居家安全问卷调查表
居家安全调查问卷
填表人：调查人：填表日期：年月日
[调查问卷填写说明]请用蓝色或黑色圆珠笔填写，字迹清晰，书写工整。[问候]您好！为了进一步了解本社区服务需求状况，提供更为专业、优质的
服务，特此开展此项调查。您的回答有助于我们改善服务，以便将更优质、有效的服务奉献给您。对于您的资料我们将予以严格保密，感谢您的配合！
A基本情况
A1.您的性别：
（1）男（2）女
A2.您的年龄：岁
A3.受教育程度：
（1）未接受正式教育（2）小学（3）中学（4）大专及以上
A4.您的工作是：
（1）农民（2）普工（3）商人（4）公务员（5）专业技术人员
（6）服务人员（7）其他
A5.您目前的居住情况（可多选）：
（1）独居（2）夫（妻）一起住（3）与子女一起住（4）与亲戚同住（5）与其他人一起住
A6.您认为自己的身体状况如何？
（1）非常好（2）还好（3）一般（4）很差
A7.您的身体有出现何种状况？
（1）腰酸背痛（2）腿脚抽筋（3）头晕（4）打呼噜（5）乏力（6）多尿（7）没记性（8）体重明显下降（9）视力明显下降（10）呕吐（11）腹泻（12）其他
A8.您平时到医院检查身体的频率：
（1）一年两次以上（2）一年一次（3）几年一次（4）从未检查
A9.您是否患有疾病：（选择选项（1）、（2）则跳过A10题）
（1）没有（2）不知道（3）有
A10.您是否患有疾病,如果有疾病，请问患何种病：
（1）没有（2）高血压（3）高血脂（4）高血糖（5）糖尿病
（6）肝炎（7）心脑血管疾病（8）白内障（9）呼吸系统疾病
（10）其他
B防跌倒知识了解
B1.最近一年，您有无跌倒的情况：
（1）有次（2）无（3）不记得了
B2.致使您跌倒的原因是：
（1）身体患病，腿脚行动不便（2）梯级、地板不平、地砖地板湿滑、鞋底老旧打滑（3）家居、杂物摆设拥挤杂乱（4）采光不足，容易绊倒（5）沙发、床垫太软，起身较为困难，容易跌倒（6）常用物品摆放不方便取用（7）家具摆放不合理，行走时搀扶家具失去重心而跌倒（8）其他
B3.您是否了解防滑鞋子：
（1）知道并购买了（2）知道但没买（3）不知道
（4）其他
B4.您家中厕所是否安装扶手：
（1）有（2）没有（3）准备安装（4）其他
B5.您家中洗手间是否有放置防滑垫：
（1）知道并购买了（2）知道但没买（3）不知道（4）其他
B6.您对于预防跌倒知识的了解程度：
（1）非常了解（2）了解（3）了解一些（4）不了解
B7.您是通过何种途径了解防跌倒知识：
（1）电视（2）广播（3）报纸（4）讲座（5）朋友告诉
（6）书籍（7）其他
B8.您是否愿意接受家综提供的防跌倒相关知识或信息提供的服务：
（1）愿意，有时间（2）愿意，没时间（3）不愿意，有时间
（4）不愿意，没时间（5）有空就参加
B8.如您一人在家发生跌倒时，是否清楚该如何自救？
（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚
C对于防火、防电知识的了解
C1.您是否有在煮完饭后忘记关煤气？如有，最近一个月发生了几次？
（1）没有（2）有次
C2.您是否有在床上抽烟的习惯？
（1）没有（2）有
C3.您是否有将插线板随意放置的习惯？
（1）没有（2）有
C4.您是否有定期检查电线线路的老化、破损情况，并联系电工进行修理？
（1）没有（2）有，很少（3）有，经常
C5.发生火灾时，您是否清楚自己该怎么办？
（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚C6.发生触电时，您是否清楚该如何自救或呼救？
（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般（4）不清楚
D发生危险时的处理
D1.家中发生突发事情时，能第一时间帮助您的人是：
（1）家人（2）邻居（3）社区工作人员（4）其他
D2.家中发生突发事情时，您希望哪些人能第一时间帮助您：
（1）自己根据所学知识，采取自救措施（2）邻居（3）家人
（4）社区工作人员（5）医院或护士（6）其他
D3.您的家中准备了哪些急救或应急物品？
（1）急救药品箱（包含常用急救药品）（2）平安钟（3）手电筒
（4）灭火器（5）救生绳（6）防烟面具
（7）其他
D4.您希望获得的安全方面的服务有哪些？
（1）居家安全知识讲座（2）自救知识培训（3）居家安全评估
（4）居家安全改善（安装扶手、防滑垫等）（5）社区应急义工服务
E.其他情况
E1.您所在的环境中还有那些危险因素？您还希望获得哪些服务，以便减少您生活中遇到的危险？
问卷填答结束，感谢您的参与！
居家养老问卷调查
目前，我国已逐步进入老龄社会。随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足 1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助* A.残疾人 B. 孤儿 C.孤寡老人 D. 身患重病者 2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项* A.残疾儿童 B.空巢老人 C.孤儿孤寡老人 D.身患重病者请对所有的项进行排序 3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项 4.您认为哪种老人应得到免费社会服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人 5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他 6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福* A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他 7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担* 8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） 9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务* A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心
