妊娠高危评分表
高危妊娠预警评估表
血液系统
16.血小板减少，50-100*109/L，无出血倾向。
17.贫血60-110g/L
19.血小板30-50*109/L。
20.重度贫血HB40-60g/L。
21凝血功能障碍无出血倾向。
22.易栓症（抗凝血酶缺陷症，蛋白C、蛋白S缺陷症，抗磷脂综合征，肾病综合征等）。
17.血小板≤30*109/L，或者进行性下降或伴有出血者。
11.糖尿病并发肾病V级，严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等。
12.甲亢并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等。
13.甲减引起相应系统功能障碍，基础代谢率＜-50%。
14.垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状。
15.中枢性尿崩症伴有明显的多饮烦渴、多尿症状，或者合并其他垂体功能异常者。
32.凶险性前置胎盘，胎盘早剥。
33.三胎及以上，伴有心肺功能减退。
34.已有过RH溶血症史。
绿色
未发现高危因素
紫色
所有妊娠合并传染病疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及AIDS、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7等）
注：1.除紫色外，其他同时存在的危险因素以最高等级标注颜色。
2.如吸毒、精神病患者合并其他疾患，按照其他疾患的颜色分类进行管理；如仅单独有吸毒或精神疾患原则上在建卡单位治疗，可邀请相关专家会诊后处理。
26.智力障碍和精神病缓解期。
27.原因不明的发热。
28.产后抑郁、.精神病急性期。
30.红色因素产后尚未恢复者。
妊
娠
并
发
症
22.胎位不正。
23.先兆早产。
24.胎膜早破。
25.FGR（胎儿生长受限）。
孕产妇妊娠风险评估表
1.6.4白血病
1.6.5凝血功能障碍伴有出血倾向（如先天性凝血因子缺乏、低纤维蛋白原血症等）
1.6.6血栓栓塞性疾病（如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓等）
1.7免疫系统疾病活动期，如系统性红斑狼疮、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织疾病等
2.5内分泌系统疾病：
2.5.1需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤
2.5.2肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）等
2.6血液系统疾病：
2.6.1血小板减少（PLT30-50×109/L）
2.6.2重度贫血（Hb40-60g/L）
2.6.3凝血功能障碍无出血倾向
2.6.4易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等）
3.8原因不明的发热
3.9产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等
红色
（高风险）
1.妊娠合并症
1.1严重心血管系统疾病：
1.1.1各种原因引起的肺动脉高压（≥50mmHg），如房缺、室缺、动脉导管未闭等
1.1.2复杂先心（法洛氏四联症、艾森满格综合征等）和未手术的紫绀型心脏病（SPO2<90%）；Fontan循环术后
2.3消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）
2.4泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）
2.5内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等
2.6血液系统疾病：
2.6.1妊娠合并血小板减少（PLT50-100×109/L）但无出血倾向
2.6.2妊娠合并贫血（Hb60-110g/L）
1.3消化系统疾病：重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病
高危妊娠评分表(新版)
孕产妇妊娠风险筛查评估表（一）未发现妊娠合并症、并发症标识为“绿色”（低风险）
所有妊娠合传染性疾病（病毒性肝炎、梅毒、HIV、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染）标识为“紫色”，除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类，按照较高风险的分级标识。
对辖区内妊娠风险分级为“橙色”和“红色”
初筛：孕妇初诊建册时，通过详细询问病史、体格检查、常规化验等进行高危妊娠初评。
复评：对首次行产前检查的孕妇进行评定，一般在孕28周与37周时常规各复评一次。
产前检查时发现新的高危因素及时评定。
转诊要求：“黄色”20分转三级医院；“橙色”带*的转三级医院，不带*累计20分转三级医院；“红色”直接转三级医院。
2/2。
高危妊娠评分表
高危妊娠评分表2018(新版)(总
1页)
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
孕产妇妊娠风险筛查评估表
未发现妊娠合并症、并发症标识为“绿色”（低风险）
