变电运行人因事故分析的拟REASON模型

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变电运行事故的根本原因分析 牟鑫

变电运行事故的根本原因分析      牟鑫

变电运行事故的根本原因分析牟鑫摘要:变电运行是国家电力系统运行的重要组成部分,降低变电运行事故发生率能为电力系统的正常安全运行提供可靠保障。

变电运行维护部门应深入分析变电运行事故发生的根本原因所在,加强对变电运行工作人员的技术性指导培训以及自身安全意识培养,对变电设备维护工作加强管理。

做好对变电运行事故发生的预防工作以及事故发生时的解决工作,保证变电运行的安全性、可靠性,提高电力系统供电质量,有利于保障社会和谐稳定发展。

本文对变电运行事故的根本原因分析进行了探讨。

关键词:变电;运行事故;根本原因;措施变电运行事故按照产生原因的不同,可分为人为操作事故和设备运行事故。

人为操作事故会给电力设施带来巨大损害,严重威胁电力供应的安全。

设备自身原因所引起的事故占变电运行事故的绝大部分,减少设备运行故障的发生,能够有效提高电力运行的稳定性和供电质量。

1 变电运行事故的根本原因分析1.1变电运行中的人为操作事故人为操作事故是指由于工作人员操作失误引起的变电运行事故,诱发人为操作事故的因素主要包括变电运行管理制度、具体操作模式和操作难度、工作人员自身特点和心理因素等,具有一定规律和特点。

人为操作事故发生具有明显的时间特点,事故高发期为春秋两季。

一般春季和秋季,变电站会开展大规模的设备检修和调试,对变电运行操作的影响较大,增加了变电运行操作的复杂程度。

如果工作人员缺少变电运行操作的经验,易引起人为操作失误。

同时,由于人的行为容易受到心理因素的影响,变电运行操作人员在精神状态较差或情绪波动较大的情况下,发生人为变电运行事故的几率就会变大。

通常邻近交接班时,工作人员会表现出急躁的心理,注意力下降,精神不集中,放松对操作安全的要求,引发变电运行事故。

变电运行人员违规操作的主要行为有未执行逐项复诵和打勾的操作程序,漏相或跳相操作;没有核对保护定位和保护压板进行操作;不了解系统的运行方式;未认真核对上一班移交时未完成的操纵票,在操作过程中未认真核对操作票和调度令;防误装置使用或治理不足;操作人员注意力不集中,缺乏操作的严格性和工作责任心;监护制度流于形式,操作人员和监护人员错位等。

变电运行人因失效分析

变电运行人因失效分析

下 面具体进行分析。
三、 人因事故分析模型 在电力系统 中, 事故通常是 由多个事件 的连锁 反应 所引起
全性 都具 有重要的意义 。 本文依据R E A S O N 模 型对变 电运行人
因失效进行了相关分析。


变 电运行事故分析
的, 即多个 事件 的连锁反应构成了电力系统的故障链。 本文建立
作为整个 电力系统生产 活动的重要组 成部分, 变 电运 行工 作 是电力系统 生产环节 中非常重要 的一环 , 其可靠性 及安全性 将直接影 响到 整个 电力系统的可靠性 , 进而 对整个 电力企业 的
经营产生影响 。 I J 通常来说 , 可将 电力系统中的事故影 响因素划
二、 RE A S ON 模 型 相关 分 析
基于R E AS ON模 型 , 利用 变 电运行 中事故 的规 律并 结合 C R E A 追溯法对变电运行中的人为失效因素进行分析。 首先 提 出了基 : ] = R E A S 0 Ⅳ模型 的变电运行事故链模 型, l 其主要包括6 个 方面, 即变电运行工作的环境 、 组织、 信息、 操作人、 监 护人及危
少员工 培训 ; 管理决策失误 ; 设备管理失误。
3 . 设备发生老化所引起 的事故
电器 设备从 出厂 到使用 , 随着时 间的推移不断 老化 , 设备 的隐患威 胁着变电运行 的安全 。 变 电运行 设计 的设备在使用过
程 中没有定 时检查与更新, 是造成 安全事故 的潜在 隐患。
分为环境 的影响因素、 人的影响 因素和设备 的影响因素。 随着 电力系统科技 水平 逐渐提高, 系统中的设备 也在持续
不断 的变化 和更新 , 变 电运行的工作 环境得 到了很大程度 的改 善。 [ 2 因此 , 环境的影响因素和设备 的影 响因素 已经逐步降低 , 当前变 电运行 中人 的影 响因素占较大 比重 , 由于人为违章或操