群众安全感问卷调查2017版
群众安全感调查问卷 您现所在部门调查时间：年月日请您根据自己的认识在下列项目中用“√”选择。 一、请问您的年龄？ 1.18岁——29岁（） 2.30岁——45岁（） 3.46岁——65岁（） 4.其他 二、您的性别是： 1.男（） 2.女（） 三、请问您的文化程度是： 1.小学及以下（） 2.初中（） 3.高中/职高/中专（） 4.大专及以上（） 四、在学院日常工作生活中，您最关注的是哪些问题？ 1．学院整体工作环境（） 2.个人能力提升及发展前景渠道问题（） 3.工资待遇问题（） 4.住房问题（） 5. 环保问题（） 6.治安问题（） 7. 其他问题 五、您认为当前哪一类问题影响您的安全感： 1刑事犯罪（） 2.公共秩序混乱（） 3.交通事故（） 4.火灾（） 5.没有（） 六、您对我院整体治安环境最关注的是哪些问题？ 1.防盗问题（） 2.森林防火消防安全问题（） 3.预防诈骗问题（） 4.外来流动人员管控问题（） 5.教学工作生活秩序管理问题（） 6.禁毒防艾宣传教育问题（） 七、近一年，您和您的家人、亲朋有没有发生被盗、被抢等治安刑事案件情况？ 1．有（） 2.没有（）
八、您或者您的家人遇到矛盾纠纷，一般是通过什么途径解决： 1.社区（村）协调组织（） 2.单位相关部门（） 3.政法机关（） 4. 政府有关部门（） 5. 其他（） 九、请问，您认为目前我院的社会治安状况和一年前相比较有否好转？ 1.有很大好转（） 2.有一定好转（） 3.维持正常水平 4.没有好转（） 十、请问您对我院社会治安环境的总体感受是？ 1.很有安全感（） 2.较有安全感（） 3.安全感尚可（） 4.安全感较差（） 5.安全感很差（） 十一、请问您对我院当前整体工作生活环境状况满意吗？ 1．非常满意（） 2.基本满意（） 3.一般（） 4.不满意（） 5.很不满意（） 6.说不清（） 十二、您认为提高群众安全感应从哪些方面加强？ 1.加强技术防范（） 2.加强法治宣传教育（） 3.加强外来人口管理（） 4.加大打击违法犯罪力度（） 5.加大矛盾纠纷调处化解力量（） 6.整治交通秩序（） 7.加大政法机关公正执法、为民服务的教育力度（） 8.加强治安巡逻，增加保安人员，提高保卫人员素质（） 9.其他 十三、您对学院社会治安综合治理工作总体评价得分是分。（按照100分为满分值，进行打分） 谢谢您的合作！
校园食品安全调查问卷
关于校园食品安全问题的调查问卷 亲爱的同学，你们好！为了了解我们生活的学校及其周边地区的食品卫生状况，以及你们对食品安全的认识，现在请你帮助我们完成此问卷。我们的问卷采用不记名制，可以保证你的个人信息不被泄露，答案并无对错之分，仅作为我们课题研究之用，请你如实填写。谢谢你的合作！ 班级：性别： 1.在日常生活中，你是否关注过与食品安全问题相关的新闻或常识( ) A．经常B．偶尔 C ．很少D．从不2．你了解食品安全法吗( ) A．了解B．听过，但不了解C．没听过 3．你平时最喜欢在哪些地方购买食品( ) A ．超市或者便利店B．小商铺C．餐馆D．流动摊点E．其他地点 4．购买食品时，你一般会关注食品包装上的哪些信息：（可多选）( ) A．外观B．品牌、生产厂家及厂址C．生产日期和保质期D．食品安全标志E．产品成分F．其他 5．你进行食品类消费时，会注意相关的营业执照、食品卫生许可证等有效证件吗( ) Ａ．很关注Ｂ．偶尔关注Ｃ．没注意 6．以下食堂，你认为哪个在服务学生方面做得好是（可多选）（）A．A1食堂B．A2食堂C．B1食堂D．B2食堂7．（接上题）你认为此食堂做得好的原因是（可多选）（）Ａ．食品卫生Ｂ．饭菜分量足Ｃ．价格合理 Ｄ．味道好Ｅ．服务态度好Ｆ．其他 8．如果对学校食堂食品卫生状况进行打分，你会打多少分（100分制）( ) A ．90~100 分 B ．80~89分 C ．70~79分D．60~69分E．60分以下 9．你经常向学校食堂、超市、纯净水厂等部门提有关食品安全方面的意见吗( ) Ａ．经常B．有时C．从不 10．你和你周围的同学获知食品安全信息的途径是：（可多选）( )
幼儿园家长调查问卷表
幼儿园家长调查问卷表 尊敬的家长朋友： 您好！首先衷心感谢您在百忙中抽空完成此份调查问卷。为了更有效的、更有针对性地开展我园各项活动，不断提高我们教学能力和办学水平，更好地教育好您的孩子，我们真诚的希望您的参与。为此特设计此间卷，您的回答没有好坏之分，只需按照实际情况作答，您的意见将为我们新学期家教工作计划的制定和实施提供有价值性的参考，希望您如实填。谢谢！ 一、家长、孩子情况 1、家长姓名：年龄：文化程度：职业： 2、孩子姓名：班级：年龄 3、您的孩子一般由谁来接送： 日常生活中您的孩子是由谁照顾： 4、你家经济条件在当地属于: A 、很富裕B、较富裕C、一般D、较穷E、很穷 二、关于幼儿园． 1、您对幼儿园的整体印象感到： A满意( ) B一般( ) C不满意( ) 2、幼儿园组织的各项活动您认为效果如何？ A、好（） B、较好（） C、一般（） D、差（） 3、您选择幼儿园最看重的是(可多选)： A、收费低( ) B、硬件好( ) C、就近方便( ) 4、您最关心孩子在园的哪些方面？(可多选)
A、学习内容（） B、习惯培养（） C、生活情况（） D、情绪（） E、身体状况（） 5、您认为您的孩子在幼儿园发展得： A、很好( ) B、好( ) C、一般( ) D、不好( ) E、没有变化( ) 6、您认为幼儿园存在的不足之处： 硬件设施( ) 软件( ) 饮食( ) 其他(请填写)( ) 7、您认为幼儿园目前存在的安全隐患有哪些： 入园时( ) 离园时( ) 厕所( ) 其他(请填写) ( ) 8、您认为幼儿园的那些方面让您满意? (可多选) 师资队伍建设( ) 办园质量( ) 服务态度( ) 生活护理( ) 课程设置( ) 孩子能力培养( ) 三、关于老师 1、您孩子喜欢上幼儿园吗？ A、喜欢（） B、一般（） C、不喜欢（） 2、与上期比较，您对孩子进步情况满意吗？ A、满意（）B 、较满意（）C、一般（）D、不满意（） 3、您的孩子喜欢教师吗？ A、喜欢（） B、较喜欢（） C、一般（） D、不喜欢（） 4、教师对幼儿关心爱护的程度如何？ A、强（）B 、较强（）C、一般（）D、差（） 5、在和班级老师的接触过程中，您感到教师的态度怎样？ A、非常亲切（） B、亲切（） C、一般（） D、不亲切（） 6、教师仪表言行、为人师表、师德师风情况如何？
