循证医学-系统评价和meta分析-黄鹏(1213)
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5 循证医学-系统评价和meta分析
定性分析
定量分析：Meta分析
（1）对效应量综合分析与评价
（2）异质性检验：对原始结果的变异程 度进行检验。
（3）合并效应量：荟萃分析，结果合成
（4）敏感性分析：改变某些影响结果的 重要因素如纳入标准、研究质量的差异、 失访情况和统计方法等，同质性和合成结 果是否会发生变化，以判断结果的稳定性 和强度。
一篇系统评价或Meta分析，并不表示其 结论的绝对真实、可靠。
有人对86篇有关随机对照试验的系统 评价进行了分析，结果发现仅28%合格。
评价系统评价的基本原则
真实性 1.检索和评价证据的方法 2.所选证据的级别 3. 不同研究的结果是否一致 临床意义 1.临床疗效的大小 2.临床疗效的精确性 临床适用性
总描述； 4. 对效应量综合分析与评价； 5. 进行异质性检验； 6.合并效应量估计； 7. 敏感性分析。
敏感性分析：
Sensitivity analysis：指在排除结果异 常的研究后，重新进行Meta分析的结果 与未排除前的结果进行比较，以探讨该 研究对合并效应量的影响程度及结果可 靠性。
系统地数据提取
要列出一个详细的清单
准确的剂量 研究人数 年龄 治疗前后的 FEV1值 等
修整数据收集表 从每篇文章中提取相应的数据
结果的表达：表格
系统综述的步骤：
1. 提出问题，制定系统评价计划书 2. 检索、选择文献 3. 评价文献质量 4. 收集数据 5. 分析资料和报告结果 6. 解释系统评价的结果 7.更新系统综述
合并效应量估计：
实际上是多个效应量加权平均值； 分两步估计： 第一步：单个研究的效应量及95%CI； 第二步：选用综合分析方法，合并效应
量及其95％可信区间。
循证医学-系统评价和meta-黄鹏(1213)
因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚 至是有偏性的，如阳性结果的文章，以及和目前大 家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表 在专业杂志上。
Meta-analysis is typically a two-stage process（两阶段过程）
• A summary statistic for each study • 单个研究的效应量。（计算单个研究的效应：
Systematic review (SR)
Systematic review (SR)
“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid
中华医生网收集编目/
二、收集资料
原则 多途径、多渠道、最大限度
途径 利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库
临床试验注册登记系统
参考文献的追溯
手工检索
注意 未正式发表“灰色文献”（grey
literature）——这些文献中可能包含阴性研究结果
会议专题论文
专著内的章节
studies.”
--David Sackett等 2000
Meta 分析的定义
Meta分析的前身源于1920年Fisher提出的“合并P值”的 思想，1955年由Beecher首次提出初步概念。
1976年心理学家Glass进一步按照其思想发展为“合并统计 量”，即将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法 称之为Meta分析。
Meta-analysis is typically a two-stage process（两阶段过程）
• A summary statistic for each study • 单个研究的效应量。（计算单个研究的效应：
Systematic review (SR)
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“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid
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二、收集资料
原则 多途径、多渠道、最大限度
途径 利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库
临床试验注册登记系统
参考文献的追溯
手工检索
注意 未正式发表“灰色文献”（grey
literature）——这些文献中可能包含阴性研究结果
会议专题论文
专著内的章节
studies.”
