病案首页的规范化管理
病案首页的规范化管理ppt课件
未来发展趋势预测
信息化技术的应用
随着医疗信息化技术的不断发展， 电子病案首页将逐步取代纸质病 案首页，实现信息的实时更新和 共享。
智能化辅助诊断
借助人工智能、大数据等技术，对 病案首页信息进行深度挖掘和分析， 为医生提供更加精准的诊断和治疗 建议。
跨学科合作与交流
加强医学、信息学、管理学等多学 科的合作与交流，共同推动病案首 页规范化管理的进步与发展。
加强医疗监管
规范化的病案首页管理有助于医院管理部门对医疗过程进 行全面监管和评估，及时发现问题并采取措施加以改进。
促进医院信息化建设
病案首页作为医院信息化建设的重要组成部分，其规范化 管理有助于提高医院信息化水平，推动医院管理向精细化、 智能化方向发展。
相关法规与标准解读
《医疗机构病历管理规定》
该规定明确了医疗机构病历管理的基本要求，包括病历的建立、保管、借阅与复制、封存 与启封、保存等，为病案首页的规范化管理提供了法律依据。
信息系统普及程度
目前大部分医院已经建立了病案 首页信息化管理系统，实现了电 子化管理。
发展趋势
未来医院将更加注重信息系统的 升级和完善，实现与其他系统的 互联互通，提高数据共享和利用 效率。
信息技术在填写、审核等环节应用
填写环节
通过信息技术手段，实现病案首页的自动填写和辅助填写，减少手工录入错误。
避免重复性工作方法
使用信息化手段
通过电子病历系统实现自动提取、核对信息等功能，减少人工操作失误。
避免重复性工作方法
加强培训和监督 对医护人员进行定期培训，提高其对病案首页重要性的认识和填写能力。
设立监督机制，定期对病案首页填写质量进行检查和评估。
05
质量监控与持续改进策略
病案首页管理规定
病案首页管理规定1. 引言本文档旨在规范病案首页的管理，保证医疗记录的准确性和完整性。
病案首页是医院系统中的重要组成部分，它包含了患者的基本信息、诊断和治疗过程等关键信息。
2. 病案首页录入要求为了保证病案首页信息的准确性，以下是病案首页录入的要求：- 必须按照规定的格式填写病案首页，包括姓名、年龄、性别、主要诊断等基本信息。
- 病案首页必须由经过培训并具备资格的医务人员进行录入。
- 录入信息时应尽量避免拼写错误和漏填项，如有错误需要及时更正。
3. 病案首页审查要求为了确保病案首页的完整性和合规性，以下是病案首页审查的要求：- 病案首页应在患者出院后的一定时间内进行审查，审查的时间要根据规定进行设置。
- 审查人员应具备相关的医务知识和专业背景，能够对病案首页进行细致的检查和审查。
- 审查过程中，如发现病案首页存在错误或不完整的情况，应及时与录入人员沟通并进行修正。
4. 病案首页管理责任为了明确病案首页管理的职责，以下是相关的管理责任：- 医院应指定专门的管理人员负责病案首页的管理和监督工作。
- 管理人员应定期对病案首页进行抽查和审核，确保其准确性和完整性。
- 病案首页管理人员应加强对医务人员的培训和指导，提高其病案首页录入和审查的能力。
5. 病案首页管理的风险控制为了降低病案首页管理中的风险，以下是一些风险控制的措施：- 引入电子病历系统，提高病案首页信息的录入和审查效率。
- 设立病案首页差错纠正机制，及时发现和纠正错误。
- 加强对医务人员的监督和培训，提高其病案首页管理的意识和能力。
6. 结论本文档是为了规范病案首页管理而制定的，通过遵守这些规定，可以保证病案首页信息的准确性和完整性，提高医疗记录的质量，为患者的治疗提供更好的支持。
病案首页管理规范
病案首页管理规范病案首页是医疗机构对患者进行诊断和治疗记录的重要文档，它包含了患者的基本信息、病史、病情描述、诊断结果等内容。
良好的病案首页管理规范对于医疗机构的工作效率和医患沟通都有着重要的意义。
本文将介绍病案首页管理的规范要求，以确保医疗记录的准确性和完整性。
一、信息录入规范病案首页的信息录入应当准确无误，遵循以下规范要求：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址等，应在相应的表格中填写清晰，避免出现模糊不清或者错误的情况。
2. 诊断信息：应准确记录患者的主要诊断和次要诊断，确保病情描述准确、简洁。
避免使用模棱两可的诊断术语，应使用标准的医学专业术语进行描述。
3. 手术信息：对于接受手术的患者，应准确记录手术名称、操作医生、手术日期等信息。
描述手术过程时，语句应简练、清晰，避免出现模棱两可或者不明确的表达。
4. 用药信息：记录患者接受的药物治疗，应包括药物名称、剂量、用法和用量等信息。
避免出现漏填、多填或者错误填写的情况。