社区居家养老服务需求问卷调查
社区居家养老服务需求问卷调查。 您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。 说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。 2、您的文化程度：。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。 4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有 5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好 8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上 9、现在是否与子女同住：①是②否。 10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有 12、您的经济来源：（可多选）。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它 13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上②800-999元③550-799元 ④每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。 20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择
2020年公众安全感调查报告
2020年公众安全感调查报告 小编给大家介绍2020年公众安全感，希望能对大家有所帮助。 2020年公众安全感(1) 2020年第二期梧州市社会公众安全感满意度调查乡镇综合结果，我镇综合得分和排名出现下滑。根据市委政法委11月28日会议精神，我镇于12月1日召开了专门会议，查找和分析原因，就提升社会公众安全感进行部署，决心以有力措施提升我镇社会公众安全感满意度，扭转第二期梧州市社会公众安全感满意度调查下滑的趋势。现就有关情况汇报如下： 一、第二期梧州市社会公众安全感满意度调查我镇社会公众安全感满意度下滑的原因剖析 1、宣传力度不够。虽然我镇在社会公众安全感满意度宣传做了大量工作，先后召开了镇村干部会议进行、制作了宣传横幅标语在各村进行悬挂、圩日向群众发放宣传资料，但群众的知晓率仍然不够。也存在有个别群众因普通话水平问题不能准确回答的现象。 2、群众产生误解。由于我镇近年来先后承担有陶瓷工业集中区、岑罗高速公路、西部农民创业园等重大项目的征地拆迁任务，征地拆迁涉及面比较广，群众对征地补偿的期望与政策有落差，对征地拆迁补偿有误解，有怨言，造成部分群众由误解而产生不满和对立情绪。 3、纠纷调处不够及时。第三季度刚好是村两委换届选举，村
两委处在新旧交接状态，造成部分群众的纠纷未能及时排查调处化解，群众满意度有所下滑。 4、个别涉枪案件影响。9月3日凌晨发生在我镇大业街一百货商铺门前的一起涉枪故意伤害案，虽然公安局机关迅速破了案并打掉了一个涉枪涉恶犯罪团伙，抓获团伙成员5人，缴获自制霰弹枪一支及各种刀具、斧头、铁管等作案工具一批，但此案一定程度上影响了群众的安全感。 二、提升我镇社会公众安全感满意度的措施 1、加强舆论宣传。在全镇开展多渠道、多形式的宣传，传递正能量，进一步提高群众参与到平安大业、法治大业的建设上来，争取群众的理解和支持，营造人人参与共建的浓厚氛围。一是将《全区社会公众安全感满意度调查知识》宣传资料发放到各村有电话的家庭;将宣传资料发放到镇直机关单位和各中小学校，人手一份，并要求各单位组织班干部职工、师生学习，学习之后将资料带回家，组织家庭成员学习;在本镇电信、移动营业厅放置足够的宣传资料，由工作人员把宣传资料发放给缴纳话费的群众。二是在各村、组和人员密集点悬挂宣传横幅、标语，制作固定宣传牌。 2、加大力度。对镇村干部和镇直单位领导干部进行再，进一步提高认识，提高做群众工作的方法和能力。 3、抓好信访积案和矛盾纠纷排查化解。采取班子领导包村、村干包组的形式，加大排查化解力度，确保排查出来的信访积案和矛盾纠纷都能得到有效化解，化解工作要按照四个到位的要求进行，切实从源头上减少矛盾纠纷发生，维护社会和谐稳定。
食品安全问卷调查报告
食品安全问卷调查报告 当今社会，不法商贩充斥着社会大生产的角角落落，而对消费者伤害最直接的便是食品。食品作为人们日常生活中的必需品，每天都会接触。然而食品安全问题却令人担忧。因此我们特地进行了食品安全问卷调查。 这次问卷调查的目的主要有： 一、通过调查了解市民关于食品安全方面的知识、态度和想法。 二、宣传食品安全方面的知识和食品安全的重要性。 三、针对有关问题提出自己的解决办法以及建议。 四、提升自己与他人的沟通能力。 具体调查结果如下： 本次问卷调查的调查地点：莱阳市文化路、玉岱路及海都校园。 本次问卷调查以选择题的方式进行，问卷共设10道选择题（详情见附件），共发放20份问卷，收回20份。 调查人群中50%是男性，50%为女性；其中20-30岁人群占40%，30-45岁人群占40%，45岁以上占20%；调查对象中，20%为学生，55%为在职人群，15%为无业人群。 具体分析： 1、80% 特别关注，15% 问题比较关注，但也有5% 对食品安全问题不关注。 2、调查发现25% 买到不安全食品，70% 尔买到不安全食品，5%
没有买到过不安全食品。以上表明，食品安全不容忽视，食品安全已经危害到社会公众的日常生活。 3 学生群体中被调查者 无业人群中被调查者100%会找买家退换。以上表明，学生的维权意识是最强的，而在职人群可能由于维权意识淡薄或因为工作原因而放 弃维权。 4 安全（QS）标志， 调查者表示关注，5% 查者表示无所谓， 不知道此标志。虽然65%的被调查者表示关注质量安全标志，但是仍有45%的被调查者对质量安全标志持有不关注或无所谓的态度。如果大家都关注质量安全标志，购买持有质量安全标志的商品，那么一定 5