--David Sackett等 2000
Meta 分析的定义
Meta分析的前身源于1920年Fisher提出的“合并P值”的 思想，1955年由Beecher首次提出初步概念。
1976年心理学家Glass进一步按照其思想发展为“合并统计 量”，即将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法 称之为Meta分析。
系统评价与META分析的区别
系统评价与META分析的区别简介系统评价和META分析是一种用于综合评价和总结研究结果的方法。
它们在医学、社会科学、教育研究等领域被广泛应用。
虽然系统评价和META分析有些相似之处，但它们在数据收集、分析方法和结果解释等方面存在一些明显的区别。
本文将会对系统评价和META分析进行比较，以便更好地理解它们之间的差异。
系统评价系统评价旨在回答一个明确的研究问题，通过系统地检索、筛选和汇总已发表的研究，以获得对研究问题的高质量证据。
系统评价遵循一套明确的方法学程序，并通过透明报告来确保可重复性和可验证性。
系统评价的主要步骤包括：1.定义研究问题：系统评价的第一步是明确研究问题，并制定明确的研究目标和假设。
2.检索文献：通过系统地搜索相关数据库和其他信息来源，以获得与研究问题相关的研究文章。
3.选择研究：根据特定的纳入和排除标准，对从文献检索中获得的研究进行筛选，并从中选择符合要求的研究。
4.提取数据：从选择的研究中提取关键数据，包括研究设计、样本大小、研究结果等。
5.评估质量：对纳入研究的质量进行评估，包括评估偏倚风险和方法学质量。
6.分析数据：对提取的数据进行汇总和分析，常用的分析方法包括计算效应量、合并风险比等。
7.解释结果：通过统计分析和解释发现，得出结论并进行对结果的解释。
系统评价的主要优点是能够提供一个全面、客观和可靠的总结，能够帮助决策者做出更明智的决策。
然而，由于系统评价依赖于可用数据的数量和质量，并受到研究设计和方法学的限制，其结论的可推广性有一定局限性。
META分析META分析是一种可以将多个独立研究的结果合并的统计方法。
META分析旨在通过计算汇总效应量来提供全面的定量总结，以回答特定的研究问题。
META分析的主要步骤包括：1.选择研究：与系统评价类似，META分析也需要通过筛选研究的纳入和排除标准，选择符合要求的研究。
2.提取数据：从选择的研究中提取关键数据，包括样本大小、效应量、标准误差等。
循证医学的系统评价与meta分析报告
（填写研究设计类型，如随机对照试验，研究持续时间和随访时间）
第一作者
年龄和性别：
发表时间
疾病诊断：
干预措施：
（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）
结局指标测量：
（描述主要结局指标的测量）
研究结果：
（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）
失访和不良反应：
Meta分析的基本步骤
• Meta分析本质上是一种观察性研究，包括
提出问题、收集和分析数据、报告结果等
基本过程。
基本步骤——提取数据信息
• 基本信息、研究特征、测量结果等 • 两人同时独立地对文献提取信息 • 盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊 名、作者、作者单位等）
基本步骤——统计学处理
四、传统文献综述
综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资 料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理， 作出综合性描述。 特点： ①综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的 比较。 ②评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反 映作者的观点和见解。 ③先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。
评估系统评价质量的10个问题
• B.系统评价的结果是什么？ • 6.是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合 并结果？是否采用了明确的效应指标，如NNT， 比值比（OR值）等。 • 7.结果的精确度如何？包括是否报告了结果的 置信区间？
评估系统评价质量的10个问题
• C.研究结果是否能帮助当地的情况？ • 8.研究结果是否可以应用到当地人群？包括： 研究对象与当地情况是否存在明显差异？ • 9.是否考虑到所有重要的临床结局指标？ • 10.结果是否利大于弊，成本效果如何？
第一作者
年龄和性别：
发表时间
疾病诊断：
干预措施：
（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）
结局指标测量：
（描述主要结局指标的测量）
研究结果：
（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）
失访和不良反应：
Meta分析的基本步骤
• Meta分析本质上是一种观察性研究，包括
提出问题、收集和分析数据、报告结果等
基本过程。
基本步骤——提取数据信息
• 基本信息、研究特征、测量结果等 • 两人同时独立地对文献提取信息 • 盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊 名、作者、作者单位等）
基本步骤——统计学处理
四、传统文献综述
综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资 料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理， 作出综合性描述。 特点： ①综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的 比较。 ②评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反 映作者的观点和见解。 ③先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。
评估系统评价质量的10个问题
• B.系统评价的结果是什么？ • 6.是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合 并结果？是否采用了明确的效应指标，如NNT， 比值比（OR值）等。 • 7.结果的精确度如何？包括是否报告了结果的 置信区间？
