医学大病历模板范文
大病历书写标准模板
大病历书写模板（一）——医生必备大病历书写模板——医生必备姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____性别：_____ 工作单位：_______________年龄：_____住址：____________________民族：_____ 入院时间：__________ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30）婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度：_____ 联系电话：__________主诉：20字左右，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。
大病历模板
住院病历姓名：诞生地:性别：民族：年龄：入院日期：年月日婚姻: 记录日期：年月日职业：病史陈述者：患者本人现住址：靠得住程度：靠得住工作单位：主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下显现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。
近1月渐加重，并显现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。
遂至本院消化内科门诊就医，给予常规护胃医治（具体药物不详），病症无明显改变。
于2021年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全阻塞。
本院病理提示：胃低分化腺癌，部份为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门阻塞”为进一步手术医治，收治入院。
患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。
既往史：平素健康状况：一样否定高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史：1977年曾患甲肝，已愈预防接种史：不详过敏史：无外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守医治愈合手术史：无输血史：否定输血史系统回忆：头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音沙哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异样、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。
造血系统：无皮肤惨白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。
神经系统：无头痛、晕厥、经历力消退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异样、瘫痪、抽搐史。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
精神系统：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异样史。
个人史：诞生生擅长原籍。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
完整病历模板范文
完整病历模板范文
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主诉：患者主诉头痛、恶心。
现病史：患者女性，42岁，头痛与恶心症状已持续一周。
患
者描述头痛为持续性、钝痛，伴随恶心并呕吐。
既往史：患者无头部外伤史，无高血压、糖尿病等基础疾病史。
个人史：患者自称平时生活规律，饮食清淡，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：患者神志清楚，颅内压试验阳性，双瞳孔等大等圆对光反射迟钝，双侧颧部无压痛，颈部无抵抗感。
辅助检查：头颅CT示正常，腰椎穿刺脑脊液压力增高。
诊断：颅内高压综合征。
治疗方案：1. 头痛和恶心缓解：提供充足休息，口服乙酰唑胺；
2. 颅内压降低：采取脱水疗法、鞘内注射等方式。
随访计划：患者需密切观察头痛和恶心状况，每日复查颅内压试验，注意头颅CT随访。
后续治疗：根据随访结果，可考虑进一步手术治疗。
上述病历内容为一例典型的完整病历模板范文，供临床医生参考。
大病历体格检查模板范文
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头部及颈部，头颅无畸形，头发分布均匀，无皮肤损伤、瘀斑等，头颅无叩击痛，颈部无压痛，甲状腺无肿大，颈部无抵抗感。
眼部，双眼无明显红赤、水肿，结膜无充血，角膜清晰，瞳孔
等大等圆，对光反射灵敏，眼底检查未见异常。
耳鼻喉，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼓膜透明，无充血、
积液，听力正常。
鼻黏膜无充血、分泌物，鼻甲无肿大，无鼻塞。
咽部无充血，扁桃体无肿大，声带无水肿。
口腔，口唇无苍白、发绀，口腔黏膜无溃疡、出血点，牙齿无
缺损，咬合正常。
胸部，胸廓对称，无畸形，无皮肤损伤、乳房无异常，无压痛，肋间隙对称，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音，心率齐，无杂音。
心脏，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线，心率70次/分，心
音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无膨隆、水肿，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及及，肠鸣音正常，无包块。
四肢，上下肢无畸形，无水肿，肌力正常，无感觉异常，无肌
张力异常，无震颤。
神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肌张力、肌力、
