误操作事故案例分析(2006)

误操作事故汇编2006.051、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。

事故经过某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。

受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。

这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。

”说着就走过了应操作设备的位置。

此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。

操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。

”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。

当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。

事故原因及暴露的问题（1）值班长执行《安规》的意识极差。

在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。

（2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。

（3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。

（4）2位当事负责人工作年限较工长，凭老经验办事，安全意识差，麻痹大意。

且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为1次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。

（5）片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度紧张，担心操作时间过长，遭到责难。

为了图快，就不按《安规》、《运规》规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。

防止误操作事故的措施和对策（1）加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训，提倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，牢固树立安全思想，在全局职工中开展以企业荣辱为已任的教育。

（2）组织全体运行值班人员重新学习《安规》、《运规》中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，并进行考试，将考试成绩纳入考核内容，以强化全员贯规的意识。

（3）组织全体运行值班人员进行1次“倒闸操作规范标准化演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的基本操作技能。

（4）组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识（该事故值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取哪些深刻教训），加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。

（5）组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，特别要有针对性的、反复学习防止电气误操作事故一章的内容。

每个基层运行班组要拿出一个如何贯彻落实该章2.1-2.4条款内容的办法。

（6）提高运行值班人员的技术素质和安全意识，采用多种方式对运行人员进行培训，每季度请有经验的老师讲课，请有丰富值班经验的人员向年轻人传授技术经验，每半年对运行人员进行1次技术鉴定考试。

应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。

（7）大力开展反习惯性违章活动。

让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关心他人，共同关心安全生产。

同时，各级领导，各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，以促进基层班组。

2、通辽电业局河西变带地刀送电事故2004年4月5日17时，东北220kV河西变电站220kV电（通辽电厂）河I线由旁路恢复本身开关送电，在进行送电操作过程中带地刀合线路刀闸，导致电河I线两侧开关跳闸。

当时电河I、II 线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。

电河I 线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河II线供电。

18：31电河I 线恢复正常运行。

事故经过：4月5日7时55分，通辽电业局河西变第一值在进行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器试验需要拉开电河＃1线乙刀闸与电流互感器间的225167接地刀闸，工作结束后检修人员自行合上该接地刀闸，并向值班长做了汇报，值班长没有及时将模拟盘与现场实际对位，只是向接班二值做口头交待，也没有按照规定填写运行记录，致使交班时模拟盘与实际位置不对应，为下一步操作埋下隐患。

第二值在继续执行操作任务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后（实际上已在合位），没有按操作票要求核对设备状态，也没按操作顺序操作，17时00分直接跳项合上 22516乙刀闸（该“五防系统”属99年早期产品，无刀闸状态检测功能），导致误操作事故发生。

事故原因：这次事故是由于值班员违反安全规程规定，现场安全措施与模拟屏不符，交接班制度执行不严，记录不全。

倒闸操作过程中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，操作票越项操作，五防闭锁功能不全是造成事故的主要原因。

防范措施：（1）严格执行交接班制度，模拟屏与设备实际位置必须一致。

（2）完善防误闭锁装置，使其达到五防闭锁要求。

（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

（4）检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。

（5）按照“四不放过”的原则，从安全思想、安全生产管理制度等方面查找存在的漏洞。

3、黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站带地刀合刀闸事故2004年5月29日17时39分，黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站部分设备由检修转运行操作工作中，由于操作票中未列入“拉开220千伏母旁D2670接地刀闸”，监护人、班长、所长又没有认真审核操作票，在模拟预演中也没能发现模拟盘中的220千伏母旁甲刀闸和丙刀闸间的D2670地刀在合位，而且防误装置功能上存在缺陷，该接地刀闸与母旁2670甲、丙刀闸间没有电气闭锁。

致使发生带地刀合刀闸的恶性误操作事故。

造成220千伏牡北变电站全停（事故前检修方式为甲母单母线运行），损失负荷9.6万千瓦，电量5万千瓦时。

18时35分系统恢复运行。

事故原因：这时一起运行人员违反安全规程规定，填写操作票漏项，操作票审核走过场，操作票多人审核不认真，模拟操作、倒闸操作过程中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，设备送电时没有检查送电范围内确无接地短路线。

五防闭锁装置存在缺陷，形同虚设，从而造成的恶性误操作事故。

防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，认真履行倒闸操作票填写、审核手续，严格执行倒闸操作设备三核对。

对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

（2）对接地线进行严格管理，设备送电时要对送电范围内的设备进行认真检查，确保无接地短路线。

（3）严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置。

（4）加强安全管理，按照“四不放过”的原则组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。

4、秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站停电事故2004年2月20日，秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站运行人员在146开关代102开关的操作中，由于操作票漏项，没有将102开关CT端子“退出”差动回路，致使2号主变差动保护动作，导致110 千伏2主号变停运，造成了一起人为责任事故。

事故原因：运行人员填票及审票把关不严，操作票漏项，没有将102开关CT端子“退出”差动回路，造成差动保护动作。

防范措施：（1）加强操作票管理，严把操作票的填票关和审核关。

（2）加强运行人员的业务培训，提高其业务素质。

（3）采用防止人员失误的技术措施（如在操作票中增加逻辑闭锁关系）。

5、重庆500千伏长寿变电站带电合地刀事故2005年1月26日，重庆电力科学试验研究院在500千伏长寿变电站从事500千伏陈长一线设备#5053、#5052开关、CT预试工作。

12时20分，变电站值班员配合重庆电研院高压试验人员进行#5053开关并联电容器介损的试验工作，在进行“分相拉开#505327接地刀闸”操作时，值班员未认真核对设备编号，误开了#50532刀闸A 相的机构箱。

发现后，去取钥匙准备锁好#50532刀闸A相的机构箱时，试验工作负责人走到#50532刀闸A相的机构箱处，也未核对编号，擅自合上三相刀闸电机总电源并错按了“汇控合闸”按钮，使得#50532刀闸合上，引起500千伏 #2母线A相接地，母差保护动作，跳开了500千伏长万二线#5032、陈长二线#5043开关。

事故原因：这次事故是由于试验人员工作中带接地线合闸造成的。

设备试验过程中，试验人员和值班员之间配合出现偏差，值班员在倒闸操作时，违反《安规》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，误开了#50532刀闸A相的机构箱，未及时采取有效闭锁措施；试验人员未得到值班员许可、监护情况下，未核对设备名称、编号和位置，擅自操作，以致造成此次事故。

防范措施：（1）设备检修过程中，因检修工作要求，需值班员配合进行临时操作，必须有值班员进行或在值班员监护下进行，严禁检修工作人员未经值班员许可或监护下，擅自操作。

（2）设备检修过程中的临时操作，必须由两人进行，并严格执行监护复诵制和操作票制度，严禁单人操作。

（3）加强变电站值班员对防误闭锁管理规定的学习，严格执行解锁操作程序和规定。

6、甘肃兰州公司220千伏淌沟变带环流拉刀闸事故2005年4月22日甘肃兰州供电公司220千伏淌沟变电站运行人员在倒闸操作过程中，由于操作人员错误填写了操作票（开关两侧刀闸操作顺序错误），并违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，造成带环流拉刀闸，弧光引起三相短路的恶性误操作事故。

事故原因：是运行人员严重违反安全工作规程，填写、审核、使用错误的操作票进行操作，在微机五防闭锁装置模拟操作，系统提示“操作步骤错误”的情况下，违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，造成带环流拉刀闸。

防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，履行倒闸操作票填写、审核手续。