学生上下学交通方式调查表
学生上下学交通方式调查表
填报学校：
学生
姓名
班级
上放学方式
交通
工具
车辆
性质
搭载
学生
பைடு நூலகம்道路上存在的问题
注：1.上放学方式：指学生步行、骑自行车、乘校车、家长车辆接送、搭乘邻居车辆或拼租车辆；
2.交通工具：自行车、校车、电动车、轿车、公交车辆、7座以上面包车、其他；
3.车辆性质：自家车、校车、邻居便车、公交车辆、拼包租车辆、其他；
4.搭载学生：同一辆拼包租车上乘坐的学生姓名、班级；
5.道路上存在的问题：指道路路面、宽度、障碍物、视野、急转弯、陡坡、危桥等问题，不宜接送学生车辆通行的情况。
宜兴市中小学生上下学交通方式调查表
宜兴市中小学生上下学交通方式调查表_________中（小）学 ________年级_____班 __________家长 __________青少年是国家的未来，为广大中小学（幼儿园）学生营造一个安全、健康、和谐的学习条件和成长环境，既是每个家庭的最大愿望，也是各级政府和有关部门义不容辞的职责。
其中，预防和减少学生上下学途中尤其是校车交通事故的发生，更是党和人民赋予我们的一项重大政治责任，关系到每个家庭的幸福圆满甚至社会的和谐稳定。
完成这个使命不光需要政府统一领导，部门责任明确，各方齐抓共管，尤其需要广大学生、家长、老师的不懈努力。
我们首先要求家长和学校配合，坚持对学生的日常交通安全教育。
其次家长要替学生选择安全有保障的上下学交通方式，坚决不让学生乘坐（三轮汽车、低速载货汽车、变形拖拉机等）非客类车以及报废车、拼装车、无牌无证车，学生也要拒绝乘坐这些车辆。
学校要提供合格的校车，要严格要求司机及随车教师，做到指挥学生上下车安全有序，行驶途中遵守交通法特别不要超载、超速。
请学生在家长帮助下做好下面的调查。
一、你是住校生吗？1、是□2、不是□（以下住校生不填写）二、你家住在 ________镇_______________（新）村距离学校约____ 公里。
三、你主要通过下列哪种交通方式上下学？在□打“∨”选择。
（其他方式请写具体）1、校车□2、步行□3、自行车□4、家人接送□5、公交车□6、出租车□7、租用其他车辆□（租用车车主______________车号________________）8、其他方式□ ________________________四、你最喜欢哪种上下学交通方式？（填写上题的选项编号）_______五、上下学途中，你看到别人的交通行为会制止吗？在□打“∨”选择。
1、会□2、不会□宜兴市教育局宜兴市公安局交巡警大队2008年9月9日宜兴市中小学生上下学交通方式调查学校汇总表_______________中（小）学请各学校汇总下面的调查。
中小学、幼儿园学生上下学出行方式情况调查表
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合计
——
——
——
——
其他出行方式及学生人数
其他情况
出行方式
学生人数
出行方式
学生人数
公共交通（地铁、公交）
私家车接送
骑车
步行
寄宿
其他
53
学生居住地与学校的距离及相应学生人数
学生居住地与学校的距离（单位：米）
学生人数
距离≤3000
53
3000<距离≤5000
5000<距离
附件2
中小学、幼儿园学生上下学出行方式情况调查表
填表单位（盖章）：老高寨幼儿园填表时间：2015.02.28
学校全称
天津市宝坻区牛道口镇老高寨幼儿园
学校校舍代码
1201151190511161P68k
学校类型
幼儿园
所在地址
天津市宝坻区牛道口镇老高寨村
学生总人数
53
办学性质
公办
区域性质
农村
上级主管部门
宝坻区教育局
校车情况
没有学校辐射范围ຫໍສະໝຸດ 最远通行距离及人数村、镇、街道
最远通行距离（Km）
人数
1
53
专用校车
专用校车基本情况
校车所有人
车型
车辆数
核载人数
司机人数
承载学生数
随车安全员人数
安全运行台帐
有□ 没有□
是否许可登记
有□ 没有□
行驶路线
许可单位
租用社会车辆
序号
