静脉血栓风险评估表
外科住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)的风险评估表Caprini评分量表
姓名： 科室： 床号： 住院号： 年龄： 性别：
1分
2分
3分
5分
❑年龄41-60岁
❑小手术
❑体质指数＞25 kg/m2
❑下肢肿胀
❑静脉曲张
❑妊娠或产后
❑有不明原因的或习惯性流产史
❑口服避孕药或激素替代治疗
❑感染中毒症（＜1个月）
❑严重肺病，包括肺炎（＜1个月）
❑狼疮抗凝物阳性
❑抗心磷脂抗体阳性
❑血清同型半胱氨酸增高
❑肝素诱导的血小板减少症
❑其他先天性或获得性血栓形成倾向
❑脑卒中（＜1个月）
❑择期关节置换术
❑髋、骨盆或下肢骨折
❑急性脊髓损伤（＜1个月）
分值：
分值：
分值：
分值：
总分： （注：低危：0-2分； 中危：3-4分； 高危：≥5分）
临床诊断： 医生： 评估时间：
表格来源：中华医学杂志2018年5月15日第98卷第18期Natl Med J China，May15,2018，Vol.98，No.18《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》
❑肺功能异常
❑急性心肌梗死Leabharlann ❑充血性心力衰竭（＜1个月）
❑炎性肠病史
❑卧床患者
❑年龄61-74岁
❑关节镜手术
❑大型开放手术（＞45min）
❑腹腔镜手术（＞45min）
❑恶性肿瘤
❑卧床>72小时
❑石膏固定
❑中央静脉通路
❑年龄≥75岁
❑VTE史
❑VTE家族史
❑凝血因子Leiden V突变
❑凝血酶原G20210A突变
静脉血栓形成风险评估表
静脉血栓形成风险评估表（CAPRINI评分表）
姓名：年龄：科室：床号：住院号：
入院时间：诊断：
评分危险因素
1分□年龄41-59岁□计划性小手术□近期大手术史□静脉曲张□炎症性肠疾病病史
□目前存在下肢水肿□BMI>30kg/m2□急性心肌梗死 （1个月内）□充血性心力衰竭（1个月内）□败血症（1个月内）□严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）
5分□择期下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折□脑卒中（1个月内）□多发性创伤（1个月内）□急性脊髓损伤或瘫痪(1个月内)□大手术（手术时长≥3h）
风险分级：低危（0-1分）中危（2分）高危（3-4分）极高危（≥5分）
经评估后为：
CAPRINI静脉血栓栓塞症风险预防措施表
一般措施□VTE预防健康教育□下肢主动或被动活动□尽早下床活动
开腹手术
注：每个危险因素为1分
危险分度□低危（0）□中危（1分）□高危（2分）□极高危（≥3分）
低危：行VTE预防健康教育，术后指导下肢主动或被动活动，鼓励尽早下床活动，补充水分，避免脱水注意肢体保暖
中危：术后尽早采取低分子肝素或低剂量肝素药物预防或机械性预防（采用间歇性气囊加压IPC或梯度压力袜GCS）
高危：术后无大出血风险者，采取药物预防（低分子肝素或低剂量肝素），术后有大出血风险者，采用机械性、药物序贯预防，先机械性预防（间歇性气囊加压IPC为主），待出血风险降低后改药物预防。
内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表
2分/项
□恶心肿瘤活动期：有局部或远处转移和（或）6个月内接受过化疗或放疗
□既往VTE病史（浅静脉血栓除外）
□制动卧床至少3天
□有血栓形成倾向，抗凝血酶原缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征
3分/项
合计评分
签名
风险判断：累计评分≥4分即定义为VTE高风险人群。
内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表
床号：姓名：性别：年龄：住院号：病区：
日期
时间
□年龄≥70（岁）
□心力衰竭
□急性心肌梗死
□呼吸衰竭
□缺血性脑卒中
□急性感染和（或）风湿性疾病
□肥胖（体重指数≥30kg/m2）
□正在进行激素替代治疗
□肾病综合征
□下肢静脉曲张
□妊娠或产褥期
□血小板增多症
□炎性肠病
1分/项
量表来源：本量表基于American college of chest physicians (ACCP)指南修订
血栓风险评估量表(caprini和Padua)
VTE风险度
Padua评分
不采取预防措施VTE发生率
低度危险
<4分
0.30%
高度危险
≥4分
11%
温馨提示：利伐沙班预防剂量为10mg qd；治疗剂量为前三周15mg bid，三周后20mg qd（与食物同服）至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。
PTE临床可能性评分表（Wells评分）
□卧床的内科患者
□既往恶性肿瘤
□炎症性肠病史
□肥胖（BMI>40kg/㎡）
□下肢水肿
C 每个危险因素3分
□静脉曲张
□年龄≥75岁
□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内）
□大手术持续2～3h*
□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）
□肥胖（BMI>50kg/㎡）
□急性心肌梗死（1个月内）
□浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史
1或2
总分：