感觉正常，腱反射存在。
皮肤，皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹、瘀斑，无水肿、溃疡，皮温正常。
以上是一个常见的大病历体格检查模板范文，涵盖了头部、颈部、眼部、耳鼻喉、口腔、胸部、心脏、腹部、四肢、神经系统和
皮肤等多个方面的检查内容。
在实际临床工作中，医生会根据患者
具体病情进行针对性的体格检查，并结合其他检查结果综合分析，
制定最佳的治疗方案。
大病历书写模板范文
大病历书写模板范文病历模板范文如下：病历编号：**就诊时间：****年**月**日姓名：**性别：**年龄：**主诉：**现病史：**患者参加就诊本次主要目的是（主诉）。
**年**月**日起，患者出现（主诉），表现为（临床症状）。
患者并无特殊流行病接触史、过敏史和家族遗传史。
既往病史：患者过去比较健康，无既往疾病史。
无手术史，无输血史。
个人史：无吸烟和饮酒习惯，饮食可。
婚育史：患者已婚，现有*个子女，妊娠期间未发生并发症。
家族史：无相关疾病家族史。
体格检查：一般情况：患者精神可，神色自然，面色稍苍白，头面及四肢皮肤未见炎症、黄染。
重要器官检查：（视患者病情选择性列举）心肺听诊：心率**次/分，心音有力，无杂音。
肺部呼吸音清，双肺未闻及明显啰音。
腹部：腹平坦，无明显压痛，未扪及脏器增大。
神经系统：患者神志清楚，言语正常，肢体力量正常，病理反射阴性。
辅助检查：初步检查结果如下：- 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数均在正常范围。
- 尿常规：尿常规指标均在正常范围。
- 生化指标：肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围。
- 影像学检查：（如CT、MRI等）查见（结果）。
诊断与治疗计划：经综合分析、检查结果与临床表现结合，初步诊断为（初步诊断）。
治疗方案如下：- 给予（药物名称、剂量）治疗，用药期间注意（禁忌、不良反应等）。
- 接受（手术名称、操作）治疗，手术后注意（饮食、休息、切口护理等）。
- 重点观察（某些症状、体征）的变化，如发现异常及时反馈。
预后与随访计划：根据患者的预后情况和治疗反应，提出以下随访计划：- 随访频率：每（天/周/月/年）进行一次随访。
- 随访内容：检查（某项指标、器官功能等）的变化，询问患者的症状及病情改善情况，调整治疗方案。
签名：**医师姓名：**医师职称：**。
中医科大病历模板
中医科大病历模板一、基本信息患者姓名：[XXXXX]性别：[XXXXX]年龄：[XXXXX]岁联系电话：[XXXXX]就诊日期：[XXXX年XX月XX日]二、主诉[XXXXX]三、现病史患者[XXXXX]，[XXXXX]岁，因[XXXXX]就诊。
自述[XXXXX]，伴有[XXXXX]。
发病以来，患者精神状态良好，食欲正常，睡眠良好，大小便正常。
近期体重无明显变化。
四、既往史患者无既往病史，无家族遗传病史，无过敏史。
五、体格检查体温：[XXXXX]℃ 脉搏：[XXXXX]次/分呼吸：[XXXXX]次/分血压：[XXXXX]mmHg一般情况：患者神志清醒，精神状态良好。
皮肤：无异常。
淋巴结：无肿大。
头部：无异常。
五官：无异常。
颈部：无异常。
胸部：无异常。
腹部：无异常。
脊柱及四肢：无异常。
神经系统：无异常。
六、中医诊断中医诊断： [XXXXX]（证型）中医证候： [XXXXX] 舌脉： [XXXXX] 舌质 [XXXXX]，舌苔 [XXXXX]。
脉象 [XXXXX]。
证型分析： [XXXXX]。
治疗方案： [XXXXX]。
注意事项：[XXXXX]。
七、西医诊断西医诊断： [XXXXX] 八、辅助检查 1. 实验室检查： [具体项目及结果] 2. 心电图： [具体结果] 3. X线检查： [具体结果] 4. 其他检查： [具体项目及结果] 九、鉴别诊断 1. [鉴别疾病1] 2. [鉴别疾病2] 十、医嘱及建议 1. 治疗建议：[具体治疗方案] 2. 预防措施：[预防疾病复发的建议措施] 3. 注意事项：[日常生活中的注意事项]。
大病历系统回顾模板范文
大病历系统回顾模板范文# 系统回顾。
一、呼吸系统。
1. 咳嗽咳痰。
平常就像个健康小超人，很少咳嗽咳痰。
不过呢，有一次感冒，就像小恶魔入侵了身体，咳得那叫一个难受，痰是白色的，稀稀的，就像鼻涕跑到嗓子眼儿了一样。
吃了几天感冒药和止咳药，就把这个小恶魔赶跑了，从那以后又恢复了正常，不怎么咳嗽咳痰了。
2. 气喘。
从来没有过那种喘不过气来的感觉，就算是爬山的时候，虽然累得像条狗，但是也没有气喘吁吁到不行的情况。
感觉自己的肺就像个小鼓风机，一直工作得挺顺畅的。
3. 胸痛。
胸部这里一直都很太平，没有什么疼痛的情况。
既没有那种像被人打了一拳的刺痛，也没有闷闷的痛。
唯一一次胸部有点不舒服，还是因为不小心撞到了桌子角，那疼了一会儿也就好了，和身体内部没什么关系。
二、循环系统。
1. 心悸。
心这个小宝贝啊，一直都很乖。
从来没有突然扑通扑通乱跳，像要从嗓子眼儿蹦出来的感觉。
哪怕是看恐怖片的时候，虽然吓得要死，但心跳也就是稍微快了一点，就像小鼓敲得稍微急促了点，很快就恢复正常了，可没有那种莫名其妙的心悸情况。
2. 胸闷。
胸闷？那是什么感觉，我可很少体会到。
我这小心脏就像住在一个宽敞的房子里，空气流通得可好啦。
只有一次在特别闷热的公交车上，人又多，感觉有点闷，下了车呼吸了新鲜空气就好了，这应该不算身体本身的问题吧。
3. 水肿。
身体可没有突然变成“注水肉”的情况。
手脚啊，脸啊，都没有莫名其妙地肿起来。
每天早上起来照镜子，脸还是那张熟悉的脸，没有变成“猪头”，手脚也没有像发面馒头一样肿得胖胖的，感觉身体的水循环系统工作得很正常呢。
三、消化系统。
1. 腹痛。
肚子一般都很安静，很少闹脾气。
偶尔吃坏东西了，就像上次吃了街边的烤串，可能不太卫生，肚子就开始咕咕叫，有点隐隐的痛，就像有个小老鼠在里面捣乱。
拉了几次肚子之后，就又好了。
平时只要正常饮食，肚子就不会疼，就像一个听话的小口袋。
2. 恶心呕吐。
也不是个爱恶心呕吐的人。
除了那次喝多了酒，胃里像翻江倒海一样，吐得那叫一个难受。
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医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。