评估系统评价质量的10个问题
• C.研究结果是否能帮助当地的情况？ • 8.研究结果是否可以应用到当地人群？包括： 研究对象与当地情况是否存在明显差异？ • 9.是否考虑到所有重要的临床结局指标？ • 10.结果是否利大于弊，成本效果如何？
循证医学系统综述和Meta分析(66页)
可以用直观的图示方法表示（课本P86-87）
研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重
研究结果(线宽 表示其95%CI)
无效应线
各个研究合并 后的效应估计
))
第二节 步骤和方法
观察性研究的Meta分析
（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）
海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷 连接新旧知识的桥梁
1972-1979年，7项RCT显示用氰化泼泥 松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达 30%-50%，但大多数产科医师不知道该 项疗法有效，结果1%的早产儿由于没有 得到治疗而死亡。其它临床专业也有此类 事件发生。Cochrane提出：应将各专业 所有的RCT收集起来进行系统综述，并更 新，从而为临床治疗实践提供可靠的依据。
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法
目的
发现影响meta分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性 发现产生不同结论的原因
分层分析
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
第二节 步骤和方法
九、总结报告
第一节 概 述
与传统文献综述的区别
传统文献综述的缺陷 主观综合 缺乏共同遵守的原则和步骤 注重统计学是否“有意义” 等价对待每篇文献，无权重 定性而非定量
系统综述和Meta分析的功能 定量综合 提供系统的、可重复的、客观的综合方法 通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原 结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效 应估计值 回答原各研究未提出的问题
循证医学证据的制造系统评价及Meta分析(研究生)
为解决单个证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题 或解释临实践中所遇到的变异问题等 临床问题的范围不宜太宽
• 使用证据 (user)
ห้องสมุดไป่ตู้
根据当前临床工作的需要
提问范围
窄
宽
推广受限，同质性增大
信息量多，异质性增大
如何构建好的临床问题?
应考虑三个方面：
• Focused
聚焦的
• Answerable
临床问题：研究对象、干预措施、对照措施、临床终点 检索词：MeSH、自由词
• How can we do?
纳入文献的类型 (干预性研究：RCT) 检索数据库 (Cochrane、PubMed、Embase)
PubMed Database
• PubMed数据库是美国国立医学图书馆建立的一个 医学文献检索系统，完全免费，包括Medline、 Pre-Medline、Publisher Supplied Citation三部 分
目标人群
• I - Intervention
干预措施
• C - Comparison
对照措施
• O – Outcome
临床结局
Patient / Population
• 问：“我怎样来描述我所治疗的病人?”
注意准确和简洁
• 例：高眼压性的原发性开角型青光眼
Intervention
• 问：“哪个是我考虑的干预措施?”
• 无可匹敌的欧洲、亚洲文献汇总 •
Medline + Embase =
Cochrane Library
• Cochrane图书馆 (CLIB) 是一个的收集高质量卫生保健决策证 据的检索系统, 收录内容包括：CLIB协作网系统评价、来自卫生 技术评价、经济评价等系统评价的摘要信息和单个临床试验相关 信息等
【循证医学】系统评价与Meta分析
对于连续性变量，当结果因素的度 量单位相同时应选择加权均数差值 （weighted mean difference）；而 当结果因素的度量衡单位不同时， 应选择标化的均数差值 （standardized mean difference）。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
◆ 研究内变异（inner-study variation），由于纳入Meta分析的 各单个研究其样本含量不同、抽样 误差不同，对分析结果肯定会产生 影响，由其产生的变异称为研究内 变异。通常研究的样本量大，其抽 样误差相对较小，研究的精度较高， 效应合并时权重也大。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
◆ 研究间变异（inter-study variation），纳入Meta分析的各单 独研究在研究设计、研究对象、研 究方法、研究过程、偏倚控制等许 多方面存在着差异，各个研究之间 的研究质量高低不齐，这种变异被 称为研究间变异。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
（7）分析结果 将每项研究的结果列表； 作森林图检查数据分布； 讨论产生非齐性可能的原因； 将所有的研究或其中部分研究作Meta分析； 作敏感性分析，并作漏斗图； 将剔出的研究列表供参考
（2）效应的合并值的点估计与置信 区间：
应根据资料的类型及评价目的选择 效应统计量和统计方法。对于分类 变量，可选择比值比（OR）、相对 危险度（RR）、危险度差值（RD） 等效应指标。
系统评价与Meta分析
数据来源与方法选择
数据来源：文献 数据库、临床试 验、调查数据等
方法选择：根据 研究目的和问题 类型选择合适的 方法，如随机对 照试验、观察法 等
案例分析：介绍 具体实践案例， 如某疾病治疗方 法的比较等
实践经验：分享 实际操作中的经 验教训，如数据 筛选、分析方法 等
数据分析过程与结果解读
数据分析方法：描述性统计、推 断性统计和可视化方法
数据收集与整理
确定研究问题：明确Meta分析的目的和主题 检索文献：使用适当的关键词和检索工具进行文献检索 筛选文献：根据研究问题和纳入标准筛选符合条件的文献 整理文献：对筛选后的文献进行整理，包括提取关键信息、整理数据等
效应量估计与异质性检验