所有妊娠合传染性疾病（病毒性肝炎、梅毒、HIV、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染）标识为“紫色”，除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类，按照较高风险的分级标识。
对辖区内妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇
初筛：孕妇初诊建册时，通过详细询问病史、体格检查、常规化验等进行高危妊娠初评。
复评：对首次行产前检查的孕妇进行评定，一般在孕28周与37周时常规各复评一次。
产前检查时发现新的高危因素及时评定。
转诊要求：“黄色”20分转三级医院；“橙色”带*的转三级医院，不带*累计20分转三级医院；“红色”直接转三级医院。
2。
高危妊娠预警评估表
33.三胎及以上，伴有心肺功能减退。
34.已有过RH溶血症史。
绿色
未发现高危因素
紫色
所有妊娠合并传染病疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及AIDS、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7等）
注：1.除紫色外，其他同时存在的危险因素以最高等级标注颜色。
2.如吸毒、精神病患者合并其他疾患，按照其他疾患的颜色分类进行管理；如仅单独有吸毒或精神疾患原则上在建卡单位治疗，可邀请相关专家会诊后处理。
高危妊娠风险预警评估表
姓名：年龄：孕次：
1.初次：
孕周：
颜色
项目
评估者
2.第二次：
孕周：
颜色
项目
评估者
3.第三次：
孕周：
颜色
项目
评估者
4.第四次：
孕周：
颜色
项目
评估者
项目
黄色
橙色
红色
基
本
情
况
1.年龄≤18岁或≥35岁。
2.BMI＜18.5或BMI＞25。
3.生殖道畸形。
4.骨盆狭小。
1.年龄≥40岁。
泌尿系统
14.肾脏疾病，病情稳定、肾功能正常。
16.慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期。
10.急慢性肾脏疾病，伴高血压、肾功能不全（CER超过上限1.5倍）。
内分泌系统
15.无需药物治疗的甲亢、糖尿病、垂体泌乳素瘤。
17.需药物治疗的甲亢、糖尿病、垂体泌乳素瘤。
18.肾性尿崩症（日尿量＞4000ml）。
11.糖尿病并发肾病V级，严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等。
12.甲亢并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等。
高危妊娠评分表2018(新版)
孕产妇妊娠风险筛查评估表
未发现妊娠合并症、并发症标识为“绿色”（低风险）
所有妊娠合传染性疾病（病毒性肝炎、梅毒、HIV、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染）标识为“紫色”，除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类，按照较高风险的分级标识。
对辖区内妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕
初筛：孕妇初诊建册时，通过详细询问病史、体格检查、常规化验等进行高危妊娠初评。
复评：对首次行产前检查的孕妇进行评定，一般在孕28周与37周时常规各复评一次。
产前检查时发现新的高危因素及时评定。
转诊要求：“黄色”20分转三级医院；“橙色”带*的转三级医院，不带*累计20分转三级医院；“红色”直接转三级医院。
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
高危孕产妇评价表和登记表
附件1济南市高危孕产妇评分表附件2济南市 ------- 县（市）区---------------- 医院高危孕产妇登记本填表说明1.凡在本单位进行产前检查的孕妇均应筛查高危，凡筛查出的高危孕妇均应按孕期填写此表。
2.一个孕妇填写一行，早孕期筛查出高危延续至中、晚孕者请接着在同一行内填写。
3.孕产妇编号按年度-乡镇序号-行政村序号-流水号编制（□口- □口- □口- □□□□），乡镇序号由市县编制，行政村序号由乡镇编制。
4.高危因素代号、高危评分按《济南市高危孕产妇评分表》进行填写，代号为级别+序号，如妊娠期高血压代号为“ A25'。
5.该高危孕产妇如转诊，请注明上转医院名称及转诊日期。
附件3济南市高危孕产妇预约卡（正）济南市高危孕产妇预约卡（反）首次建册情况：姓名：_________ 年龄：______ 孕周：_____ 周户口性质：□常住□流动户口地址：__________________________ 现住址：____________________________ 联系电话：________________ 建册单位：________________________高危因素：______________________________________ 高危评分：_______ 分处理意见：_______________________________________________________________医生签名：________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：产检医院：__________ 高危评分：________ 分医生签名： _________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：_______产检医院：____________ —高危评分：____ 分医生签名： _________检查日期（追访）：孕周：_________ 周高危因素：_______ 处理意见：_______产检医院： ___________ 高危评分：分医生签名： _________附件4济南市高危孕产妇分级管理及危急重症孕产妇指导抢救划片范围附件5济南市高危孕产妇转诊通知单济南市高危孕产妇转诊通知单（第二联接诊单位保存）。
