12田野 in Aug 2012

为什么选择MLD
值得关注的影响因素
• 位置效应 • 手术的影响（肿瘤是否存在） • 化疗药物的影响 • 影像学的作用（CT肺密度值、
SPECT肺灌注、功能肺单位）
,
分类
1、发生时间：
Heart
早期损伤（6个月内）晚期损伤（数年或 数十年） 2、损伤组织结构： 心包炎、心肌病、瓣膜病、传导异常、冠 状动脉病变(缺血性心肌病)等 3、推荐使用LENT-SOMA 系统
晚期毒性评介推荐用LENT-SOMA标准
新的推荐剂量－体积数据 3D-CRT治疗、常规分次、全肺、症状性肺炎
• 肺组织的α/ β 值为4.0±0.9 Gy； • 发生率≤20%，V20≤30-35%同时MLD ≤20-23 Gy； • 发生率分别为5%、10%、20%、30%与40%时， MLD分别为7、13、20、24与27 Gy； • 胸膜间皮瘤接受肺切除术后：V5<60%、V20<4-10% 同时MLD<8 Gy。
临床剂量学研究
CNS
常规分次条件下，脑胶质瘤等给予总剂量60 Gy 的常规放疗，超过个3月后，因肿瘤复发再给予 分次立体定向放疗是安全的。 常规分次条件下，总剂量分别为45、50和 59.3 Gy时，放射性脊髓病的发生率分别为0.03%、 0.2%和5%。人类脊髓的α/β值为0.87 Gy。
Mayer R, Red J, 2008;70:1350- . Schultheiss TE. Red J, 2008;71:1455-
Suggested dose-volume constraints for estimated risk of <5%
其它影响因素 • 化疗的应用能够增加RAKI，化疗药物如： 氟达拉滨、环磷酰氨、VM26等。 • 并发症的存在能够增加RAKI，如潜在的 肾功能不全、糖尿病、高血压、肝病和心 脏病等。 • 患者的年龄：新生儿的肾脏对放射线最敏 感、而儿童与成人肾脏的放射耐受性基本 一致。
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(1). The WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment (1979) (2). Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) by NCI (1988) (3). Acute & Late Radiation Morbidity Scoring System by EORTC/RTOG (1983-1992) (4). LENT SOMA Scales by EORTC/RTOG (1995)
消化道
食管 CTCAE 3.0 版
分级 1 2 3 4 5 不良反应 无症状，经病理、影像或内镜发现 吞咽困难，主要进软食、半流或流质，静脉补 液小于24小时 吞咽困难，需鼻饲或TPN 危及生命 死亡
发生时间 • 急性食管炎发生在放疗期间，经常持续到放 疗后的几周； • 严重食管炎（3级或以上）的症状约在放疗开 始后的4-8周达到典型的高峰； • 晚期食管损伤，典型症状为食管狭窄和吞咽 困难，发生在放疗后的3-8个月； • 食管动力异常可发生在单纯放疗的3-4周，而 在同期放化疗的第1周就可以出现。
Sharam MS, et al Neurosurgery 63:728–733, 2008
照射体积与治疗 剂量具有同样重 要的作用，尤其 是对于SRS/SRT 而言，脑干单次 12 Gy 即使照射 体积只有0.1 cm3 也会出现临床与 MRI的变化。
剂量--体积效应
观测终点：new symptoms with suggestive radiologic findings。 常规分次总剂量是72Gy 和90Gy 时，生物有效剂量 (BED,α/β 值=3) 分别为120Gy 和150Gy ，损伤的发生率分别是5%和10% 。 每天两次的超分次治疗使得BED在>80Gy时损伤就非常明显。对 于单次 >2.5Gy大分次治疗，发生率与程度难以预测。 脑坏死出现的平均时间是放疗后的1至2年，认知功能下降则在 数年中持续发展，在成年人中至少在放疗后的4年内没有发现有 可逆性。多数全脑照射>18Gy的儿童都会出现认知功能障碍。
Lawrence YR, the Red J, 2010;76:s20-s27
关于观测终点
干扰因素太多、 不准确
肺
在肺、纵隔淋巴结和乳房受照射的病人中，有临床症状的放射 性肺炎(symptomatic pneumonitis)发生率分别为5–50%、 5–10%和1–5%。80%的RP发生在放疗后8个月之内。
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放疗后遗症临床研究的条件与要求 • (1). 完整的病历档案系统 • (2). 长期、系统、仔细地临床随访 • (3). 采用权威、统一的评价标准
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• Schultheiss与Withers提出的 “并联、串联和功能亚 单位”概念。 • NTCP的Lyman-Kutcher-Burman模型 。 • Emami B, Lyman J, Brown A, et al. Tolerance of normal
