；体格检查中齿空白；出院记录未打印完整；3月30日回示的心电图结果未记录；检查报告单未按日期装订，日期排列乱。第二天病程记录复制首程内容示时未做相应调整。