变电站电气误操作中人为因素的分析

变电站电气误操作中人为因素的分析

操作事故的发生 。如何对这一环节进行分析和控制 已经成
根据 易发生误 操作的人为 因素 的分析和总结 ,针对 8
为防误管理这一课题发展到现阶段的关键所在 。
种易发生误操作事故的情况 ,制订 了相应的应对措施。
1 进行误 操 作人 为 因素现 状分 析
简单的操作 :工作任务少 、操作 简单 ,操 作人 员思想 麻痹、不重视 ,倒闸操作时不看操作票操作 ,或根本不写
防误操作管理工作 中及 电力安全 工作规程》的落实情况 ; 严格执行操作把“六关”,特别是核对 图板 关和操作监护关 。
操作把 “六关”执行情况 ;防误操作装置运行情况 ;设备运
工作完毕恢复 发电操作时易发生事故 :主要原 因是值
行情况 ;具体操作类型分析 ;操作人 员生理及心理情况等。 班人 员工作劳 累一天 ,思想有所放松 。尤其是工作现场班
1.1 误 操 作 人 为 因 素分 析 的 目的
操作票 ,也不核对设备运 行方式 ,有的情 况就 是单人进 行
全面落实 《电力安 全工作规 程》,严格执行操作把 “六 操作 ,如电容器、消弧线圈的停 送电操作 ,多次发生未拆
关 ”,具 体分析操 作类型 ,高 度重视人 为因素 ,提高 防误 地线就送 电的情况。表 现出操作人 员对简单操 作思 想上 不
理手 段的不断完 善 ,人员因素 在整个防误 管理中的地 位逐 式一致 ;二是 结合具体操作任务 ,在充分 了解 、分析 当值
渐 凸显 出来 。人 员因素是 整个防误 管理体系中最为复杂 , 操作人 员心理 、身体情况 的基 础上 ,严格执行两 票三制 ,
也是最难以控制 的一 环。人员思想 麻痹、习惯性 违章 、人 操作把 “六关 ”,确保操作顺利 进行 ,杜 绝误 操作发生 。 员生理 、心理及 家庭生活情况等发生异 常都有可 能导 致误 2.2 针对易发生误操作人为因素的防范措施

