科室行政管理工作质控标准(2020版)
2020年儿科科室质控管理记录本(最新课件)
儿科科室质控管理记录本科室质量与安全管理小组工作记录本科室：_＿ _______年度:0 / 33科室质量与安全管理小组一、人员组成:各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长.姓名职称/职务组长副组长病历质控员药事管理质控员输血管理质控员医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员疑难病例讨论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员临床路径和单病种管理质控员手术质量与安全监测质控员（手术科室)医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员二、职责（一)科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗和护理质量实时监测.2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
３、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患,查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进.......感谢聆听4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行各项医疗、护理制度,提高医疗质量,保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会,汇总各项质控员工作,运用质量管理工具(PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
国家卫生健康委办公厅关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020年版）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020年版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2020.08.04
•【文号】国卫办医函〔2020〕654号
•【施行日期】2020.08.04
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗质量,医疗护理,药政管理
正文
国家卫生健康委办公厅
关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020
年版）的通知
国卫办医函〔2020〕654号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，我委组织制定了药事管理和护理专业医疗质量控制指标。
现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、相关专业质控中心和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。
各级各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学化和精细化水平。
各省级卫生健康行政部门和相关专业质控中心要加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量。
附件：1.药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）
2.护理专业医疗质量控制指标（2020年版）
国家卫生健康委办公厅
2020年8月4日。
病历书写规范及2021版病案质控标准PPT
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初步诊断：**********
•
上级医师/住院医师 签名
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日期
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入院诊断：*************
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上级医师签名
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日期
• 修正诊断：************
• 上级医师/住院医师 签名
•
日期
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出 院医嘱，医师签名等。
Байду номын сангаас
既往史
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等。
入院记录内容（24小时内完成）
手卫生的概念 个人史，婚育史、月经史，家族史：
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、
酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、
• 入院/术后需连记三天病程（术前小结不可代替病程记录）
• 交接班记录、转科记录：对患者病情及诊疗情况进行简要总 结的记录，24小时内完成。
• 抢救记录：抢救结束后6小时内完成，具体到分。急诊会诊 10分钟到场。
• 病情危重患者，应有向家属告知危重病情的记录。
• 住院大于30日月小结(分析住院超过30天的原因）。
放射性物质接触史，有无旅居史、中高风险接触史。
。
• 外科手消毒
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、
• 卫生手消毒 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天
医院质控办工作职责、人员岗位职责
一、质控办工作职责1.在院长及分管院长的领导下，积极开展质控办内部日常管理工作、各项质控督查/迎查及等级医院创建质控相关迎评准备工作。
2.及时更新各项质量管理体系标准，制修订各项质量管理指标及标准。
严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律法规、制度规范等。
依照各项规范要求，定期组织全院制定、修订质控相关的制度、职责、预案、流程等规范。
3.负责全院质量管理体系建设。
包括全院质量管理相关委员会管理、沟通和联络等工作。
定期组织全院质量分析大会，向各职能部门及相关科室收集医院质控管理方面的信息和数据资料，将医院质量管理体系相关的制度规范在院内做好宣传并指导落实。
4.以医院及科室制定的有关服务质量的管理制度和工作职责等为依据，督促职能部门及科室做好质量检查和改进工作。
5.负责推进医院质量管理信息化建设，质量管理信息系统相关文件的修改、发放、管理和保存。
6.与各职能、临床、医技等科室密切配合，团结协作，把医院质量管理工作落到实处。
7.负责在全院范围推广质量管理工具应用。
8.负责全院临床路径管理工作。
9.负责全院不良事件管理工作。
10.负责全院危急值管理工作。
11.负责组织质量安全月活动。
12.负责编纂月度质控简报。
13.负责组织落实公立医院绩效考核工作。
14.负责组织落实单病种质控数据上传工作。