效应量估计：用于量化研究结果之间的差异程度，常用标准化的均值差（SMD）或相对危险 度（RR）等指标。
人才培养与团队建设： 加强专业人才的培养 和团队建设，提高系 统评价与Meta分析 的整体水平和质量。
跨学科合作与交流
不同领域专家共同 参与系统评价与 Meta分析，促进跨 学科交流与合作。
借助现代信息技术， 实现多学科数据共 享和分析，提高评 价结果的科学性和 可靠性。
加强国际合作，共 同制定系统评价与 Meta分析的国际标 准和规范，推动全 球范围内评价方法 的统一和进步。
意义：提高研究结果的可信 度和科学性，为决策提供有 力支持
历史与发展
系统评价与Meta分析的起源可以追溯到20世纪70年代。 90年代开始广泛应用于临床研究领域。 近年来，系统评价与Meta分析在多个学科领域得到广泛应用和发展。 未来发展方向包括提高评价质量、加强数据共享和推进方法学研究等。
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系统评价的要点
• 研究设计：需专业知识及研究能力 • 严格评价：需流行病学知识 • 统计分析：需统计学基础
• 结果解释：需专业及研究能力，客观，理性
• 基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人为研究对 象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象及 单位
系统评价的主要特征
• 全面收集所有有关研究 • 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 • 联合所有研究结果进行综合分析和评价
实际情况
不同作者： 所使用的设计方案会有一定的差别 选择的实验对象有所不同 研究结果不一定都能发表到专业杂志上 重复发表 人为修改数据 因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚 至是有偏性的，如阳性结果的文章，以及和目前大 家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表 在专业杂志上。
Meta-analysis is typically a two-stage process（两阶段过程）
计量的变化规律。
基本原理
•从一个均数为1.5，标准差为0.7的正态总体中 进行随机抽样，样本量分别为20，50，100， 200，300，500，1000，不同的样本量均进行 20次抽样，共得到140个样本。 •分别计算每个样本的均数。
基本原理
•用方差分析的方法对不同的样本所对应的总 体均数是否相等进行检验，方差分析的结果为 F=0.862,P=0.878。
•说明140个样本对应的总体均数是相同的。 •用这140个样本的信息来估计总体的均数和标 准差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高 了估计的精度。
基本原理（理想状态）
把不同研究者对相同问题进行的研究看 作是从同一总体中进行抽样得到的一个随机 样本，如果他们都是按照相同的设计得到的 研究结果，并且我们可以获得每一项研究的 结果，这样就可以根据上面的原理得到一个 更为可靠的综合的结果。
问题的提出
表1 研究 编号
Aspirin 预防心肌梗塞后死亡的研究结果 安慰剂组 观察 死亡 死亡率 PC(%) 人数 人数 P值 OR*
Aspirin 组 观察 死亡 死亡率 PE(%) 人数 人数
1 2 3 4 5 6 7
615 49 758 44 832 102 317 32 810 85 2267 246 8587 1570
4 用于合并统计的临床终点定义不明确
系统评价与Meta分析的关系
• 系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析） • 是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性 • Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计
学方法
• 包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为 定量系统评价 • 如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行 描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价
患者的依从性（compliance）如何
RCT质量评价的Jadad 量表
记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）： 随机化方法
恰当
不清楚
如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分)
试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生
应用条件
纳入研究必须具有足够的相似性。 Meta分析并不能提高原始研究的证据强度。
严格掌握Meta分析的使用条件，才能得到较为可靠的结论。
Meta analysis的局限性
1 没有纳入全部的相关研究
2 不能提取全部相关数据
3 发表偏性（Publication bias）
only studies with positive findings published / accepted
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例如
随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:
受试者分组是否真正随机 随机方案是否隐藏
是否详细说明入选标准
组间基线是否可比 研究过程中是否使用了盲法
对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否 报告失访原因
是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果
• Their meta-analysis revealed that the overall risk of lung cancer among lifelong non-smoking women was 1.24 times higher when their husbands smoked, as compared to those women whose husbands did not smoke.