探究变电运行事故的根本原因

探究变电运行事故的根本原因

探究变电运行事故的根本原因变电运行事故是指在变电站运行过程中发生的不符合运行要求,可能导致设备损坏或人员伤亡的事件。

这些事故对电网的稳定运行和电力供应都会造成严重影响,因此对于探究变电运行事故的根本原因,及时总结经验教训,加强安全管理至关重要。

本文将就变电运行事故的根本原因进行探究,并提出相应的防范措施。

一、人为因素人为因素是造成变电运行事故的主要原因之一。

在变电站运行过程中,操作人员的疏忽大意、操作不够规范、操作技术不熟练等都可能导致事故的发生。

比如操作人员未按规定程序操作机器设备,未严格执行安全操作规程等,都可能引发设备故障或漏电等事故。

人为因素还包括管理不善、安全意识淡薄等问题,这些都会直接影响变电站的安全运行。

为防范人为因素引发的事故,变电站管理应该加强对操作人员的培训和考核,提高其技术水平和安全意识,确保操作规程的严格执行。

应加强对管理人员的监督和管理,完善安全管理体系,建立健全的安全责任制度,以便及时发现和纠正存在的安全隐患。

二、设备老化设备老化是变电运行事故的另一个重要原因。

随着变电站设备使用年限的增加,设备的性能和可靠性都会逐渐下降,从而增加了事故的发生概率。

特别是一些老旧的设备,由于长期运行而导致磨损严重,容易出现故障,从而影响变电站的运行安全。

为了避免设备老化引发的事故,变电站管理应该加强设备的定期检修和维护,及时发现并排除隐患,确保设备的正常运行。

对于一些老旧设备,可以考虑进行更新换代,以提高设备的可靠性和安全性。

三、外部环境因素外部环境因素也是造成变电运行事故的重要原因之一。

在变电站周围,可能存在一些不可控因素,比如天气变化、动植物影响等。

恶劣的天气条件可能会导致变电设备受到损坏或故障,从而引发事故的发生。

而一些动植物可能会误入变电站区域,引发触电事故。

为应对外部环境因素带来的影响,变电站管理应该对变电站周围环境进行合理规划和管理,采取相应的措施,减少外部环境对变电设备的影响。

电力工程事故中人因分析的方法探讨

电力工程事故中人因分析的方法探讨

电力工程事故中人因分析的方法探讨发表时间:2017-06-09T16:57:25.650Z 来源:《电力设备》2017年第6期作者:梁旗[导读] 在电力工程事故中人因分析中,经常用到的方法有Reason模型分析法、CREAM追溯法和层次分析法等。

(国网濉溪县供电公司 235100)摘要:电力工程事故人为失误致因理论指出,人在电力工程施工与运营中,由于各种主客观因素的制约,会造成人判断或者操作上的失误,从而引发电力工程事故,而导致人为失误的因素较多。

在电力工程事故中人因分析中,经常用到的方法有Reason模型分析法、CREAM追溯法和层次分析法等。

关键词:电力工程;人因分析;Reason模型分析法;CREAM追溯法;层次分析法1引言作为一种清洁能源,电力为千家万户所使用,电力工程的安全也就直接关系到社会稳定和人民群众的正常生活[1]。

电力工程事故的发生不仅会瞬间摧毁一个家庭,而且也会造成电力企业在经济上的重大损失。

因此,为了真正确保群众的生命安全,杜绝人为因素所造成的电力工程事故,需要高度重视电力工程事故中人因的分析,并深入加以研究,以避免类似事故的发生。

2电力工程事故2.1电力工程事故的概念电力工程事故是指在电力系统或者电力设施施工、运营或者维修改造中所发生的意外事故,它一般会造成人民财产或者生命上的损失。

每当发电、供电以及用电设施中某一点电力工程发生故障或者设备损毁后,就会瞬间影响与波及全系统,处理不当也容易引发连锁反应,甚至会造成系统的大面积停电,为企业或者社会带来巨大的损失。

2016年的8月11日,位于湖北当阳市的矸石发电有限公司调试其热电项目时,高压蒸汽的管道产生破裂,导致蒸汽外泄引发了爆管事故[1],致使22人死亡及多人受伤,教训极为深刻。

2.2电力工程事故的分类电力工程事故有着不同的分类标准,如果按照事故造成的人员伤害程度来分,可以分为轻伤、重伤以及死亡事故[2]。

另外,按照事故影响的对象和按照伤害原因来区分,此时电力工程事故的分类分别详见表2.1和表2.2。

核电厂调试人因失误分析模型及调试人因可靠性-中广核电子商务平台

核电厂调试人因失误分析模型及调试人因可靠性-中广核电子商务平台

附件1:《核电厂调试人因失误分析模型及调试人因可靠性分析模型研究技术规格书》编写:审核:批准:本文件及相关附件的著作权归中广核工程有限公司所有,未经书面许可,不得擅自使用。

目录第1章 项目概述 (1)第2章 工作范围与工作内容 (1)第3章 过程文件及成果内容要求 (3)第4章 评审 (4)第5章 进度计划 (5)第6章 质量保证 (6)第7章 技术交流及文档 (6)第8章 人员组织和安排 (7)第9章 项目的协调与管理 (8)第10章 知识产权及其他 (9)核电站数字化仪控系统调试装置技术规范书.第1章 项目概述统计资料显示,人因失误已成为影响核电厂安全稳定运行的主要因素。