青岛市居家养老需求状况调查问卷
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友： 您好！ 根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 本人及家庭状况 2、女、男A1、被访者性别：1 岁。A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A 3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4: 1 1、农民 2、企业职工 3、教职工 4、医疗系统从业人员
5、政府机关人员 6、个体户 7、军人 8、无业人员 9、其他（请注明）___________ A5、您的居住方式: 1、单身独住 2、夫妇俩同住 3、与子女同住 4、夫妇俩与子女同住 A6、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它城市生活 2、在本市不同小区生活 3、没有子女或已去世 A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000元以上 2、3000-4999元 3、2500-2999元 4、2000-2499元 5、1600-1999元 6、1200-1599元 7、800-1199元 8、400-799元 9、399元以下 10、无收入 A8、您觉得自己的经济状况如何？ 1、够用有余 2、大致够用 3、有些困难 4、十分困难 A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】 1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明） A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？ 1、需要 2、不需要 A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？ 1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它 A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ 1、存了 2、没存 A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？ 2 1、够 2、不够 3、不好确定 A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】 1、很好 2、好 3、一般 4、差 5、很差 A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】 1、完全自理…………跳问题A19 2、需要别人适当帮助 续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】 1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料 4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它 A19、您现在患有慢性疾病吗 1、有……继续问A19-1题
群众安全感政法机关满意度调查问卷.
群众安全感政法机关满意度调查问卷 请问您居住在哪个街道办事处、镇？（访问员根据回答填列或按照指定调查街道办事处、镇自行进行填写） Q1、请问您的年龄是在那个阶段呢？【单选题】 1、18岁以下 (若选择18岁以下，则问：请问您有18岁以上的家庭成员在家么？若回答没有，则终止访问。若有，则继续访问符合条件的其他家庭成员。) 2、18—30 3、31—40 4、41—50 5、51—60 6、61—70 7、71岁以上 Q2、记录被访者的性别：（不问，根据声音填列）【单选题】 1、男 2、女 Q3、您的文化程度是：【单选题】 1、小学及以下(不识字或识字很少) 2、初中 3、高中（中专、职高、技校） 4、大专及以上 Q4、您的职业或身份：【单选题】 1、工人 2、干部 3、职员 4、农民 5、司售人员 6、在校学生 7、文教科卫体人员 8、个体户及私营业主 9、服务业人员 10、自由职业者 11、无业(失业、下岗)人员 12、离退休人员 13、其他[不读出] Q5、您对所在地今年社会治安的感受是:【单选题】 1、安全 2、基本安全 3、不安全 Q6、今年以来您或您的家人遭受过不法侵害吗？ 1、遭受过 2、未遭受过[跳问Q9] Q7、遭受的不法侵害，属于： 1、盗窃 2、抢劫、抢夺 3、人身伤害 4、诈骗 5、敲诈勒索 6、其他 Q8、报案了吗？ 1、报了案 2、未报案 Q9、今年您所在地的社会治安状况与去年相比是？【单选题】 1、有好转 2、和去年差不多 3、比去年差 4、居住不足一年或不了解[不读出] Q10、今年您所在地哪些治安问题比较突出：【多选题】 1、盗窃 2、抢劫、抢夺 3、诈骗 4、吸毒贩毒 5、外来人员违法犯罪 6、流氓、黑恶势力违法犯罪 7、制黄贩黄、卖淫嫖娼 8、其他[不读出] 9、都不突出[不读出] Q11、您认为当地最容易遭受不法侵害的地方是： 1、学校周边 2、车站码头 3、娱乐场所 4、居住地 5、商场（集贸市场） 6、背街小巷（地下通道） 7、其他 Q12、今年您家附近出现矛盾纠纷有没有人来调处？【单选题】 1、有，及时得到调处 2、无人处理 3、不了解[不读出] [说明：不论及时与否，只要得到调处，归为“1”。] Q13、在您的居住地是否经常见到民警、巡防队员或保安巡逻？ 1、经常见到 2、偶尔见到 3、从未见到 4、不了解（不读出）
(家长)幼儿园安全问卷调查表
