病历质控反馈表模板
云梦县中医院科室病案质控反馈表
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
内一
内二
内三
外一
外二
外三
妇科
儿科
ICU
五官
针灸
科室
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
内一
内二
内三
外一
外二
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
内一
内二
内三
外一
外二
外三
妇科
儿科
ICU
五官
针灸
云梦县中医院科室病案质控反馈表
2013年度
科室
一月
二月
三月
四月
率
总数
甲级
乙级
丙级
甲级率
总数
甲级
乙级
丙级
病案质控情况汇报表
病案质控情况汇报表一、概况。
本院自去年开始对病案质量进行了全面的评估和控制工作，通过建立完善的质控体系和标准化流程，不断提高病案质量，确保医疗服务的安全和有效性。
截止目前，病案质控工作取得了一定成效，但仍存在一些问题和不足，需要进一步加强和改进。
二、存在问题。
1. 病案录入不规范，部分病案录入人员在填写病案信息时存在错漏，未按照规定的格式和标准进行录入，导致病案信息的准确性和完整性不够。
2. 质控流程不畅，在质控过程中，存在部门间沟通不畅、责任划分不清等问题，导致质控流程不够顺畅，影响了质控工作的效率和效果。
3. 质控数据分析不及时，对于病案质控数据的收集和分析工作存在滞后现象，未能及时发现和解决存在的问题，影响了质控工作的及时性和针对性。
三、改进措施。
1. 加强培训和规范，对病案录入人员进行规范化培训，提高其对病案录入规范的认识和要求，确保病案信息的准确性和完整性。
2. 优化质控流程，重新梳理和优化质控流程，明确各部门的责任和工作流程，建立起科学、高效的质控工作机制。
3. 强化数据分析和应用，加强对质控数据的收集、整理和分析工作，建立起及时、准确的数据反馈机制，为质控工作提供科学依据和支持。
四、成效展望。
通过以上改进措施的实施，相信病案质控工作将取得明显的成效。
病案录入规范，质控流程畅通，数据分析及时，将有效提高病案质量，提升医疗服务水平，为患者提供更加安全、有效的医疗保障。
五、总结。
病案质控工作是医院质量管理的重要环节，需要全院上下通力合作，共同努力，才能取得良好的效果。
在今后的工作中，我们将继续加强病案质控工作，不断完善质控体系，提高病案质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
六、致谢。
在病案质控工作中给予支持和帮助的各位领导、同事和工作人员，特此致以诚挚的感谢！愿我们的努力能够为医院的发展和患者的健康贡献一份力量！。
(完整word版)住院病历质控记录表
年月住院病历质控记录
科室：科主任：病历质控医师：病历质控护士：
出院（含预结）总数
实际上交病历数/率
三日内上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数/率
7日内上交数/率
超期上交病历号/管床医师
未上交病历号/管床医师
跟踪上交结果及时间
以上由病历质控护士（或护士长）填写
病历质量指标
甲级病历数/率
乙级病历数/率
丙级病历数/率
乙（丙）级病历通报（病历号、管床医师、存在问题）
各管床医师病历甲级合格率统计
临床诊疗指标
入院三日确诊数/率
院感例数/率
抗菌药物使用数/率
无菌手术感染数/率
入出院诊断符合数/率
院感漏报数/率
Ⅰ类切口预防使用抗菌药数/率
无菌手术切口甲级愈合数/率
治愈好转数/率
中医治疗率危重病抢救次数
优势病种病历数
医疗事故发生数
医疗事故发生数
中成药辩证使用率
抢救成功次数/成功率
中医临床路病例数
病历质量分析：
整改措施：
以上由病历质控医师（或科主任）填写
备注：出院病历原则上应每份进行评价，按照我院《住院病历终末质量评价标准》评阅，甲级合格率90%以上为达标，不能出现丙级病历。达标者不填写整改措施，未达标者应写出整改措施！
出院病历质控记录
日期
病历号
管床医师
病历缺陷情况记录
得
分
/
级
别
抗菌药物使用标记
抢救次数/成功次数
三日未确诊标记
入出院诊断不符标记
感/漏报标记
Ⅰ类切口/抗菌药物标记
其他标记
病历质控反馈交接单
质控科住院部交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院号
患者Байду номын сангаас
医生
住院号
患者
医生
住院部质控科交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日
月份病历质控反馈交接单
质控科住院部交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院部质控科交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日
月份病历质控反馈交接单
质控科住院部交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院部质控科交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日
病历反馈情况表
吸机辅助呼吸，胃肠减压未写，首页内镜下胃
√√√
息肉切除术未做此手术。
首页主治医师未签字 伊永富
√√
首页主治医师未签字 伊永富
√√
首页主任医师未签字 伊永富
√√
术前讨论未签名
术前讨论时间错误
首页主要诊断选择错误，静脉溶栓首页未填， 离院方式错误。
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首页主诊“冠状动脉性心脏病”与病历中“冠 状动脉粥样硬化性心脏病”诊断名称不一致
√√√
首页出院诊断不全
√√
首页出院诊断三尖瓣疾病与出院记录出院诊断 不一致
√
√
病程中倪主任多处未签字
首页及病程中倪主任多处未签字
√√
首程刘相平未签字
术前讨论任大利未签字
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
主要手术及操作心外按压首页未写
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√
首页诊断“心功能Ⅲ级”与病历中“心功能Ⅱ 级”不一致
√
√
手术记录中手术名称错误
术前讨论未签名
手术记录中手术名称错误
首页主诊选择错误
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出院记录宋志刚未签名
首诊断不完整
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首页主治医师宋志峰未签字
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首页主要诊断选择错误
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“扩张型心肌病”“心功能Ⅲ级”入院病情错 误，“冠状动脉造影”首页未填
