三级乙等中医医院评审科室上交资料清单
医院评审各科应准备的资料
创“三乙”各科应准备的资料
一、科室质量管理组织机构人员名单及分工
二、科室的九个本子：死亡、疑难病案讨论、查房登记本（名老中医查房登记本）、危重抢救登记本、业务学习记录本、会诊登记本、差错事故登记本、医院感染登记本、输血管理登记本、质控工作记录本
三、新技术、新业务相关资料盒
四、科内计划、总结（包括年度、学习、人才培养）
五、科室人员基本情况及人才梯度状况
六、科研
七、病种管理资料
八、临床中医药常用诊疗技术及本科室开展的中医特色技术项目统计（临床）
九、本科院内制剂及使用情况（病区）
十、中学中、西学中笔记本（临床科室）
十一、与临床科室联席会议记录（医技）
十二、随访记录（医技）。
三甲评审科室资料(资料盒)
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6)科室专家简介及专家门诊时间7)科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9)科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1—2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2)医院下发的制度、职责汇总3)科室制定的制度、职责汇总1—4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3)科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2)医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5)护士交班记录本6)职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1—7、《医德医风建设》1)目录2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2—1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9)持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3)科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7)各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11)各类技术准入申请书及批准文件12)职能部门的监管记录13)持续改进、分析材料2—3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8)院内多学科综合诊疗会诊记录本9)职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2—4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6)职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料2—6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5)科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2—7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5)非计划重返住院或重返ICU患者登记6)科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8)持续改进、分析材料2—8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—9、《住院超过30天患者管理》1)目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5)住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1)目录2）医院下发的相关文件3)科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本(1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2—11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3)医疗技术管理报表（月报与年报）4)报表分析记录2—12、《患者安全管理的其它制度》1)目录2）医院下发的相关文件、制度(围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7)持续改进、分析材料(包括科内自查改进记录）此部分1)、3）、4）即2—1、《质理与安全管理记录》的1）、3)、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9)近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11)持续改进、分析材料12)科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3—2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5)临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3—3、《住院医师规范化培训》1)目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5)轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1)科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队(3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表(5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5)新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9)科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2)医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6)科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1)低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4)预计手术等治疗效果不佳者（5)本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12)由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4)科室管理机构5）演练记录6)科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6)医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
医院评审临床科室材料准备目录
医院评审临床科室材料准备目录一、基本信息1.科室名称及简介2.科室组织结构及岗位设置3.科室人员数量及职称分布4.科室设备设施概况二、科室管理1.科室管理制度2.科室工作流程及标准3.院科联动与合作4.科室内部会议纪要及病例讨论三、医疗服务1.临床服务范围及特色2.临床路径和诊疗规范3.重点专科介绍及技术水平4.精确医学（个体化诊疗）服务5.医疗质量控制与护理工作四、人才培养1.人才培养模式及规划2.临床医务人员培养方案3.教学科研工作及成果五、财务管理1.科室年度预算及执行情况2.收入质量与费用控制3.盈亏情况及评估六、患者满意度1.患者满意度调查报告2.投诉处理及改进措施3.就医流程及便利程度七、科研成果1.科研项目及成果汇总2.文章发表及专著编写3.学术研究交流与合作情况八、荣誉奖项1.科研及临床奖项2.学术职称及荣誉称号九、安全管理1.医疗质量及安全管理制度2.器械消毒与感染控制3.医疗事故处理与预防十、制度运行1.科室内政策宣贯与落实情况2.制度执行情况与考核以上是医院评审临床科室材料准备的目录，可以根据实际需要进行调整和添加。