调查表编号： _______________ 问卷审核：1.有效 2.无效 幼儿园安全问卷调查表 调查日期: 【调查问候】 家长朋友们：您好！我们正在进行一项有关幼儿安 全的调查，仅作安全社区日后安全健康工作方向指引所用， I 不记名，不涉及隐私，请放心如实作答。整个调查过程可能需要 占用您 10-20分钟时间，非常感谢您的配合和支持！ 【调查表填写说明】 请用碳素笔或圆珠笔工整、 清晰填写。选择 类问题请在所选选项后面的方框内划““” ，未应答的问题不需 要填写。若发生错填请将错误用双横线划去，再填上正确答案。 幼儿情况: 1、幼儿姓名: 家庭情况: 1、家庭居住小区名称: 2、幼儿所在幼儿园名称: 3、平日谁照顾幼儿比较多: A 父母口 B 父亲口 C 母亲口 D 祖父母/外祖父母口 E 其他 4、孩子过去一年中在家里发生过受伤的事件吗？如果有，请详 细说明 调查内容: 1、幼儿园各层领导是否注重幼儿园的安全工作 ①非常注重（）②比较注重（）③不太注重（） 2、幼儿园的各项安全管理制度是否健全 ①十分健全（）②基本健全（）③不够健全（） 3、你认为调查开始时间: 时 分 （24小时制） 问卷 家长姓名: 性别：1.男□ 2.女□ 2年龄： 岁
幼儿园目前及周边治安环境①十分安全（）②比较安全（）③不够安全（）4、你对幼儿园经常对师生进行安全教育①喜欢（）②不太喜欢（）③没有感觉（）5、幼儿园保安人员的工作态度①认真负责（）②不够负责（）③过得去（）6、园区里的应急设备与标识①十分齐全（）②一般（）③不清楚（）7、幼儿园各种安全防范设施管理工作①十分到位（）②一般（）③不到位（） &幼儿园功能室的安全防护设施 ①齐全（）②一般（）③不够（）9、幼儿园消防设备管理及检查、更换①十分到位（）②比较到位（）③一般（）10、幼儿园饭堂的卫生条件①好（）②比较好（）③不够好（）④较差（）11、幼儿园网络安全防范设施 ①好（）②比较好（）③不够（）12、您是否想过对孩子进行安全方面的教育？ O、从没想过（）0、想过但没有时间（）0、想过并及时给孩子讲解（）13、你认为哪些因素构成安全隐患? O、幼儿园安全措施不到位（）0、教师教育方式不当（）③、其他因素（）14、当孩子遇到安全威胁时孩子会怎么办？ ?、没有意识（）0、意识到但不会避开（）③、意识到并避开（）15、您是否告诉过孩子一些尖锐的东西（如剪刀、刀子等）是有 危险的，不能对着别人戳，否则容易戳到别人？ ①、从没告诉过，觉得没必要（）②、想告诉但是没时间③、告诉过（）16、您是否利用空余时间给幼儿讲讲防触电的知识? ①、从没告诉过，觉得没必要（）0、想告诉但是没时间 ③、告诉过（）17、您是否在孩子吃东西时告诉孩子大块东西要嚼碎才能咽，则直接吞下去会有危险，同时食品的外包装不能吃？①、从没告诉过，觉得没必要（）②、想告诉但是没时间 ③、告诉过（）18、您是否告诉过孩子和小朋友在一起时那些举动是危险的？ ①、从没告诉过，觉得没必要（）②、想告诉但是没时间
居家养老情况调查问卷
身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）； ②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进 行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）； ③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的 局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)； ④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； ⑥存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精 神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上 2、您的性别为①男②女 3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇 4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上 5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、 骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾 6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证①领过②没有领过 8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理 9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚 10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动 ③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线） ②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元 ⑤5212元以上⑥没有任何收入 13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线） ②200—399元③400----800元④800----1200元 ⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入 14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾 ③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有 16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老
【调研问卷模板】群众安全感满意度问卷调查