推荐的剂量-体积限制
• 目前，还不可能去定义一个单一的食管照射的 体积阈值，因为与严重急性食管炎相关的 Vdose范围很大。一个明显的趋势是剂量大于 40-50Gy的受照体积与急性食管炎密切相关； • 正在进行的RTOG-0617试验推荐食管的平均 剂量应＜34Gy。
胃
• 关于放疗所致的胃毒性的文献相对较少，且没有足够 的数据得出肯定的剂量－体积来限制受照射体积的比 例。 • 全胃照射的放疗剂量约为45Gy，晚期反应（主要为 溃疡）的发生率约为5%~7%。 • 最新数据显示，最大剂量点可能是毒性反应的主要预 测指标，但仍需要确凿的数据来进一步证实。 • 对于体部SBRT，胃受量＞22.5Gy的理想体积限制值 应＜4%的器官体积或约为5cc，对于分3次SBRT最 大剂量点应＜30Gy。
心肌病变
冠脉病变 （缺血性心肌 病） 瓣膜病变
胸痛、呼吸困难、 高血压、心律失常 出汗、苍白、恶心 呕吐
咳嗽、虚弱、劳力 外周水肿或其他充血性心力衰 心脏超声、心导管检查 性呼吸困难 竭的体症、新的心脏杂音、肺 啰音 晕厥、心悸、眩晕 心律失常 心电图、holter
传导异常
剂量-体积参考限值
• 对于乳腺癌患者，建议在不影响靶区范围的情况下最大 可能的降低心脏受照射的体积； • NTCP≥5%可能会抵消/消除放射治疗所获得的生存期 获益； • V25Gy值<10%（分次剂量2Gy）放疗后15年内的心脏死 亡可能性小于1%； • HD照射全心剂量限制在30Gy是可接受 ，但联合化疗时 则应将全心剂量限制在~15Gy； • 心包D平均>26Gy和V30 >46%，心包炎风险明显升高； • 左心室受照体积可能与灌注缺损有关； • 合并其他心血管疾病危险因素，限制
• 原始材料的局限性
使用这些资料 • 预测模型的局限性 时的注意事项 • 不同分次治疗方案的评估
• 综合治疗方案的影响 • 不同器官危险性的平衡 • 病人个体的因素 • 随访时间的影响 • 急性毒性与晚期损伤的关系 • 控制肿瘤与正常组织副作用的取舍 • 儿童病人的特殊性 • NTCP模型生物学机制的了解
tissue to therapeutic radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991;21:109–122. 首次在正常组织／器官耐受剂量中量
化了受照射体积（1/3、2/3、全部）的数据。 • Kutcher 等提出剂量－体积直方图 (DVH) 。
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按过去Emami的常规分次1/3大脑受照射条件下， 5 年时损伤发生率为5%的总剂量由60 Gy推高至72 Gy (范围为60–84)。 建议在治疗计划中以V12 值来评价大脑的剂量水 平。而立体定向放射外科条件下，除了剂量、治疗部 位必须报告。 美国CTCAE（4.0版）为临床评价神经功能损伤的 标准，随访时间要> 5 年。
小肠
• 勾画独立肠袢轮廓，小肠受量≥15Gy的体积应限制在 ＜120cc。 • 勾画小肠可以移动的整个腹膜空间，受量＞45Gy的体 积应该限制在＜195cc。 其≥3级的毒性反应发生率＜ 10%。
直肠
其≥2级的直肠晚期毒性反应发生率<15%。 • 在常规分割的情况下，最高剂量达79.2Gy，其≥3级直肠晚期毒 性反应的发生率<10%。 • VDose参数中，剂量越高，对并发症的发生率的影响越大，V75的 体积从15% 降低到 10%，其对并发症的发生率显著降低。而V50 从50% 将至 45%，同样5%的下降，其对并发症发生率的影响则 相对较小。 • 与3D-CRT相比，IMRT观察到直肠毒性反应更低。
膀胱
• 盆腔肿瘤（前列腺癌、直肠癌、宫颈癌和膀胱癌）照 射时，部分或者全部膀胱接受到照射。 • 严重的膀胱和尿道损伤的发生率低于10%。 • 目前，临床报告RABI的急性反应发生率相对准确，而 慢性损伤的发生率可能被低估，因为膀胱损伤后的临 床症状的出现距离治疗后有相当长的时间。
影响因素：剂量-容积效应
放射耐受推荐剂量 — RTOG 0415
• • 膀胱的解剖特点：可以自由膨胀的器官。 膀胱充盈度除受到所含尿量多少外，还受肠道充盈度和呼吸等因素 的影响。 • 有研究发现：膀胱壁的移动可达1-4cm，其容积的变化可达44%。
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目前，临床上都以治疗计划的CT图象来评价膀胱的DVH （SimDVH），但这种方法不尽合理。
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临床上缺乏非常可靠的膀胱放射耐受量的数据。
常见组织、器官的物理剂量限值
----美国QUANTEC工作简介
Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010;76(3):supplement
苏州大学附属第二医院
田 野
2012年8月24-25日 上 海