高危妊娠评分表2018(新版)
高危妊娠评分表2018(新版)孕产妇妊娠风险筛查评估表未发现妊娠归并症、并发症表记为“绿色”（低风险）全部妊娠合传染性疾病（病毒性肝炎、梅毒、HIV 、结核病、重症感染性肺炎、特别病毒感染）表记为“紫色”，除紫色表记孕妇可能伴有其余颜色外，好像时存在不一样颜色分类，依据较高风险的分级表记。
对辖区内妊娠风险分级为“橙色”和“ 红色”的孕产妇成立特意台帐，专案管理。
分级1.基本情况2.妊娠合并症黄色（一般风险） 5 分心血管系统呼吸道消化系统肾脏疾病（当前病情稳固泌尿系统肾功能正常）内分泌系统血液系统神经系统免疫系统其余橙色（较高风险）10 分红色（高风险）20 分年纪 >40 岁体质指数： BMI ≥28重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠阻塞等影响孕产妇生命的疾病慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超出正常酐超出正常值上限）值上限的倍）*需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤肾性尿崩症（尿量超出4000ml/日）***免疫系统疾病活动期恶性肿瘤治疗后无转移无复发智力阻碍精神病缓解期三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退3.妊预兆早产* 妊高征*娠羊水异样并胎盘状况*发母子血型* 已有过 Rh 溶血症症其余红色预警范围疾病产后还没有稳固两种以上高危要素时总高危评分可由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。
备注*体质指数（ BMI ）=体重（公斤）÷身高（米）的平方，即kg/m2。
注：体重以非孕期和孕12 周前为准。
评分要求：分级，轻（5分）、中（10-15分）、重（≥ 20分）。
初筛：孕妇初诊建册时，经过详尽咨询病史、体格检查、惯例化验等进行高危妊娠初评。
复评：对初次行产前检查的孕妇进行评定，一般在孕28 周与 37 周时惯例各复评一次。
产前检查时发现新的高危要素实时评定。
转诊要求：“黄色” 20 分转三级医院；“橙色”带*的转三级医院，不带* 累计20分转三级医院；“红色”直接转三级医院。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
婴儿未存活
疤痕子宫（剖宫产史、肌瘤剔除史）
妊娠合并症
心血管病
原发性高血压，血压持续≥130/90mmHg
心肌炎
原发性高血压，血压持续≥160/110mmHg
心脏病、心功能Ⅰ~Ⅱ级
心肌炎后遗症
心律失常
心脏病、心率功能Ⅲ~Ⅳ级
房颤
先心（紫绀型）
肝病
HBsAg(+)
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)
产前出血（≥28孕周前）
中央性前置胎盘，胎盘早剥
羊水量异常
羊水过多
羊水过多合并胎儿畸形或羊水过少
双胎、巨大儿
双胎、巨大儿
3胎及以上
IUGR
宫高为第10百分位
宫高＜第10百分位
宫高＜第5百分位
胎动异常
胎动＜10次/12小时
胎动消失
母胎血型不合
ABO溶血症
RH溶血症
环境社会因素
被动或主动吸烟≥20支/日
妊娠高危评分表
异常情况
5分
10分
15分
基本情况
年龄＜18岁或≥35岁
身高≤1.45米
体重＜40公斤或＞80公斤
轻度智力低下
年龄＞40岁
身高≤1.45米伴体重＜40公斤
胸廓脊柱畸形（轻度）
中度智力低下
精神病静止期
胸廓脊柱畸形（严重）
重度智力低下
精神病活动期
异常妊娠分娩史
流产≥2次
畸形儿、围产儿死亡史
阴道难产史
肿瘤
子宫肌瘤或卵巢囊肿≥6cm
恶性肿瘤
其他
偶发癫痫
癫痫需药物控制
自身免疫性疾病静止期
自身免疫疾病活动期
妊娠并发症
胎位不正
32-36孕周横位臀位
≥37孕周横位臀位
先兆早产
胎膜早破
34-36孕周
＜34孕周
过期妊娠
≥42孕周
≥42孕周伴胎盘功能低下
妊娠高血压病
妊娠高血压
子痫前期
子痫
产前出血
产前出血（28孕周前）
急性肝炎或慢性肝炎
重症肝炎
急性脂肪肝
肾病
肾炎伴肾功能轻度损害
肾炎伴肾功能重度损害
呼吸道疾病
肺结核稳定性
肺结核活动型、哮喘
开放性肺结核，粟粒型肺结核
血液病
中度贫血（6g＜Hb＞8g）
中毒贫血Hb＜6g、血小板＜5万
在障碍血小板≤2万
内分泌病
甲亢、糖尿病不需用药者
甲亢、糖尿病需用药者
甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒
酗酒、文盲、无产前检查、流动人口、家庭经济困难、卫生条件差，其中有两项者
早孕期接触农药、放射线等、早孕期化学、物理因素、家庭中受歧视
备注
有2种以上高危因素时总高危评分可由单项相加累计