【调研问卷模板】群众安全感满意度问卷调查为进一步改进和加强公安工作，特邀请广大人民群众对公安工作作出评价，警民携手共建平安。您的肯定是对我们的最大支持，您的建议将是我们改进前行的动力！感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷调查，现在我们就马上开始吧！ 1. 请问在目前的社会治安环境下，在您居住的地方生活，您感觉安全吗？ 安全 基本安全 不太安全 不安全 2. 请问您家附近，下面哪些违法犯罪现象比较严重？ 盗窃、诈骗、抢劫 制黄贩黄、卖淫嫖娼、赌博犯罪 吸毒贩毒 非法集资、传销 其他 不了解 3. 请问您对当地正在开展的扫黑除恶专项斗争如何评价？ 成效很好 成效较好 成效一般 不了解 4. 请问您对当地的道路交通秩序如何评价？ 满意 比较满意 不满意 不了解 5. 请问您家附近今年的社会治安状况与去年相比怎么样？ 比去年好 和去年差不多
比去年差 不了解 6. 请问您家附近发生矛盾纠纷时，有没有人来调解处理？ 能有效调解处理 无人调解处理 不了解 7. 请问您家附近发生治安问题，能否得到及时有效解决？ 能得到及时有效解决 处理了，但反复性强 无人处理 不了解 8. 请问今年以来，您或您的家人（包括家庭财产）是否遭受过不法侵害？遭受过 未遭受过 9. 请问您或您的家人遭受不法侵害后有没有向公安机关报案？ 报案了 未报案 10. 请问您报案后，公安机关采取了什么措施？ 已查处或破案 按规定办理 未采取任何措施 11. 请问您对公安机关的工作是否满意？ 满意 比较满意 不满意 不了解 12. 请问您的居住地址是？ 城区 乡镇 13. 请问您的街道（乡镇）信息
____________ 14. 请问您对公安工作有哪些意见建议？（可不填） ____________ 15. 为便于我们改进公安工作，如果方便，请留下您的联系方式。（可不填）____________
食品安全问卷调查表
食品安全问卷调查 一单项选择 1、在中国境内市场销售的进口食品，必须使用下列哪种标识（） A、英文 B、中文 C、本国文字 D、其它文字 2、汤圆变红后不能食用的原因是（） A、变红的地方不易被消化，容易引起消化不良 B、变红后汤圆的口感不好 C、变红是被酵米面黄杆菌污染的结果，由于该菌能产生毒素，食用后引起中毒 D、以上说法均不正确 3、黄曲霉毒素具有很强的毒性，对于因黄曲霉污染而变色的稻米，处理方法正确的是（） A、不再食用 B、用醋浸泡一段时间后，洗净即可食用 C、用盐水浸泡一段时间后，洗净即可食用 D、用清水将表面的霉菌洗掉即可食用 4、食品安全监管的目的是为了（）地预防、减轻和消除食品安全的危害与风险，防止特大食品安全事件发生，确保人民群众食品安全。 A、尽量 B、最大限度 C、尽最大努力 D、彻底 5、．巴氏消毒法的温度范围为（） A．75~95℃ B．63~85℃ C．60~90℃ D．65~95℃ 6、世界卫生组织曾宣布，在某些洋快餐中有一种致癌物质存在于炸薯条、薄脆饼、烤猪肉、水果甜品上的棕色脆皮等煎炸食品中，它是（） A、苏丹红 B、二氧化硫 C、苯并芘 D、丙烯酰胺 7、防止黄曲霉素污染食品的首要措施是： ( ) A．加碱水洗被污染的食物 B．食品防霉 C．制定食品中最高允许含量 D．加热破坏毒素
8、消费者因食品缺陷造成人身损害的：（） A、只可以向销售者要求赔偿 B、只可以向生产者要求赔偿 C、可以向销售者要求赔偿，也可以向生产者要求赔偿 D．以上都不是 9、骨痛病由以下哪种化合物污染环境引起（） A．甲基汞 B．镉 C．铅 D．砷 E．亚硝胺 10、硒是一种生理活性物质，具有养颜美容的功效。硒含量高的食物为（） A、海产品 B、蔬菜类 C、肉类 D、粮谷类 11、河豚鱼中含的河豚毒素（TTX）是（） A、导致神经中枢及末梢麻痹的毒素 B、较稳定的，煮沸可解毒 C、一种过敏性物质，可引起过敏反应 D、胃肠道毒素，引起腹泻 12、黄曲霉毒素主要污染粮油及其制品，其中最严重的是（） A、小麦 B、大米 C、花生和玉米 13、绿色食品标志使用权的有效期是（）年？ A、1年 B、2年 C、3年 14、儿童不宜经常食用以下哪种食品：（） A、五谷杂粮 B、坚果类的零食 C、各种保健品 15、钙在肠的吸收减少，自肾的排泄增多，不能沉着在骨骼是因为缺乏（） A、维生素B B、维生素C C、维生素D 16、食用没有煮熟的四季豆（扁豆）导致中毒的原因是（） A、含有皂素 B、含有秋水仙碱 C、含有龙葵素 17、以下属于食用天然色素的是（） A、姜黄素 B、亮蓝 C、孔雀石绿 18、下列哪种物质属于必需脂肪酸？（） A. 牛磺酸 B. 棕榈酸 C. 油酸 D. α-亚油酸 19、粮食加工精度越高会导致什么结果？（）
幼儿园家长问卷调查表_(1)
尊敬的家长： 您好！为了更有效的、更有针对性地开展我园各项活动，不断提高我们教学能力和办学水平，更好地教育好您的孩子，为此特设计此问卷，希望得到您积极配合，并将您对幼儿园的看法和观点反馈给我们，您的宝贵意见我们将慎重处理！谢谢！ 一、关于孩子 1、您对孩子近来在卫生习惯、行为习惯方面进步满意吗？ 满意（）较满意（）一般（）较差（）建议：__________________、2、您对孩子近来在性格和兴趣方面的进步满意吗？ 满意（）较满意（）一般（）较差（）建议：__________________3、当您来接孩子回家时，孩子是否仪表整洁？ 是（）有时（）否（） 4、孩子生病，您以为（可多选） A、老师照顾不周 B、身体锻炼不够 C、营养不好 D、体质问题 E、园内交叉感染5、孩子在园生病，老师是否及时告知 A、及时告知 B、有时告知 C、不告知 6、孩子有时不愿上幼儿园的原因（） A、身体不适 B、家长的原因 C、教师的原因 D、害怕同伴 二、关于幼儿园 1、您对乐业景观幼儿园的整体印象感到： 满意（）一般（）不满意（） 2、您选择乐业景观幼儿园最看重的是（可多选）： 收费低（）保育教育好（）环境好（）口碑好（）就近方便（）