核电厂的运行实践表明,人因失误的情境是可预见、可控制、可预防的,有效推行和实践防人因失误方法,有利于促进核电厂安全生产水平的进一步提高。

调试作为核电工程建造的最后一道技术屏障,提高调试质量是保障核电厂安全运行的重要一环。

核电建设进入调试阶段后,由于工期紧、作业环境复杂、大团队协作活动多、交叉作业多、待验证设备多、待验证规程多等因素,调试阶段人因失误事件发生率相当高,人身伤害、重大设备损坏风险比较大,特别是核燃料装载后,人因失误产生的后果将严重影响核安全当前国内外关于核电厂的人因工程研究多聚焦于主控室设计和操纵员绩效,关于现场作业的研究较少,针对调试作业的研究更少。

本项目通过对核电厂调试期间的人因失误事件进行分析、归纳,对调试相关人员进行访谈,对调试作业环境、组织模式、作业方式进行观察,深入研究调试人因失误的基本规律、影响因素、产生机理,并在此基础上建立核电厂调试人因失误分析模型及调试人因可靠性分析模型,利用模型对调试人员绩效、组织管理、作业环境进行分析、评价,识别出调试作业人因失误的主要影响因素,探索能够有效控制或减少人因失误的策略或工具,从而将核电厂调试作业中的人因失误风险控制在最小的范围内,达到提高调试作业安全、质量管理水平的目的。