二、病案首页审核规范病案首页的审核是确保信息准确性和完整性的重要环节。
以下是病案首页审核的规范要求：1. 审查患者信息：对患者基本信息进行核对，确保与患者实际情况相符。
同时检查诊断和手术信息是否与实际操作一致，避免录入错误或者遗漏。
2. 校对文书内容：审核人员应对病案首页的录入内容进行逐一校对，发现错误或者不规范的地方及时予以修改和更正。
确保信息的准确性和完整性。
3. 提供反馈意见：审核人员若发现病案首页存在问题或者不规范的地方，应及时提出反馈意见，并与相关医疗工作人员进行沟通。
以确保后续医疗工作的顺利进行。
三、隐私保护规范病案首页中包含着患者的隐私信息，为了保护患者的隐私权，以下是相关规范要求：1. 信息保密：医疗机构和医务人员应对患者的个人信息进行保密，严格限制病案首页的查阅权限，避免未经授权的人员获取患者的隐私信息。
2. 信息存储安全：病案首页应妥善存放，确保不会被非法获取或者丢失。
病案首页质量管理制度
病案首页质量管理制度一、前言为加强病案首页质量管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度旨在规范病案书写、保存、归档、查阅、复制及封存启封等环节，确保病案首页信息的真实性、准确性和完整性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循国家相关规定，确保病历安全、完整、便于查阅。
2. 病历保存期限：自患者最后一次就诊之日起，至少保存30年。
3. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存。
电子病历应采用符合国家标准的系统，确保数据安全；纸质病历应存放于专门的病历柜中，防火、防水、防盗。
4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式书写，字迹清楚，不得随意涂改。
（2）病历应保持整洁，不得折叠、损坏、丢失。
（3）病历管理人员应定期检查病历保存情况，发现问题及时处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。
6. 病历转移：患者转院或转诊时，应将病历原件随患者一同转移。
病历复印件留存于我院，以便患者回访或医疗纠纷处理。
三、病历书写1. 书写原则（1）客观、真实、准确、及时地记录患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）使用规范医学术语，避免使用缩写、俗语或非专业词汇。
（3）病历书写应清晰、工整，不得有遗漏、涂改或伪造。
2. 书写要求（1）病历应由具有执业资格的医务人员书写，实习生、试用期人员书写的病历，应由指导医师审阅并签名。
（2）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录等内容。
（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录应及时反映患者的病情变化。
3. 书写规范（1）病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。
（2）病历中的错误应使用单横线划去，不得涂抹或使用修正液。
（3）病历中的签名应清晰可辨，不得使用印章代替。
医院病案首页质量管理办法
病案首页质量管理办法根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、《卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知》等文件要求,为了进一步规范病案回收工作，加强病案首页质量管理，结合我院实际，特制定以下管理办法。
一、管床医生必须及时、准确书写病历，按时粘贴检查单并追索未回的检查报告。
病历完成出科前，须对每份出院病历进行自查，力求每份病历在移交时是完整的合格病历。
各科室安排质控医师负责病案形成的监控、终审和归集，设置专柜妥善存放整理好的出院病历。
二、病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
三、病案首页内容完整、准确。
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合国际疾病分类原则。
病案首页中的诊断在病程、检查、检验报告中获得支持依据。
病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查、检验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