15.负责组织落实每月医疗质量考核工作。
16.全科同志努力工作，刻苦钻研，坚持不断学习理论知识与实践技能，不断提高管理水平和办公技能。
17.完成领导交办的其他临时性工作。
二、质控办主任岗位职责1.在分管院长的领导下，统筹规划质控办阶段工作计划、日常管理工作、各项质控督查、上级质控检查迎查工作。
2.按照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）》、《三级医院评审标准（2020版）》及院创建办相关创建要求统筹安排三级医院建设及质量管理相关迎评准备工作。
3.负责推进医院质量管理信息系统相关文件的修改、发放、管理和保存。
科室行政管理工作质控标准
科室行政管理工作质控标准（最新版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医院质控常规工作计划
医院质控常规工作计划
一、质控目标
1. 提高医疗质量和安全水平，保障患者用药安全。
2. 提高医院服务满意度，增强医院形象和竞争力。
二、质控内容
1. 患者信息管理
2. 医疗过程管理
3. 不良事件报告和处置
4. 院感管理
5. 药品管理
6. 设备管理
三、质控流程
1. 制定质控标准和操作规程
2. 开展质控监测和评估
3. 分析质控数据，发现问题
4. 制定改进措施，推进落实
5. 总结经验，持续改进
四、质控安排
1. 每月召开一次质控会议
2. 每季度进行一次绩效考核
3. 每年开展一次质控评审
五、质控效果
1. 减少医疗事故和不良事件发生
2. 提高患者满意度和信任度
3. 提升医院服务质量和安全水平。
药事管理医疗质量控制指标
门诊处方合格率，起码存在以下两个问题：
一是评价不合格处方没有具体“标准”和依据。二是统计合格率 或合理率应该用点评处方张数，不宜用处方人次数。因为处方人 次数在门诊业务中受各种因素影响很难准确统计，比如某一位病 人来医院门诊可能开处1张处方，也可能开处多张处方，这里的多 张处方可能涉及西药、中成药以及饮片，一定会在不同药房调剂， 评价每一张处方的结果可能会出现有的处方合理、有的处方不合 理，这样很难对这一人次门诊就诊形成的多张处方进行一个评价， 因此建议还是按照“处方张数”来评价，而不宜用处方人次数评 价。
● 2010年2月10日，卫生部印发了《医院处方点评管理规范（试行）》的通知（卫医管发〔2010〕 28号，以下简称《规范》）。明确指出，为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用 药，保障医疗安全，国家卫计委组织制定了《医院处方点评管理规范（试行）》。现印发给你们， 请参照执行。《规范》指出，处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物 临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等） 进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学 水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制 度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参 照本规范执行。医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导 下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。医院药学部门成立处方点评工作小组，负责 处方点评的具体工作。
有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
2020医院安全管理组质控标准
护理安全组质控标准一、身份识别1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．核对时让患者或其亲属陈述患者姓名，不得诱导提问。
4．护士严格执行查对制度，查对方法正确。
二、腕带管理1．有“腕带”作为识别身份标识的制度。
2．所有住院患者、手术室、急诊留观室及输液室患者必须使用腕带作为诊疗活动时医务人员识别患者身份的一种必备手段。
新生儿实行双腕带管理。
3．对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标识（腕带与床头卡）。
4．正确填写腕带识别信息，字迹清晰规范，双人核对确保准确无误，若腕带损害需更新时，须经两人重新核对。
5．护士要勤观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运，出院时由护士取下。
三、重点环节应急管理1．有患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等重点环节的应急预案。
2．应急预案有培训，每年至少演练相关应急预案一次，有记录。
3．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
四、不良事件管理1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。
2．对护理安全（不良）事件有教育和培训。
3．护理人员积极上报护理安全（不良）事件。
4．发生护理不良事件，护士按照相关规定进行上报并有记录、讨论、结果。
五、跌倒/坠床管理1．有防范患者跌倒/坠床的相关制度。
2．对住院患者进行跌倒/坠床风险评估，根据患者病情及用药变化进行动态评估，持续追踪有记录。
3．提供安全的医疗环境：保持地面清洁干燥，有防滑设备和防滑警示牌，走廊、洗手间装配扶手，患者可能使用的物品如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼叫铃等置于随手可及之处。
4．采取适当措施防止跌倒/坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
5．加强安全教育、紧急处理等。
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科室行政管理工作质控标准
(2020版)
Regular daily safety management training, and establish a system to control and improve the
company's sudden accidents.
科室行政管理工作质控标准(2020版)
序号
内容
扣分标准
检查措施
1
能及时全面准确地传达院周会精神，并要求参会人员签到
不及时传达扣3分，科室人员无特殊情况不参会或不签到扣1-3分
查记录
2
科室每月要有工作计划小结，能总结本月工作成绩，找出存在问题，制定改进措施
每缺一项扣1分
查记录
3
有科室对个人的质控标准和结果，质控内容包括工作任务、质量、医德医风及劳动纪律等
无质控标准扣1分，无检查结果扣1分
查记录
4
积极参加医院精神文明活动和公益性活动
少参加1人次扣1分，科室未安排扣5分
查记录
5
每周安排一次政治学习，学习要有医院当月安排的学习内容和下发的文件精神
缺一次学习或学习内容不全视情节扣1-3分
查记录
6
每月上报一篇新闻稿件
一次未按时限完成扣2分
查记录
7
每月进行一次“八防”教育，杜绝治安案件和火灾事故的发生凡发生一起治安案件或火灾事故或重大隐患
核对实情
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