建设工程安全监督备案申请及表格

监督备案号：

建设工程安全监督备案

申

报

表

工程名称：

建设单位：（盖章）

申报日期：

江苏省建筑安全监督总站制

1

申报说明

1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、

3、9项应提供原件备核。

3、安全技术措施备案应提交以下资料：

（1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施；

（2）施工现场临时用电施工组织设计；

（3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。

4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监

督通知书》。

6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填

写。

8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写

全称并对申报材料的真实性负责。

9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真

实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单

位、监理单位、施工单位各一份。

2

1-1 建设工程安全监督备案申请书

：（安监机构）

今有我单位建设的工程，按照《建设

工程安全生产管理条例》、《建

筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》

等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序申报资料证书（合同）

联系人：建设单位（盖章）：

联系电话：年月日3

1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况

4

5