四、患者出院后，住院病历须在规定时间内由病案室人员收回、整理、保管，住院病历在2日内回归病案室295%,在7个工作日内回归病案室100虬患者出院后，住院病历2日内月回收率达100%的科室奖励IOoO元；超过3日严格按质控考核细则进行质控否决。
五、已移交病案室的出院病历，部分检查报告结果未出，管床医生在收到报告单后应及时送达病案室或交给病案回收人员。
管床医生收到病案首页或病历缺陷通知单后须在将修改内容送交病案室或病案回收人员，3日内仍未送到者，按照质控考核细则加倍否决。
六、病案首页填写准确率要求达到100乐住院病案首页质量检查，主要以日常普查方式进行，由病案首页录入人员负责，病案首页录入人员在录入过程中发现的问题，及时进行登记，每天分科室进行反馈，通知管床医生，管床医生应及时修改并重新打印交给病案室或病案回收人员，月底汇总，对照质控考核细则进行质控考核。
病案首页质量管理制度
病案首页质量管理制度1. 背景病案首页是医疗机构管理患者信息的重要工具，对于质量管理至关重要。
为了保证病案首页质量，提高医疗服务水平，制定病案首页质量管理制度是必要的。
2. 目的本制度的目的是确保病案首页的准确性、完整性和一致性，以提高医疗机构的管理水平和病案质量。
3. 范围本制度适用于所有医疗机构的病案首页管理。
4. 职责- 医疗机构应指定专人负责病案首页质量管理，包括病案首页的填写、审核和归档。
- 进行病案首页质量管理培训，提高相关人员的专业知识和技能。
- 审核病案首页的准确性和完整性，包括患者信息、病史、诊断、手术、药物治疗等内容。
- 确保病案首页与其他医疗记录的一致性。
- 对发现的错误或不一致性进行及时纠正和改进，并记录纠正措施。
5. 流程- 病案首页填写：医务人员在患者就诊后，根据病情和诊断结果填写病案首页。
- 病案首页审核：由指定的专人对病案首页进行审核，确保准确性和完整性。
- 病案首页归档：审核通过的病案首页按照规定的归档标准进行归档保存。
6. 评估与改进医疗机构应定期进行病案首页质量管理评估，及时发现问题并进行改进。
评估内容包括病案首页的准确性、完整性和一致性，以及病案首页质量管理制度的执行情况。
7. 监督与检查相关政府部门和医疗监管机构应加强对医疗机构病案首页质量管理的监督与检查，确保制度的有效实施和病案质量的提高。
8. 附则本制度的修改和补充由医疗机构质量管理部门负责，并按照规定程序执行。
9. 生效本制度自发布之日起生效。
以上是《病案首页质量管理制度》的内容，旨在规范和提高医疗机构病案首页的质量管理，促进医疗服务的提升。
病案首页质量评价与管理制度
病案首页质量评价与管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病案首页的质量评价和管理工作，提高医疗服务的质量和效率，对医院的病案首页质量进行评价和监控，特订立本制度。
本制度依据《中华人民共和国卫生法》《医疗机构管理条例》以及其他相关法律法规，结合我院的实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于我院全部病案首页质量评价和管理工作的组织、实施和监督。
第三条定义1.病案首页：指患者就诊期间收集的有关患者身体情形、诊断、治疗、转归等信息的文书资料。
2.病案首页质量评价：指对病案首页的完成情况、资料准确性和规范性等进行评价和监管的活动。
第二章质量评价第四条评价内容病案首页质量评价的重要内容包含以下方面：1.病案首页的规范性：包含病历填写的完整性、格式是否符合规定要求等。
2.病案首页的准确性：包含病历资料的真实性、诊断和治疗过程的准确性等。
3.病案首页的时效性：包含病历填写的及时性、更新和修改的及时性等。
4.病案首页的完整性：包含病历的记录项目是否齐全、是否有遗漏等。
第五条评价方法病案首页质量评价采用定期抽样和随机检查相结合的方法进行。
1.定期抽样：依据我院病案首页的数量和管理情况，每季度组织相关部门对肯定比例的病案首页进行抽样评价。
2.随机检查：随机选取某一时间段内的病案首页，对其进行评价，以及时发现和矫正可能存在的问题。
第六条评价指标为确保评价的科学性和客观性，病案首页质量评价应依据以下指标进行：1.数据准确性：评估病案首页中的患者身份信息、诊断信息、手术操作记录等数据的准确性。
2.清楚度和规范性：评估病案首页的填写是否规范、文字是否清楚易读等。
3.记录完整性：评估病案首页中各项必填资料是否齐全、是否有遗漏等。
4.时效性：评估病案首页填写的及时性，特别是对于住院期间的紧要信息是否及时记录。