3、您认为您的孩子在乐业景观幼儿园发展得： 很好（）好（）一般（）不好（）没有变化（） 4、您认为乐业景观幼儿园存在的不足之处： 硬件设施（）软件（）饮食（）其他：__________________ 5、您认为乐业景观幼儿园目前存在的安全隐患有哪些： 入园时（）离园时（）楼梯（）厕所（）其他：__________________ 6、您认为乐业景观幼儿园的那些方面让您满意？（可多选） 师资队伍建设（）办园质量（）育人水平（）伙食（） 服务态度（）生活护理（）课程设置（）孩子能力培养（） 7、你对乐业景观幼儿园的膳食结构评价： 非常满意（）比较满意（）一般（）不大满意（） 三、关于老师 1、教师是否较具亲和力，对您的孩子是否热情有礼貌： 好（）一般（）不好（） 2、老师和孩子的情感融洽，孩子热爱班集体，喜欢上乐业景观幼儿园：非常喜欢（）一般（）不喜欢（） 3、教师对家长热情，能听取家长合理的建议和意见，尽量满足需求情况：经常（）偶尔（）很少（）没有（） 4、您认为班级教师的责任心，师德师风情况： 优秀（）良好（）一般（）较差（）
社区居家养老调查问卷
社区养老情况调查问卷 您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢! A.基本情况． A1.您的性别是：□男□女 A2.您的年龄属于：□ 18-30岁□31-45岁 □ 46-60岁□60岁以上 A3.您的学历是：□初中及以下□高中□专科或本科□研究生及以上A4.您的月收入是：□4000以下□4000-6000 □6000-8000 □8000及以上 B.社区服务： B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务： □有□没有 B2．您对社区居家养老的了解程度如何： □一直有关注，很了解□没兴趣，不怎么了解 B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向： □社会养老□家庭养老□社区居家养老 B4.您理想的养老居住方式是: □住敬老院或养老院□与子女或父母一起□自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗： □想□不想 B6.您认为政府在社区居家养老方面： □做的不够，尚待加强□做的一般，可以认可□做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险: □基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□新型农村合作医疗□基本没医疗 B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】： □养老物质□养老设施（老人食堂，浴室等）□出行帮忙□生活照料□医疗护理□心理保健□文化教育□体育娱乐□法律咨询□其它 C.生活娱乐（您或您家中老人）： C1.您的生活状况如何： □生活幸福□快乐自由□孤独无依□辛苦操劳 C2．您日常是由谁照顾的： □没人照顾，自己照顾自己□靠老伴照顾□靠儿女照顾□雇保姆照顾□社区或其他养老服务机构
2020年公众安全感调查问卷
2020年公众安全感调查问卷 下文为大家整理带来的2020年公众安全感调查问卷，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。 2020年公众安全感调查问卷该怎么设计呢?快进来看看吧。 2020年公众安全感调查问卷(1) Q1：您觉得您所在的居住小区目前的社会治安是否安全? ○安全 ○比较安全 ○不太安全 ○不安全 Q2：如果您感觉不太安全或不安全，请问哪些突出治安问题需要解决，有什么建议?(如果回答安全或比较安全跳过此题) ____________ Q3：您所居住的地方今年的治安状况是否比去年好? ○比去年好 ○和去年差不多 ○比去年差 ○说不清楚 Q4：您家附近出现治安问题或矛盾纠纷时有没有人解决? ○有人解决 ○无人解决 ○不了解
Q5：您知道当地开展的平安福州、平安县区、平安街镇、平安村居创建活动吗?在您所居住的地方是否有看到过，听到过平安创建的宣传标语、广告等? ○知道 ○不知道 Q6：您或您的家人是否有参加当地开展的平安创建活动?(如果回答不知道跳过此题) ○参加了 ○没参加 Q7：您是否了解您周边的综治组织或派出所、警务室? ○了解 ○了解一些 ○不太了解 ○不了解 Q8：您对法院、检察院、公安等政法机关或政法队伍的执法工作是否满意? ○满意 ○基本满意 ○不满意 ○不了解 Q9：您的姓名： ____________ Q10：固定电话 ____________
Q11：您的住址 ____________ 2020年公众安全感调查问卷(2) 1. 您的性别[单选题] ○男 ○女 2. 您的年龄段是[单选题] ○20岁以下 ○20-30岁 ○30-40岁 ○40-50岁 ○50岁以上 3. 您所在地区的经济发展水平[单选题] ○发达 ○不发达 ○一般 4. 您在购买食品时最关心什么[单选题] ○价格 ○质量 ○味道
幼儿园家长满意度调查问卷表
幼儿园家长满意度调查问 卷表 Prepared on 22 November 2020
幼儿园家长满意度调查问卷表 亲爱的家长们： 为了进一步了解我园教育教学、师资管理、饮食卫生等情况，及时反馈教育信息，改进管理，进一步提高幼儿园的办园质量，特拟订了这份家长调查卷。请您对幼儿园以下工作给予客观的评价，并提出您宝贵的意见和建议。您的意见和建议是我们不断进步的永恒动力。本次调查采用无记名方式，您不需要写您或孩子的姓名，我们真诚希望您能认真如实地填写，告诉我们您的真实心声、看法和感受，这将对幼儿园、对您及您的孩子非常重要。 一、关于幼儿园 1．您最关心孩子在园的哪些方面（可多选）： A 身体状况（） B 学习内容（） C 习惯培养（） D 生活情况 （） E 情绪（） 2．您觉得教师的师德师风情况： A 好（） B 一般（） C 差（） 3．您对幼儿园环境卫生质量的评价： A 整洁（） B 一般（） C 零乱（） 4．您对我园的伙食（平衡膳食）满意程度: A 满意（） B 一般（） C 不满意（） 5．您认为幼儿园目前存在的安全隐患有哪些（可多选）： A 入园时（） B 离园时（） C 楼梯（） D 厕所（）E其他（）（请注明：） 6．您认为幼儿园的哪些方面让您满意（可多选）： A 师资队伍建设（） B 办园质量（） C 伙食（） D 服务态度（） E 生活护理（） F 课程设置（） G孩子习惯、能力培养（） 二、关于家园互动 1.您是否愿意参与幼儿园组织的活动： A 很愿意（） B 有时间偶尔参加（） C 不乐意（） 2.您认为孩子有时不愿上幼儿园的原因： A 身体不适（） B 家长的原因（） C 老师的原因（） D 其它（） 3.您是否做到经常关注幼儿园内的家园联系栏，及时配合教师工作： A 经常（） B 一般（） C 很少看（） 4.你是否经常向老师了解孩子在园表现并为老师提供孩子在家的表现情况： A 经常（） B 一般（） C 从不（） 5.如果教师因为开展活动需要，要求您为孩子准备一些物品材料，您： A 非常愿意（） B 一般（） C 不愿意（）