探究变电运行事故的根本原因

探究变电运行事故的根本原因

探究变电运行事故的根本原因变电运行事故是指在变电站运行过程中发生的意外事件,导致设备损坏、电力中断或人员伤亡等不良后果。

要探究变电运行事故的根本原因,需要从多个方面进行分析。

技术因素是变电运行事故的主要原因之一。

技术因素包括设备设计、制造、维护等方面。

变电设备的质量和性能直接影响到其运行的可靠性和安全性。

如果设备设计不合理、制造工艺不严谨或维护保养不到位,都会增加事故发生的概率。

新型设备和技术的引入也可能导致事故发生,因为人员对新设备或技术的了解和适应需要一定的时间。

人为因素也是变电运行事故的重要原因。

人为因素主要包括人员错误操作、不合理的施工方法、安全意识薄弱等。

人员错误操作是事故发生的主要原因之一,比如对设备的操作不熟悉、流程违规、操作不当等。

施工过程中的疏忽大意、对操作规程的忽视也很容易引发事故。

安全意识薄弱也是事故发生的重要原因,如果人员对安全注意力不够集中,或者对安全规定不重视,那么事故的风险就会大大增加。

自然因素也可能导致变电运行事故。

自然因素包括雷击、暴雨、洪水、地震等天灾。

这些自然灾害会对变电设备和电力输送线路造成严重破坏,导致电力中断和事故发生。

管理因素也是导致变电运行事故的根本原因之一。

管理因素主要包括管理体系不健全、责任不明确、监督不到位等。

如果变电站的管理体系不健全,责任岗位划分不清晰,监督机制不完善,那么事故发生的风险就会大大提高。

变电运行事故的根本原因是多方面的,其中技术因素、人为因素、自然因素和管理因素都会对事故的发生起到作用。

要预防和减少变电运行事故的发生,需要加强技术培训和管理能力,提高人员的安全意识,并采取相应的技术措施和管理措施。

只有从多个方面入手,全面分析,才能有效预防和降低变电运行事故的发生。

人为因素的多维事故原因分析模型

人为因素的多维事故原因分析模型
利用HFACS进行人为因素分析能够表明导致 事故发生的系统原因及各原因所处的层次,但分析 时主要靠时间追溯和联想法,因此,分析结果的细致 程度和可靠性取决于分析人员的能力。业务流程是 一个增值的过程,即通过输入资源,进行一系列相互 关联和作用的活动,获得特定输出的过程。其特点 是把各种业务活动细化分到一个合适的程度,协同 产生增值的结果。业务流程管理(BPM)是一种管 理体系,其从业务流程的层面切入,关注流程是否增 值,用流程描述与流程改进等方法和技术,形成一套 “认识流程,建立流程,优化流程,E化流程,运作流 程”的管理体系,并在此基础上开始一个“再认识流 程”的新的循环[8-9]。可见,BPM能够引导调查分析 人员有条理地遍历各工作环节,确保调查分析的系 统性和完整性。本文结合BPM思想,提出一种切 实可行的多维事故原因分析模型。
Wang Yong—gang,Wang Yan
(School of Safety Science and Engineering,Civil Aviation University of China,Tianjin 300300,China)
Abstract:In order to improve air traffic safety,a multidimensional analysis model of accident causes(MAMAC)was put forward by integrating business process management(BPM),human factors analysis and classification system(HFACS),its using steps were proposed,and the accident causes of an actual case were analyzed by using the model.The result indicates that the
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洞, 而一条黑色直线在 图中贯穿 了六个板 块, 在六个 板块 中刚好 有小洞 能连 成一条直线, 能使一条黑色的直线通过 。这条黑色的直线就是事故 的发生的触 发条件。从图上我们可以清晰看到 , 在某些漏洞中 因为其他 版块的多层阻隔作用, 所 以不会导致到事故 的发生 。而 当六个不 同的板
从变 电运行的人因事故分析之 后拟 的 RE A S ON模型 , 模型 中涉及 的 六个 大板块只是概 括来说的, 六个板块中还涉及到很多小 的内容 而 具 体分析每一个小因素能够有效地 从中改善漏洞 。在变 电系统中是没可能 完美运行 的, 运 行中肯定会存在一些漏 洞而 出现 一些安全 隐患, 但是 我 们无法完全杜绝这些漏洞, 只能从漏洞 中入手尽量减少事故的发生。 ( 1 ) 影 响最为严重 的要数 环境 因素 了, 因为该 模型本身 需要有精确 的操作以及 对客观环境有所依赖 , 所 以在设计的时候应该克服所在环 境 可能带来的影响。环境因素当中如果概况起来 , 其实就是 自然环境造 成 的因素影响、 突发情况 的因素 以及工作运行环境 的差异 。