第七条评价结果依据评价指标，将病案首页质量评价分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。
1.优秀：病案首页的填写规范，准确性高，各项记录完整，时效性好。
病案首页的规范化管理
10
评价的内容和指标
维度 指标
DRG组数
能力 病例组合指数(CMI值) 学科发展均衡性 总权重数 效率 安全 费用消耗指数
评价内容
治疗病例所覆盖疾病类型的范围
各学科治疗病例的平均技术难度水平 专业缺失及专业能力指数情况 住院服务总产出 治疗同类疾病所花费的费用
时间消耗指数
低风险组死亡率
治疗同类疾病所花费的时间
疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊 断组进行管理的体系。 以患者的住院医疗服务产出为中心、精细化管理工具来自DRGs的应用：
医疗服务质量绩效评价 医疗费用管理：DRGs-PPS（ …- Prospective Payment System）“疾病诊断相关分组预付费制”， 即对各DRGs诊断组制定定额支付标准，预付医疗费用 的管理机制。
4
DRGs分组的数据需求
分类轴心
病情严重程 度及复杂性
信息/数据
主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、 性别、新生儿的出生体重等）
医疗需要及 使用强度 医疗结果
资源消耗 编码系统 数据来源
手术室手术、非手术室手术/操作、其他辅助的医 疗和护理服务（如呼吸机使用、气管切开、ECMO 等） 离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）
病案首页的规范化管理
－精细化管理的基石
1
首页数据是医院精细化管理的基础
完整、准确
首页数据质量直接影响
医疗质量、医院服务能力评价
医疗保险付费 医疗统计信息分析
2
DRGs对首页数据的要求
3
DRGs概念及应用
疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups， DRGs）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治
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安全 低风险组死亡率
疾病本身导致死亡概率极低的病例 死亡率
低风险组死亡率为万分之几的病例组反映医院服务安全， 中低风险组死亡率为千分之几的病例组反映医院服务质量。
医疗服务绩效综合评价排名
机构名称
全市 三级综合 二级综合 北京大学第三医院 北京协和医院 北京友谊医院 宣武医院 北京大学第一医院 北京朝阳医院 北京大学人民医院 北京天坛医院 北京安贞医院 通州区潞河医院
北京儿童医院 首都儿科研究所附属 儿童医院 北京嫣然天使儿童医 院
70590 0.78 551 0.92 0.79 0.01 1.22 1 26739 0.81 461 1.17 0.95 0 1.08 2
726 0.84 14 1.18 1.13 0 0.69 3
北京儿童医院
•14
北京儿童医院
病例数
2478534 1333789 412200
95253 81277 57022 47231 78948 80561 70794 39705 65869 35211
CMI
1 1.03 0.96 1.09 1.21 1.03 1.05 0.98 0.95 1.07 1.04 1.09
1
DRG 费用消 时间消 低风险 综合 综合
4分（2015年）
上级转办的医疗纠纷信访 案件化解率（1分）
10、重点病历病案首页填报准确率（5分）
11、院感病例报告率（4分） 5分（2015年）
12、重点病例非预期死亡率（4分）
低风险组病例死亡率
5分（2015年）
住院：（1分）
13、抗菌药物使用率（4 门诊：（1分）
分）
急诊：（1分）
使用强度：（1分）
组数 耗指数 耗指数 死亡率 分值 排名
524 1
1 0.05
610 0.97 0.94 0.04
402 0.91 1.09 0.13
721 0.92 0.83 0 1.340 1
690 0.96 0.89 0 1.324 2
678 0.8 0.82 0.03 1.317 3
667 0.96 0.86 0 1.285 4
DRGs分组的数据需求
分类轴心
病情严重程 度及复杂性
医疗需要及 使用强度
医疗结果 资源消耗
编码系统
数据来源
信息/数据