(完整word版)关于养老问题的调查问卷
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是辽宁科技大学民生之窗的成员，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于辽宁省养老问题的研究，特制定此调查问卷，共有18道问题，大约需要花费您8分钟时间。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！ 1、接受查问卷着者的年龄（）性别 ------男（） -------女（） A 50岁以下 B 50------60岁 C 60 岁 -------80 D 80 岁以上 2、文化程度： A.无文化 B.小学 C.中学 D.大学或以上 3、您现在（以前）的职业： 农民事业单位职工机关单位职工 企业单位职工自谋职业无工作 4、您喜欢怎样的养老方式： A．与子女同住养老 B.居家养老 C.敬老院等养老机构养老 D.保姆照料 E.互助养老 5、您现在的经济来源： A.工作收入B退休金C子女供给 C 政府生活补给D无收入来源 6、您觉得自己健康状况怎么样： A很差 B 较差 C 较好 D 很好 7、您认为老年人的幸福是怎样的：（多选题） A.身体健康B 儿女孝顺C 有稳定的经济来源 D.受到社会和家庭的尊重E有丰富的文化娱乐活动F 能够继续发挥余热 8、您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么：（多选题） 生活照料风险精神赡养风险经济供养风险 如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持 9、当前养老中存在的问题（）多项选择
A子女不尽责任抛弃老人 B 孤寡老人很多得不到管理 C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难 D老人身体不好造成医药费花费太多10、是否与子女住在一起： 是否 11、年老时是否愿意与子女住在一起： 愿意不愿意 12、您愿意与子女同住的原因： 晚年比较寂寞，同住容易看到孩子 能帮助子女照顾家里 能被子女照顾 没有原因 13、您不愿意与子女同住的原因： 两代人之间生活习惯与观念不同，易产生矛盾 生活在一起不方便 怕后代因自己争吵 不想改变自己原有的生活环境 14、您是否有养老保险：或社会养老保险，或保险机构养老保险 A．有B。没有 15、医疗费用的负担（） A 原单位报销 B 子女出 C 自己负担 16、生病是否去医院就诊（） A 大病小病都不去 B 每年定期到医院做检查 C 小病不去，大病去 17、每个月的总花销（） A 200-----300 B 300------500 C 500---------- 700 D 700 以上 18、是否了解当今法律对老年人权益的保护是（）否（） 19、您的周边老年人的精神状态怎么样（填空）
2018年群众安全感满意度调查表
群众安全感满意度调查问卷 单位姓名 Q1、请问在目前的社会治安环境下，您感觉安全吗？【单选题】 1、安全 2、比较安全 3、不太安全 4、不安全 [说明：强调“目前”这个时间，“目前”理解为最近几个月。对于选择“安全或比较安全的”，Q2、Q2-1不问。] Q2、如果您感觉不太安全或不安全的，请问您家附近存在哪些违法犯罪现象【多选题】 1、盗窃犯罪现象 2、抢劫犯罪现象 3、青少年违法犯罪现象 4、外来人员违法犯罪现象 5、吸毒贩毒现象 6、流氓黑恶势力违法犯罪现象 7、赌博现象8、制黄贩黄、卖淫嫖娼现象 9、制假贩假现象10、强买强卖、欺行(hang)霸市现象 11、其他（请注明：①暴乱恐怖事件②诈骗③交通秩序④打架斗殴⑤舆论因素（电视、网络等）⑥贩卖人口（妇女儿童）⑦_______ ______________） [说明：包括自己亲身经历或听说过的。选“11、其他”必须追问,提供的选项不读出] Q2-1.请问您是怎样知道以上犯罪现象？【多选题】 1、亲身经历过 2、听别人说过 3、电视、网络等媒体影响 页脚内容1
[说明：亲身经历过包括本人或当事人亲历的犯罪现象，听别人说是指通过第三方了解到的犯罪现象。] Q3、请问您认为今年您所在地的社会治安状况与去年相比怎么样？【单选题】 1、有好转 2、和以前一样 3、比以前差 4、不了解（不好判断）（不读出） [说明：强调“今年与去年”时间对比，同时强调地点--所在地为“自己的居住地”；“去年”理解为2014年，“和以前一样”与“和以前差不多”理解为同一选项。] Q4、请问您家附近出现矛盾纠纷能不能有人来调（tiao）解处理？【单选题】 1、能及时得到调解处理 2、无人处理 3、不了解（不读出） [说明：不论及时与否，只要得到调解或处理，归为“1”。对表示不了解或没遇到矛盾纠纷，则进行简单解释并追问。] Q5、请问您家附近出现治安问题能否及时得到有效解决？【单选题】 1、能及时得到有效解决 2、虽反映了，但无人处理 3、处理了，但反复性强 4、不了解/不清楚（不读出） [说明：不论及时与否，有效与否，得到解决，归为“1”；对于得不到解决的，归为“2”；对于解决了，但又反复出现的，归为“3”。对表示没遇到或没听说过治安问题，则简单进行解释并追问。] Q6、请问您或您的家人是否了解乡镇（街道）的综合治理部门或单位? 【单选题】 1、了解 2、不太了解 3、不了解 4、说不清楚（不读出） Q7、请问您或您的家人是否具体参与了平安小区、平安村（社区）及其它形式的平安创建活动？【单选题】 1、参加了 2、没参加 3、不了解（不读出） [说明：此题包含两层含义，首先问是否参加了平安创建活动，对于选择“没参加”的，必须继续询问是 页脚内容2