临床医学实习生必备-大病历模板
医学大病历模板范文
医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。
完整大病历模板
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
大病历格式及范文
大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。
它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。
下面是一份常见的大病历格式及范文。
病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。
现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。
既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。
2. 过敏反应：XXXXX。
个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。
2. 饮酒情况：XXXXX。
3. 饮食习惯：XXXXX。
家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。
体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。
2. 咽喉：XXXXX。
3. 肺部：XXXXX。
4. 心脏：XXXXX。
5. 腹部：XXXXX。
6. 四肢：XXXXX。
辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。
2. 影像学检查：XXXXX。
初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。
治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。
2. 手术治疗：XXXXX。
3. 其他治疗计划：XXXXX。
注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。
医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。
大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。
在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
医学实习生大病历怎么写
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间;现病史：既往史：否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行;系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史;循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史;消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史; 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史;血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史;内分泌及代谢：无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等;肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史;神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史;个人史：无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯;无冶游史,无性病史;月经及婚育史：月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律;适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健;家族史：无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史;体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比内分泌科要求一般情况：发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作;皮肤、粘膜：色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕;淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大;头部：头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛;头发色黑,分布均匀;眼：眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫;眼球无异常凸出及凹陷;眼球运动正常,无震颤;结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑;双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在;调节反射,辐辏反射存在耳：耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常;鼻：鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛;口腔：口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大;颈部：双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张;气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音;胸部：胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛;胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张;肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称,肋间隙正常;触诊：胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感;叩诊：叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米;听诊：双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音;语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音;心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动;触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散;无抬举样心尖搏动;各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感;叩诊：心脏左右浊音界如下左锁骨中线距正中线7.5厘米;听诊：心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音;周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/ 分;无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉;毛细血管搏动征阴性;未闻及大血管枪击音;腹部：视诊：腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝;触诊：腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛;剑下肋下未触及肝;脾未及;胆囊未及,Morphy’s征阴性;肾未及;叩诊：全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性;听诊：肠鸣音正常,5次/分,无气过水声;未闻腹部血管杂音;肛门、外生殖器：未查脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛;四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾;神经系统：腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在;双侧膝腱反射及跟腱反射存在;Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性;专科检查辅助检查病历摘要患者姓名,性别,年龄、;因“主诉”于入院时间入院;现病史,查体体温℃,呼吸次/分,脉搏次/分,血压 mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出;辅助检查;入院诊断签名中医住院病历范文住院病历姓名：性别：男年龄：岁民族：出生地：婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：常住地址：入院时间：20年月日时病史采集时间：20年月日时病史陈述者：可靠程度：基本可靠发病节气：主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：既往史：既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史;个人史：母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详;出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种;过敏史：自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史;月经婚育史：家族史：父母健康;否认家族遗传病史;体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚,精神疲倦,;望色：正常面容,色泽偏白;望形：发育正常,营养一般,体型偏瘦;望态：体位正常,姿势自然,步态正常;声音：语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,;气味：无特殊气味;舌象：舌红,苔白;脉象：脉浮数;皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,;头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,;眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏;耳：耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常;鼻：无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常;口腔：口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血+++,双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中;颈部：形：对称,无异常肿块;态：无抵抗强直、压痛,活动无受限;气管：位置居中;甲状腺：无肿大或结节;颈脉：无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征;胸部：胸廓：外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常;乳房：大小正常,无红肿压痛;肺：呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常;双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常;无胸膜摩擦音、哮鸣音;心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图;心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉;股动脉及肱动脉无抢击音;周围血管：无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,腹部：视诊：腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波;触诊：腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按;叩诊：鼓音,无移动性浊音和包块;听诊：肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音;肝脏：肋下未触及,肝区无压痛;胆囊：未触及,胆囊区无压痛;脾脏：未触及,脾区无压痛;肾脏：双肾无叩击痛,无腰酸痛;膀胱：未触及,输尿管无压痛点;二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常;排泄物：未查;脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛;四肢：肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩;关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张;指趾甲：指趾甲红润,光泽,形状正常;神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常;运动：肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常;浅反射：腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查;深反射：二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常;病理反射：Hoffmann -, Babinski -, Gordon -, Chaddock -, Kernig -;实验室检查：血分析：WBC L, GRAN%% ;胸片示：双肺支气管感染;辨病辨证依据：四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”;缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽;鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红;肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂;舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征;西医诊断依据:1.