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首页主要诊断选择是否合理
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首页“肠系膜淋巴结炎”“上呼吸道感染”入 院病情错误
√
√
首页变异情况未写
病历书写考核结果反馈单
病历书写考核结果反馈单医务科病历考核结果反馈单2011年1-3月份综合内科该科本季度存在下列问题：1、病案首页存在漏项、填写不全面，如家庭住址2、药物过敏栏填写错误3、大病历中现病史描述不全面4、病程记录过于简单，无化验单分析5、报告单阳性结果未标识以上问题需各级医师加强对病历书写规范的学习，避免此类问题再次出现，本季度入院记录完成时间较好，无迟记现象。
科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间: 2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份普外科该科本季度存在下列问题：1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象2、大病历主诉字数超过20个字，有3本病历3、现病史描述病史过于简单4、病程记录、查房记录不全面、化验未分析5、字迹潦草6、手术记录术者未签名7、化验结果、阳性未标识以上问题需科室组织安排对病历书写规范方面进行学习，认真书写，字迹清晰，加强病历质量、质控医师严格批阅科室病历。
科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间: 2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份骨外科本季度该科存在下列问题：1、个别病历住院病案首页、药物过敏栏空白2、个别病历入院记录描述不够全面3、首次病程记录中鉴别诊断4、病程记录过于简单，三级医师查房不完全全面5、手术记录中偶尔存在错别字现象6、病历质量详定扣分有误，缺乏认真以上问题需要质控医师严格、认真、细心批阅病历，对及时发现问题，及时改正，在业余时间尽量组织安排学习，病历书写有关规范及要求，提高病历书写质量。
科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间: 2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份：脑外科该科本季度存在下列问题：1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称（红笔）2、主治医师（病案首页）存在漏签现象，有5份病历3、入院记录、通常项目填写不全面，如家庭住址4、病程记录中存在错别字现象5、死亡讨论记录书写不够全面，有3份病历6、化验结果阳性结果未标识7、病历质量评定、质控医师未评分以上问题需各级医师、质控医师对“黑龙江省病历书写规范”加强学习，病程记录要全面，认真书写，更正错别字现象，化验单结果中阳性结果要做标记，在病程记录中加以分析。
病历质控记录表
整ห้องสมุดไป่ตู้
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
患者姓名
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
病历质控(考评)表
辅助检查5
住院48小时以上要有血尿常规化验结果；肿瘤病人应有病理报告单。
病程
记录
25
首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
日常病程记录应及时记录病情发展和变化的分析判断，处理措施及治疗效果等；记录各种检查结果的分析处理及诊治意见；有创检查与治疗应有本人或家属签字；病程记录要及时反映上级医师查房和会诊；治疗用药或手术适应症选择合理；交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。
病历质控表
姓名：性别：床号：单病种否：Y/N住院号：
项目
分值
检查内容
缺陷点及扣分
得
分
项目
分值
检查内容
缺陷点及扣分
得
分
病历首页
10
按照省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写；基本项目填写完整准确；诊断齐全准确；疾病分类正确；各种情况按实际填写；各级医师亲自签名。
上级医师查房
记录
10
首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录；病危病人每天、病重病人三天内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。
病历
书写
10
字迹清晰、无错别字、不允许有任何涂改；病史、病程记录语言通顺、运用术语正确；各种检查单填写完整；
各种签名要清楚能辨认(5分)。
体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单按规范执行。（5分）
共计：100分
实得：分
手术
室相关记录10
术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成；术后当天的病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
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检查日期：质控员：
住院号床号病人
姓名
入院
日期
经管
医师
病历存在问题
接诊
科室
科室整改意见：
检查日期：质控员：
住院号床号病人
姓名
出院
日期
经管
医师
病历存在问题
接诊
科室
科室整改意见：
病案质控人员职责
1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。
对出院
的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时
通知医生来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码
标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控
情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及
时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运
行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查
漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。
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