高血压：未控制高血压，尤指收缩压>160 mmHg；肝功能不全指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素>正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；肾功能不全定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200微摩尔/升；INR值不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60％)；药物指NSAIDs或抗血小板药物；*表示可纠正因数。
19120167a1每个危险因素年龄4059年龄6074计划小手术大手术60min近期大手术腹腔镜手术60min肥胖bmi30kg关节镜手术60min卧床的内科患者既往恶性肿瘤炎症性肠病史肥胖bmi40kg下肢水肿静脉曲张年龄75个月内大手术持续23h肺功能异常慢性阻塞性肺病症肥胖bmi50kg急性心肌梗死个月内浅静脉深静脉血栓或肺栓塞病史充血性心力衰竭个月内血栓家族史败血症个月内现患恶性肿瘤或化疗输血个月内肝素引起的血小板减少下肢石膏或肢具固定未列出的先天或后天血栓形成中心静脉置管抗心磷脂抗体阳性其他危险因素凝血酶原20210a阳性因子vleiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸酶升高a2仅针对女性每项口服避孕药或激素替代治疗脑卒中个月内妊娠期或产后个月急性脊髓损伤瘫痪个月内原因不明的死胎史选择性下肢关节置换髋关节骨盆或下肢骨折复发性自然流产由于毒血症或发育受限原因早产多发性创伤个月内大手术超过3h危险因素总分
医院下肢深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PTE)形成风险评估表
61－70
3
怀孕/产褥期
3
70以上
5
得分
得分
得分
肥胖程度
分值
高危疾病
分值
外科手术（只选一个）
分值
消瘦
0
溃疡性结肠炎
1
小手术＜30min
1
正常
1
红细胞增多症
2
择期大手术
2
肥胖
3
糖尿病
2
急诊大手术
3
得分静脉曲张3源自神经系统手术3活动
分值
慢性心脏病
3
胸部（肺癌）手术
3
自由活动
0
急性心肌梗死
4
腹部肿瘤手术
3
需要助行工具或他人协助
1
恶性肿瘤
5
妇科肿瘤手术
3
使用轮椅或医嘱制动
3
脑血管疾病
6
泌尿肿瘤手术
3
绝对卧床
4
静脉血栓病史
7
骨科髋膝关节置换术及髋部手术
5
得分
得分
得分
评估指引
预防措施
评估时机（说明）
分值范围
危险等级
A基本
戒烟、每2小时翻身、关节活动、下床活动、多饮水
1.内科疾病入院48小时内完成
＜10
1.低危
上饶县人民医院
静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断：
年龄（岁）
分值
特殊风险
分值
创伤风险
（术前评分项目）
分值
10－30岁
0
口服避孕药:
20－35岁
35岁以上
1
头部受伤
1
静脉血栓评估表
静脉血栓评估表静脉血栓评估表是一种用于评估患者是否存在静脉血栓形成风险的工具。
以下是一份静脉血栓评估表的示例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
静脉血栓评估表患者信息:姓名：________________ 性别：__________ 年龄：__________ 住院天数：__________评估日期：___________________风险因素：1. 病史：- 曾经有过静脉血栓形成病史（如深静脉血栓、肺栓塞等）。
- 过去三个月曾有手术。
- 过去三个月曾有创伤。
2. 药物治疗：- 正在使用或即将使用雌激素类药物（如避孕药、替代激素等）。
- 正在使用或曾使用过抗凝药物（如华法林、阿司匹林等）。
3. 个人因素：- 已发生或家族中有静脉血栓形成的遗传疾病。
- 肥胖（定义为BMI≥30）。
- 糖尿病。
- 高血压。
- 吸烟。
评估结果：根据以上风险因素，将患者的静脉血栓形成风险进行评分，得出评估结果。
分数风险等级预防措施0-1 低风险根据患者具体情况，考虑使用静脉血栓预防措施（如弹力袜、运动等）。
2-3 中风险建议使用药物预防静脉血栓形成（如肝素等）。
≥4 高风险强烈建议使用药物预防静脉血栓形成，并在治疗中密切监测患者情况。
评估者签名：_________________ 评估日期：_________________注意事项：1. 本评估表只是作为风险评估的参考工具，具体预防措施需根据患者个体情况进行决定。
2. 高风险患者需进行更加密切的监测和干预，确保早期发现并处理静脉血栓形成。
3. 评估结果仅供临床参考，治疗决策需结合其他临床资料。
4. 评估结果需定期更新，特别是在患者病情发生变化时。
内科住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表