Include 合格者纳入
绘制筛选文献流程图
• • • • 收集文献数量 因不同原因排除文献的数量 最终纳入文献数量 排除文献的特征
四、复习每个研究并进行质量评估
方法学质量 研究设计和实施过程中避免或减小 偏倚的程度 精确度（随机误差的程度） 一般用可信限的宽度 来表示
外部真实性 研究结果外推的程度
• 必要时进行 Meta-分析(定量合成的统计方法)
• 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)
• 提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据
Meta analysis的原理和基本思想
在用样本信息推断总体参数时，是存在
抽样误差的，并且抽样误差的大小与样本
量的大小有关。
统计学用抽样分布的理论来描述样本统
系统评价和Meta分析
Systematic Review and Meta-analysis
南昌大学公共卫生学院
黄 鹏
在医学研究中，针对某一具体问题常有许多 学者进行研究，由于研究结果具有偶然性或由于 样本含量过小等原因，使得研究结果可能不一致 甚至相反，单个研究结果难以下结论，因此需要 对所有研究结果进行综合。
Meta 分析的定义
Meta分析的前身源于1920年Fisher提出的“合并P值”的 思想，1955年由Beecher首次提出初步概念。 1976年心理学家Glass进一步按照其思想发展为“合并统计 量”，即将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法 称之为Meta分析。 20世纪80年代中期开始，Meta分析逐步被引入到临床随机 对照试验以及观察性的流行病学研究中。
会议专题论文 未发表的学位论文 专著内的章节 制药工业的报告
三、根据入选标准选择合格的研究
检索大量的文献 根据入选和排除标准进行仔细的筛选 挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析
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收集相关文献 阅读标题和摘要 排除 可能符合纳入标准者 Retrieve full text 阅读全文 对照纳入标准 排除 Exclude 不肯定 Not sure 补充信息 排除 纳入 Include
7.97 5.80 12.26 10.09 10.49 10.85 18.28
624 67 771 64 850 126 309 38 406 52 2257 219 8600 1720
10.74 8.30 14.82 12.30 12.81 9.70 20.00
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
0.720 0.681 0.803 0.801 0.798 1.133 0.895
对上述结果， 是不是难以判断并选择？
被动吸烟的危害
• A topic of great debate and controversy for many years • First few epidemiologic studies were published in 1918
Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研 究合并为一个量化指标的统计学方法。
－－－《The Cochrane Library》
三、Meta 分析的作用和应用条件
作 用
增大样本含量，减少随机误差所致的差异，增大和提高统 计分析效能 探讨多个研究结果间的异质性，实现不一致研究结果间的 定量综合，即分析多个同类研究的分歧和原因 增加效应量的估计精度 引出新的见解 节省研究经费
Systematic review (SR)
Systematic review (SR) “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.” --David Sackett等 2000
A systematic review that uses quantitative methods to summarize the result. 运用定量的方法汇总多个研究结果的系统评价方法。 －－－《Evidence-based Mdicine》 2000 Meta analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.
对研究结果进行综合的传统方法是进行分析性综述。
综述
综合结果依赖于综述者的主观分析；一个一 个例举方式且为描述性；根据多个定性结果综合 定性结论如有效或无效等；所选择的文章仅包括 那些认为研究质量较好且感兴趣的文章；不验证 研究特征与研究结果之间的一致性或其影响。
因此，传统综述的方法难以保证研究结果的真实性、 可靠性和科学性，尤其是当多个研究的结果不一致时， 容易产生困惑或误解。
Hackshaw et al. conducted a very comprehensive systematic review in 1997