而这三种环 境 因素对于 R E A S O N模型影响的具体细节如下 :① 自然环境造成 因素 : 自 然条件下 由于光线 的变 化和风雨 的情 况导致变 电运行 中温度 的变化和 湿度 的改变, 从而造成的影响; ② 工作运行环境差异 : 人员在变 电运行 中 的工作环境 的导致 的影响 , 包括工作场所 的空 间情 况 , 工作 环境 的舒 适 度 已经设备安放的位置等。往往会造成人员在工作中 的影响 ; ③突发情 况的因素: 人员在变 电运 行作业中, 往往会遇上设备的变化 , 身体状况 出 现不适等突发情况, 这些情况也会造成对人因事故中的影响。 ( 2 ) 信 息因素带 来的影 响, R E A S O N模 型需要有及 时准确 的数据信 息作为支撑 , 这样运行 才能够更加科 学合 理, 而信 息因素 当中仔细概 况 起来 有 两 个 影 响 内容 。这 两 个信 息 因 素对 于 R E AS O N模 型 的影 响如 下 : ①通 讯中断所 导致 的文题 : 信息对人 员在变 电运行 中的操作是十分重要 的, 通讯 的中断, 或者通讯的不佳会造成在人员操作中的失误影响 : ②信 息提供 出现 问题 的时候:信 息提供 出现 问题往往 表现在信息的不准确 , 信 息不 明确 等 或 者 信 息缺 失 。 出 了上 述 两 点 影 响非 常 重 要 的 因素 之 外 , 对 于 RE A S O N 的影 响 因 素 还有 以下四点: 组织、 危险点、 监护人 以及操作人员。 危 险 点 的影 响 因素 在 于 以下 两 点 :危 险点 的预 控 和 安全 防 护 机 制 。 其 中危险点 的预控具体 内容为在必点运 行中危险 点的预控和应 急方案 的因素往往会 成为整个系统的漏 洞, 没有健全的预控方案会使在变 电运 行中发生突然情况 时会造 成人员慌乱从而导致人因事故的发生; 而安全 防护机 制的具体 内容安全 防护 机制包括在 危险点 的安全警示标 志 以及 健全 的安全紧 急预案 等, 做好 安全防护机制的措施能够有效减小在危 险 点 的漏 洞 。 而监护人 的素质和技能 、 生理 因素 以及心理素质这三 点则构成 了监 护人对 R EA S O N系统的影 响内容 。 其 中监护人的素质和技能的具体 内容 如 下: 监 护 人 在 整 个 变 电运 行 系 统 中 出现 的 漏 洞 主 要 是 无 人 监 护 , 监 护 人独 自操作等不安全 因素 。监护人在作业 中的经 验, 以及个人掌握的运 作原理 的知识 , 对 整个操 作的操 作能力等都会成为人因事故中的影响 因
【 文章编号 】 1 0 0 4 — 7 3 4 4 ( 2 0 1 3 ) 0 8 — 0 0 3 8 运 行人 因事故分 析 的拟 R E A S O N模 型
杨 彦 林
( 合阳县供 电分公司 陕西省 渭南市 合 阳县 7 1 5 3 0 0 )
摘 要: R E A S O模型最 初的提 出是出 自曼彻 斯特大学教 授 J a me s Re a s o n的心 理学变 电运行 ; 人因事 故 ; 事故分析 ; R E A S O N模型 专著 《 = H u ma n e r r o r ) ) , 后来 R E A S O模 型应 用在航空事故调 查与分析方面 。 在现在 R E A S ON模型普遍 运用在分析事故造 成的因数分析方 面 。本 文浅谈在变 电运 行中拟 R E A S O N模型在人 因事 故的分析的应用 。 关键词 : 变 电运 行 ; 人因事故; 事故分 析: R E A S O N模 型
块在 同 一 点 上 出现 的 漏 洞 或 者 缺 陷 , 同时或者一次发生那么就会贯穿六
个版块 , 从而导致事故的发生。 分析拟 R E A S O N模型之后得出结论 , 在变 电运 行的人因事故中, 六个因素版块的漏洞如果发生交集就会使整个事 件出现人因事故 的状况。
2 . 2 六个版块的具体内容包含的各个 因素
引 言
变 电站主要的作用是改变 电压 ,作为发 电厂 电能输送 的一个枢 纽, 变 电站 进 行 着 在 发 电厂 发 电到 供 应 到 用 户 电路 中 的升 压 降压 的 工 作 。变 电的作用在整个 电力系统 中有着必不可少 的重要 性, 变电站出现 问题会 导致 电力高压而危及到设备安全和人员人身安全 的问题 , 从经济 角度上 来说变 电站 出现 问题直接影响到 电网的运作 , 直接影 响电力的生产 与使 用。因此保 障变 电站 的安全运行变得十分的重要 。经过数据调查变电站 在运行 过程 中由于人 因导致 的事故 占变 电站事 故总数 的比率居高不下, 近年来还有着上升 的趋势 。 在设备和意外 等原因出现 问题而导致的变 电 站运行事故 , 我们很难去避免和预测 , 但是在人 因而 出现 的事 故, 我们完 全可 以把这种情况导致的事故减少至最低 。 在变 电运行 的人因事故无非 就 是错 失操 作 和 人 为 过 失 等 原 因 造 成 。 因此利用 R E AS O N模 型 对 事 故 分 析, 对人 因 事故 进 行 深 入 研 究 , 制定相关措 施, 能够 有 效 地 减 少 因 人 因 造 成的事故, 维护变 电站 的安全运行有着重要的作用 。
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