病史：反复发热、咳嗽5天;2.症状、体征：发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂;咽充血+++,双扁桃体II°大;双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音;3、辅助检查：血分析：WBC L, GRAN%%,胸片示：双肺支气管感染;入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：。
临床医学实习生必备-大病历模板
主诉：20字左右，症状及持续时间.现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施,是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号）,效果。
(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变.既往史:平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
)无传染病史，否认结核接触史,无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详,无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。
循环系统:无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿,无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史.无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。
神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等.肌肉骨骼系统:无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史.月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量(中),（轻)度痛经，是否影响日常活动。
大病历书写模板范文
大病历书写模板范文病历模板范文如下：病历编号：**就诊时间：****年**月**日姓名：**性别：**年龄：**主诉：**现病史：**患者参加就诊本次主要目的是（主诉）。
**年**月**日起，患者出现（主诉），表现为（临床症状）。
患者并无特殊流行病接触史、过敏史和家族遗传史。
既往病史：患者过去比较健康，无既往疾病史。
无手术史，无输血史。
个人史：无吸烟和饮酒习惯，饮食可。
婚育史：患者已婚，现有*个子女，妊娠期间未发生并发症。
家族史：无相关疾病家族史。
体格检查：一般情况：患者精神可，神色自然，面色稍苍白，头面及四肢皮肤未见炎症、黄染。
重要器官检查：（视患者病情选择性列举）心肺听诊：心率**次/分，心音有力，无杂音。
肺部呼吸音清，双肺未闻及明显啰音。
腹部：腹平坦，无明显压痛，未扪及脏器增大。
神经系统：患者神志清楚，言语正常，肢体力量正常，病理反射阴性。
辅助检查：初步检查结果如下：- 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数均在正常范围。
- 尿常规：尿常规指标均在正常范围。
- 生化指标：肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围。
- 影像学检查：（如CT、MRI等）查见（结果）。
诊断与治疗计划：经综合分析、检查结果与临床表现结合，初步诊断为（初步诊断）。
治疗方案如下：- 给予（药物名称、剂量）治疗，用药期间注意（禁忌、不良反应等）。
- 接受（手术名称、操作）治疗，手术后注意（饮食、休息、切口护理等）。
- 重点观察（某些症状、体征）的变化，如发现异常及时反馈。
预后与随访计划：根据患者的预后情况和治疗反应，提出以下随访计划：- 随访频率：每（天/周/月/年）进行一次随访。
- 随访内容：检查（某项指标、器官功能等）的变化，询问患者的症状及病情改善情况，调整治疗方案。
签名：**医师姓名：**医师职称：**。
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主诉:20字左右,症状及持续时间.
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性,程度，与进食或体位的关系，是否影响活动,伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史,无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详,无药物及食物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛,无高血压史，无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史.无肾毒性药物应用史。
无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀,第二性征无改变，性格及智力无改变。
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史:出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史.
月经史:行经天数
初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄
月经是否规律，月经量(中），（轻）度痛经,是否影响日常活动。
婚姻史：已/未婚,结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）.
生育史：育子女几人，子女健康状况。
家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。
体格检查
T： P： R： BP：
一般状况：发育正常，营养良好，步入病室/平车入室,自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦,神志清楚，步态正常/蹒跚,体型正常,查体合作。
皮肤黏膜：
皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹,未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。
淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：大小正常，形状正常，无肿块,无压痛。
头发正常。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂.结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm,右3mm。
对光反射正常。
耳:耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常.
鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。
口:口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓,咽无红肿,扁桃体无肿大,舌居中,苔薄白，舌面无裂纹。
颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。
胸部：
胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。
呼吸频率__次/分，节律匀齐。
胸壁无静脉曲张、皮下气肿.
肺：
视诊：胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊：呼吸动度左右一致,无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。
叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常。
听诊：双肺呼吸音清晰,有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。
语音传导无异常。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外__cm，范围__cm.
触诊:心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2~3 Ⅱ2～3
2～3 Ⅲ 3.5～4.5
3~4 Ⅳ5~6
Ⅴ7~9
左锁骨中线距前正中线距离8～10cm。
听诊:心音有力,心律整齐,心率__次/分，A2正常，P2正常,未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。
未闻及心包摩擦音.
双侧桡动脉：搏动良好,无奇脉，无交替脉。
周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部:腹围__cm.
视诊:腹部平坦，未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。
触诊:腹壁柔软,无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。
肝肋下未触及,胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。
麦氏点无压痛及反跳痛,输尿管点无压痛.
叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛,无移动性浊音,胃泡鼓音区正常存在。
听诊:肠鸣音__次/分，无振水音,未闻及血管杂音.
肛门直肠未检查。
外生殖器：
外生殖器未检查.
脊柱及四肢：
脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛,四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱,皮温正常，末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑,关节活动自如，无红肿及压痛。
神经反射:
生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常,膝腱反射正常，跟腱反射正常。
病理反射：Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性。
脑膜刺激征：无颈项强直，Kernig阴性，Brudzinski征阴性.
专科检查（有则写没有则不写）
辅助检查：
外院检查应写明时间和地点,如：
（2011—02-22，解放军第四六四医院）血常规：……
病历摘要
（300字左右)患者姓名，性别,年龄，主因“”入院.现病史概括、特点，体格检查：生命体征,双肺未闻及干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及,生理反射存在,病理反射阴性。
专科检查：…实验室检查及辅助检查：（写异常值）.
初步诊断：（例如）
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST抬高型心肌梗死
心功能Ⅱ级（Killip`s）
2、高血压3级（极高危）
3、2型糖尿病
医师签名：___________ / ___________。