广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表
广州市的职工生育保险就医确认申请标准表格.docx
广州市职工生育保险就医确认申请表（请正反双面打印）参保人姓名XXX个人电脑号XXXXXX男职工未就业男职工未就业配偶配偶姓名身份证号码（不属未就业配偶（不属未就业配偶的无的无需填写）需填写）单位社保号XXXXXX单位经办人XXX经办人XXXXXXXXXX 联系电话计生服务证XXXXXX预产期xx 年 xx 月办理时孕周XX周编号xx 日申请选定医院产检选定XXXXXXXXX 分娩选定XXXXXXXXX医院医院人流 ( 引产 )人流（引产）□门诊□住院选定医院就医异地计生异地医院选定医院地址单位 /个人意见同意申报，本单位 / 个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/ 个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位 /个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位 / 个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX本人签名：温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx 年xx 月xx 日填报须知1. 符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/ 个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的 , 在“单位 / 个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：．．．．．．．本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由医保经办机构填写核验方式（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）确认回执编号办理人办理时间符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件结婚证□系统核验□核验原件男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺经办部门盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
广州市职工生育保险待遇申请表
单位名称：（盖章）单位编号：“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘**申请日期：2021年7月1日广州市园林绿化工程质量安全监督登记和开工报告合并办理工作指引一、工作目标为推动政府职能向减审批、强监管、优服务方向转变，按“一次申报、同步审核”的原则，将政府投资的园林绿化工程质量安全监督登记工作与开工报告合并办理，以简化办事流程，整合审核事项，明晰各方权责。
二、适用范围市财政投资且依法必须招标的园林绿化专业工程，可按本指引要求合并办理施工许可手续（开工报告）及质量安全监督登记。
园林绿化专业工程是指按照相关管理要求，执行园林绿化初步设计评审、招投标监管和安全质量监督等建设工程基本程序的园林绿化工程。
其他建筑、市政、交通、水务等项目配套的附属绿化工程，不独立招标的，其施工许可手续和质量安全监督登记按相关行业管理规定执行。
三、工作职责（一）质量安全监督登记市财政投资且依法必须招标的园林绿化专业工程由广州市林业和园林局委托广州市园林绿化工程质量监督站负责安全和质量监督工作，开展质量安全监督登记。
其他园林绿化专业工程，安全和质量监督工作由项目主管部门负责组织开展。
（二）施工许可手续园林绿化工程的施工许可手续使用经审批的开工报告。
开工报告执行业主负责制，由建设单位负责审批。
使用市本级财政资金的，还需由项目主管部门出具审核意见。
（三）合并办理由市林业和园林局负责组织建设的园林绿化工程，符合质量监督登记受理条件后，可通过市政务窗口信息平台申请合并办理施工许可手续及质量安全监督登记。
广州市职工生育保险就医确认申请表【模板】
□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院盖章
异地医院联系电话
填写时间
以下由经办机构填写
确认回执编号
经办部门盖章
办理人
办理时间
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
广州市职工生育保险就医确认申请表
单位名称（盖章）：
填表日期：
参保人姓名
个人电脑号
参保人联系电话
未就业配偶姓名配偶身份证源自码单位社保号单位经办人
经办人联系电话
计生服务证编号
预产期
办理时孕周
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生选定医院
异地医院地址
以下由选定异地医院填写
3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
广州市职工生育保险待遇申请表(2020年最新版)
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料 或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将 本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承 诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已 办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
核验方式 （对 结婚证
□系统核验 □系统核验
□书面承诺 □核验原件
□核验原件
于有多种核验方式的 资料，请进行勾选）
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医 疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
广州生育保险待遇申请表
广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
单位负责人：填报人：电话：填报时间：200 年月日
温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、满7个月以上发生死
胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。
申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。
3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数核发。
若申领“生育
津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。
广州市职工生育保险待遇申请表全集文档
广州市职工生育保险待遇申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）单位名称：（盖章）单位编号：“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘**申请日期：2021年7月1日广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人办理时间以下由选定异地医院填写异地医院等级：异地医院联系：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
广州市职工生育保险就医确认申请表_2015
单位名称（盖章）：
填表பைடு நூலகம்期：
参保人姓名
个人电脑号
参保人联系电话
未就业配偶姓名
配偶身份证号码
单位社保号
单位经办人
经办人联系电话
计生服务证编号
预产期
办理时孕周
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生选定医院
异地医院地址
以下由选定异地医院填写
异地医院等级
□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院盖章
异地医院联系电话
填写时间
以下由经办机构填写
确认回执编号
经办部门盖章
办理人
办理时间
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表广州市职工生育保险待遇申请表（以下简称保险申请表）是广州市职工生育保险实施细则（以下简称实施细则）的组成部分，对实施细则有具体的规定和要求，并由于区域法规、政策、技术标准的变化而发挥作用。
二、主要内容1、请解释权：保险申请表的最终解释权归有关部门所有，申请表内容及要求根据法律、法规、政策和实施细则的变化不时发生变化，申请人应按照当前的有效要求和条款进行填写。
2、请者资格：申请人必须是广州市职工，并在本单位工作满一年或者满半年，并享有相应的福利待遇，满足相关生育保险条件。
3、请材料：申请人需提交本人有效证件（如身份证、社会保障卡、机构代码、住房证明等）、本单位相关福利材料（如社保申请表、工资流水单等）。
4、审核程序：申请材料齐全后，由本单位人事部门进行审核，确认资料和申请保险条件无误后，由相关工会组织向社会保险管理部门提出保险申请，并完成后续的保险登记、完善保险义务和证明报告等工作。
5、核结果：申请材料通过审核后，有关部门将以书面形式通知本单位，申请人可以根据审核结果，及时享受相应的保险待遇。
三、体要求1、保险申请表必须由申请人本人制填报，不得使用他人代填；2、保险申请表填报格式必须符合有关规定，不得在表内自行增减或变动字段；3、请材料完整、真实有效，且必须提供身份证明文件；4、请人负责检查自己提交的材料，并根据审核有关中心的意见，正确填写各项内容，若有疑问，可以拨打热线电话；5、保险申请表及申请材料一经录入且审核通过，不得要求变更。
四、意事项1、州市职工在符合具体条件的情况下，可以申请生育保险待遇，但是需要注意的是，申请人在填写申请表和提交材料时，要严格遵守相关法律法规和实施细则；2、请人需提交本人有效证件，以维护自身利益，并负责保管个人身份证件和保险材料；3、于有急事情需要尽快处理的申请人，可以向社会保险管理部门提出申请，若符合条件的话，可以办理加急手续；4、州市职工生育保险待遇申请表中的要求，申请者应当严格按照有关规定填写，一但提交就不能再更改；5、请人需要注意定期查询申请时间，并及时参加相关审核考核。
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广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表
说明：
办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料
一、计划生育手术。
1、本报销申请表；
2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；
3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；
4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；
二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；
2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；
3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；
4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；
5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；
2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；
3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；
4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；
5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；
6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；
2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；
3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；
4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：
属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料。