准备时应包括科室的基本信息、管理情况、医疗服务、人才培养、财务管理、患者满意度、科研成果、荣誉奖项、安全管理和制度运行等方面的内容。
通过准备材料，科室能够全面展示自身的实力和优势，为医院评审提供详实的信息。
每个部分的内容可以根据科室实际情况进行详细描述，展示科室的特色和亮点，以及取得的成绩和贡献。
在准备材料时要注重客观性和真实性，确保所提供的信息准确可信。
三甲评审科室资料(资料盒)
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲评审科室资料(资料盒)
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
医院等级评审临床科室必备资料
医院等级评审临床科室必备资料一、临床科室通用1、科室花名册：毕业证、资格证原件，各种资质认证的原始确认证明。
执业证书保存在医务科。
2、科主任接班人重点培养对象1-3人，培养计划。
3、诊疗指南、操作规范。
医务科统一分册编制，分科下发。
4、核心制度落实的记录。
特别注意交接班记录（自2015年1月1日补记）、疑难病例讨论、术前讨论等是否齐全。
5、医疗质量和安全管理与持续改进记录本。
要逐步提高管理质量，运用简单管理工具，提倡电子化管理（按期打印，手工签名）。
6、有科室建设规划和人才培养计划。
7、院内感染管理容易忽视，医疗也要有。
8、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
9、重点病例：死亡、输血、三四级手术、住院超过30天计划外再手术。
二、重症医学科1、编制医生：护士：床位=0.8：3：1；2、重症医学床位数占总床位的5% 。
三、急诊科独立设置，且所有内容都重要。
四、急诊绿色通道管理1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。
2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
5、救护车配备齐全，心电图机、除颤器、、喉镜、血压计、氧气瓶、颈托、急救药品、对讲机等几十种。
五、病历准备1、死亡病历，近3年所有死亡病历，死亡病例要有抢救记录。
2、大额病历，药品比例、单病种、临床路径。
3、医疗纠纷病历，纠纷登记本上的病历。
4、住院超过30天的病历，必查项目。
5、计划外再手术病历，必查项目。
四、要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬；2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处；3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明；4、科室移交医务科的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
三甲医院评审临床科室档案资料目录
三甲医院评审临床科室档案资料目录（精简版）一、科室管理1、科室介绍2、学科带头人及业务骨干简介3、近5年科室工作计划、工作总结4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介5、科室组织机构示意图6、近2年科室排班表二、依法执业管理1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料4、急救与“绿色通道”相关记录5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录7、患者身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记录9、危急值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料12、院内、外会诊记录13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录14、开展新技术新项目相关材料四、药事管理药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料五、护理管理（根据护理部要求）六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施5、院感知识培训记录6、医院感染病例统计7、多重耐药菌感染病例统计8、医院感染防控工作自查报告9、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、继续教育、科室培训1、继续教育相关档案2、住院医师规范化培训相关记录3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4、下级医院支援相关材料八、科研1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）1、师资建设有专（兼）职教师。
三级中医医院评审临床科室工作目录
三级中医医院评审各临床科室需要做好和补充完善的三大类资料临床科室和重点专科准备的资料和工作日程2018-2020年3年评审周期，根据标准要求和评分表，做好和完善以下内容的二大类资料文件夹、日常住院患者运行病历管理、做好科室具备的12个日常工作登记本。
一、临床科室资料文件夹1、1）、科室医护人员执业情况：姓名、年龄、性别、学历、职称、执业（中医、临床、助理、护理资格）情况、取得时间的名单表及相关证件的复印件随后。
2）、科室人员组成情况表：科主任、护士长、医师、护士：姓名、年龄、性别、学历、职称。
3）科室应急小组职责、人员名单。
2、师承教育情况:师徒姓名、日记、月记、总结次数表；继承名老中医学术情况总结一年一份（3年）；发表的论文。
3、继续教育情况：制表3年的人员名单；姓名、年龄、性别、职称、1、2类学分的情况；完成情况（完成、未完成）；每年的每人完成的学分项目、分值、时间登记本作为基础资料随后。
4、培训情况：三基培训、规范化培训次数表（试卷存留医务科）、科室业务学习计划表和学习原始资料如课件。
5、中医特色疗法的项目名称清单；操作方法；治疗器材清单达到12种。
建立中医治疗室、具备相关的治疗器材。
医护人员掌握项目名称和操作方法；治疗病人的中医适宜技术基础资料登记本。
6、优势病种的方案3-5个（至少3个），科室和医务科各备一份。
科主任和科室人员熟记方案，能够回答。
每年一次优势病种的治疗难点分析、解决思路和措施的制定资料。
7、每年1次优势病种的优化方案。
8、质控小组名单、科室质控制度、质控登记本、每月进行质控小结、每年阶段性总结。
9、优势病种（单病种）的登记本（3年）、单病种的每年一次总结和改进办法必须突出中医治疗率＞60%，优势病种中医治疗率＞70%。
10医疗安全资料：如查对制度、患者识别和腕带识别制度，跌倒、压创报告、防范制度、处理预案和工作流程；安全和手术部位核查制度等。
医疗安全阶段性总结半年一次，突出查对、患者识别、跌倒、压创、安全和手术部位核查制度是否有差错发生及防范，做好医疗不良安全事件登记本。
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医院等级评审科室上交资料清单
科室资料科
主
任
工
作
手
册
质
控
手
册
三
基
业
务
学
习
本
疑难、死
亡病例、
重大手术
讨论记录
（和上交
病历吻
合）
“多
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资料
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析和改
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（10-12年，
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资料
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内4科√√√√√√√
外科√√√√√√√
骨1科√√√√√√√√√√√
骨2科√√√√√√√√√√√√√
骨3科√√√√√√√√√√√√√
肛肠科√√√√√√√√√√√√√√
妇产科√√√√√√√
康复科√√√√√√√√√√
儿科√√√√√√√√
急诊科√√√√√√麻醉科√√√√
检验科√√√√√放射科√√√√√功能科√√√√√门诊√√
病理科√。