主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、 性别、新生儿的出生体重等）
手术室手术、非手术室手术/操作、其他辅助的医 疗和护理服务（如呼吸机使用、气管切开、ECMO 等）
离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）
•16
病案首页质量在绩效考核中的重要地位 医疗27分，病案首页
2016年主要绩效考核指标（目标任务）
相关12分，占医疗服 务与质量的6成
门诊满意度：（8.5分）
1、患者满意度（17分） 住院满意度：（6.8分） 满意度信息采集：（1.7 分）
2、职工满意度（5分）
3、药占比（3分）
4分（2015年）
4、预约就诊率（4分）源自3分（2015年）5、每职工日均负担住院患者占用的床日数（2分）
6、单位业务量密度能耗（3分）
7、成本控制率（5分） 每诊次成本（2.5分） 每床日成本（2.5分）
8、万元医疗收入基本运行及卫生材料支出（3分）
9、医疗纠纷化解率（3分 ）
当年新发及既往（2013年 以来）未化解的医疗纠纷 化解率（3分）
733 1.08 0.85 0.05 1.283 5
706 0.89 0.92 0.02 1.276 6
705 1.02 0.93 0.02 1.274 7
637 0.81 0.92 0.03 1.266 8
645 0.98 0.87 0.01 1.266 9
662 0.83 0.95 0.02 1.263 10
疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊 断组进行管理的体系。
以患者的住院医疗服务产出为中心、精细化管理工具
• DRGs的应用：
– 医疗服务质量绩效评价 – 医疗费用管理：DRGs-PPS（ …- Prospective
Payment System）“疾病诊断相关分组预付费制”， 即对各DRGs诊断组制定定额支付标准，预付医疗费用 的管理机制。
病案首页的规范化管理
• 首页数据是医院精细化管理的基础
–完整、准确
• 首页数据质量直接影响
–医疗质量、医院服务能力评价 –医疗保险付费 –医疗统计信息分析
DRGs对首页数据的要求
DRGs概念及应用
• 疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups， DRGs）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治
14、处方合格率（3分）
15、门诊静脉注射剂使用率（2分）
2013 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 缺失 √ √ √ √
2014 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 缺失 √ √ √ √
2015 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 缺失 √ √ √ √
【缺失】表示“该专业缺失” 【较低】表示“该专业能力指数在全市对应级别的医院排名中位于后3位” 【√ 】表示除外前面两种情况
MDC,CC,MCC •7
MDC（Major Diagnose Category）
综合医院的基本职能涵盖18个MDC
分析 年度
头
肌
男女
多
神 眼 颈 呼 循 消 肝 肉 皮 内 肾 性 性 妊娠 血 感 创 发
经 科 耳 吸 环 化 胆 骨 肤 分 脏 生 生 分娩 液 染 伤 创
鼻
胰骼
泌
殖殖
伤
2012 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 缺失 √ √ √ √
医疗费用、住院时间
诊断：ICD-10临床版
最基础的数据
手术操作：ICD-9-3临床版
病案首页
BJ-DRGs分组路径
2014版“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为26个MDC共计 751个DRG组，较2013版本DRG组数有所增加，分组规则更加细致。
匹配DRGs分组匹器配D（RG定s义分）组器 （定义）
DRGs评价与绩效考核
评价的内容和指标
维度
指标
评价内容
DRG组数
治疗病例所覆盖疾病类型的范围
能力
病例组合指数(CMI值) 学科发展均衡性
各学科治疗病例的平均技术难度水 平
专业缺失及专业能力指数情况
总权重数
住院服务总产出
费用消耗指数 效率
时间消耗指数
治疗同类疾病所花费的费用 治疗同类疾病所花费的时间