内科住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表住院患者VTE风险与预防评估表（内科患者）姓名：__________ 住院日期：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 病例号：__________1.VTE风险评估1分项 2分项 3分项恶性肿瘤活动期（肿瘤已切除或治愈除外）既往VTE病史活动受限，预计卧床至少3天已知的血栓形成倾向（包括抗凝血酶缺乏症，蛋白C或S 缺乏，Leiden V因子、凝血酶原GA突变，抗磷脂抗体综合征等）年龄≥ 70岁近期（≤ 1个月）创伤或外科手术肥胖（体质指数≥ 25kg/m2）下肢静脉曲张妊娠或产褥期急性感染性疾病呼吸衰竭心力衰竭缺血性脑卒中（3月内）心肌梗死（3月内）肾病综合征正在服用雌激素替代治疗炎性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）血小板增多症总评分=低危（0-3分）高危（≥ 4分）护士签名：__________2.出血风险评估存在下列因素者，同时具有高出血风险，药物预防需慎重年龄≥ 85岁３个月内有出血事件活动性胃/肠溃疡严重肾功能或肝功能衰竭血小板计数＜50×109/L已知、未治疗的出血疾病未控制的高血压腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前4h〜术后12h同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物凝血功能障碍以上是住院患者VTE风险与预防评估表（内科患者），请认真填写。
在评估风险时，需要注意患者的个体差异，以及患者病情的变化。
对于高危患者，应及时采取预防措施，以避免VTE的发生。
同时，对于存在出血风险的患者，应慎重选择药物预防措施，以避免出血事件的发生。
内科VTE风险评估表修改版
内科VTE风险评估表修改版
介绍
本文档为内科VTE（下肢深静脉血栓）风险评估表的修改版，用于评估患者内科疾病治疗过程中的VTE风险。
目的
该评估表旨在帮助内科医生更准确地评估患者在治疗过程中可
能发生的VTE风险，从而采取相应的预防措施，降低患者的风险。
修改内容
- 增加一项新的评估指标：BMI指数。
由于BMI与VTE风险
密切相关，将BMI指数纳入评估表中，可以更全面地评估患者的
风险水平。
- 精简现有的评估指标：根据实际需求，对现有的评估指标进
行了精简，保留了对VTE风险评估影响最大的指标，避免冗余信息。
使用方法
1. 将患者的相关信息填入评估表格中。
2. 根据表格中的评分规则，对每个评估指标进行打分。
3. 将各项评分相加得到总分。
4. 根据总分判断患者的VTE风险级别，采取相应的预防措施。
注意事项
- 本评估表仅适用于内科患者，在外科、儿科等其他领域需要
另行评估。
- 评估过程中，应严格按照评分规则进行评分，避免主观干扰。
- 根据患者的具体情况，医生可以酌情调整评分结果，以更准
确地评估患者的风险水平。
结论
内科VTE风险评估表的修改版在原有评估指标的基础上增加
了BMI指数，可以更全面地评估患者的VTE风险。
医生在内科疾
病治疗过程中使用该评估表，可以更准确地判断患者的风险级别，并采取相应的预防措施，降低患者的VTE发生率。
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咸宁市第一人民医院VTE 风险评估表
姓名： 性别 ： 年龄 ： 科室 ： 病历号：
风险因素总分: 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □VTE 预防禁忌症
患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿
风险因素总分
风险等级 DVT 发生率 推荐预防方案 0-1
低危 <10%% 早期活动 2
中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4
高危 20-40% 药物预防和/或物理预防 5-7
极高危 DVT 发生率40-80%，死亡率1-5% 药物预防和物理预防 以下每项风险因素记2分
□ 年龄60-64岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 大手术（45min ）
□ 恶性肿瘤（既往或现患）
□ 腹腔镜手术（>45min ）
□ 患者需要卧床(>72小时）
□ 石膏固定（<1个月）
小计：
以下每项风险因素记1分 □ 年龄为41-46岁 □ 急性心肌梗塞
□ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭
（<1个月） □ 静脉曲张 □ 卧床内科患者 □ 肥胖（BMI ≥25) □ 炎症性肠病史 □ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月) □ 败血症 □ 肺功能异常（COPO) □ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口服避孕药或雌激素替代治疗 □妊娠期或产后（<1个月） □ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次）
，早产伴有新生儿毒血症或发育受限
□ 其他风险因素
小计：
以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月） □ 选择性下肢关节置换术 □ 髋关节、骨盆或下肢骨折、
□ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）
小计：
以下每项风险记3分
□ 年龄 ≥75岁 □血栓家族史 □ DVT/PE 患病史 □凝血酶原20120A 阳性 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) (不可使用肝素或者任何低分子肝素） □ 抗性磷脂抗体升高 □ 其他先天或后天血栓形成 小计：。