车辆数
学生数
车辆所有人
车型
核载人数
学生上下学交通安全情况排查登记表正式版
学生上下学交通安全情况排查登记表正式版附件1学生上下学交通安全情况排查登记表学校（幼儿园）：临海小学班级：一（1）班主任签名：注：1.车辆类型：指学校接送车、家长接送车（含家庭轿车、家长电动车、三轮车、自行车）、公交车、家长包车租车拼车、黄包车、电动三轮车、残疾车、其他车辆。
2.运营性质：学校自备车、家庭自备车、学校租用车、家长包租车、公交车、社会私人劳动车等。
3.学生上下学交通需求指：步行、家长车辆接送、乘坐公交接送车、乘坐学校接送车。
4.此表由班主任调查填写后交学校留档。
附件2中小学生、幼儿上下学交通情况排查表班级：检查时间：填报人员（签字）：注：1.表中的“校车”是指符合国家校车标准的接送学生上下学车辆。
2.此表以班级为单位汇总填报。
3.其他方式接送、存在问题及工作建议可另附。
附件3学生非法接送车情况排查表班级：检查时间：填报人员（签字）：营运性质用于接送学生的车辆。
2.车型一栏填写面包车、中巴车、大巴车等。
3.各班级进行仔细排查，并详细填写表格中各项内容。
＊*小学学生交通安全责任书为进一步明确学校、家庭对学生进行交通安全教育和管理的责任,加强对学生的交通安全教育,增强“交通安全无小事”的意识,提高学生自救自护的能力，做到责任落实，确保交通安全。
学校与家长签订本责任书。
学校方面：1、了解本校学生上下学乘坐交通工具情况，掌握学校接送学生车辆的需求情况。
2、定期对学生进行交通安全教育，教育中小学生坚决不乘拼装车、报废车、农用车、货运车等非法运营车辆上下学，教育提醒步行和骑车上下学的中小学生遵守交通规则，主动安全避让行驶车辆。
３、学校设专人负责接送学生车辆管理，建立接送学生车辆及驾驶人安全管理制度。
4、经常提醒家长提高安全意识和监护人责任意识，千万不要租用不符合安全规定的车辆接送学生。
5、学校租用社会车辆时,必须经教育主管部门或有关部门核准，必须与车辆出租单位签订安全责任书,明确安全责任，严禁安全状况达不到要求的车辆上路.配合公安机关交通管理部门定期对接送学生车辆所有人和驾驶人进行安全教育，增强其安全意识、责任意识和守法意识.6、发现接送学生车辆交通违法行为、学生乘坐非法运营车辆,要予以制止，及时告知学生家长,报告公安、交通运输、教育部门.7、制定应对极端天气交通安全措施，防范冬季大雾、降雪及路面结冰对学生上下学交通安全的不利影响。
学生上下学交通方式调查
学生上下学交通方式调查
学生姓名: 班级:
在相应地方填写或者打“√”。
1、上学从家出发时间（通常时间）：上午____点_____分
2、到校时间（通常时间）：上午____点_____分；
3、上学常用交通方式：步行（）公交车（）小客车（）摩托车（）两轮电动自行车（）自行车（）地铁/城铁（）单位班车（）集中接送学生的车辆（）租赁自行车（）
4、上学常用接送方式：
自行上学，无需接送（）父母送（）
家里老人、亲戚、保姆送（）与小伙伴一起接送（）
5、放学从学校出发时间（通常时间）：下午____点_____分
6、到家时间（通常时间）: 下午____点_____分
7、放学常用接送方式：步行（）公交车（）小客车（）摩托车（）两轮电动自行车（）自行车（）地铁/城铁（）单位班车（）集中接送学生的车辆（）租赁自行车（）
8、放学学常用接送方式：
自行上学，无需接送（）父母接（）
家里老人、亲戚、保姆接（）与小伙伴一起接送（）
9、中午是否在学校吃饭：是（）否（）
10、居住情况：自有住房（），租住（），借住（）
家长签字：____________ 日期：_____年_____月______日。
学生上下学交通安全情况排查登记表四(2)班
铁铺镇中心学校学生上下学交通安全情况排查登记表
学校：铁铺镇中心学校班级：四2班班主任签名：张文华
注：1.车辆类型：指学校接送车、家长接送车（含家庭轿车、家长电动车、三轮车、自行车）、公交车、家长包车租车拼车、黄包车、电动三轮车、残疾车、其他车辆。
2.运营性质：学校自备车、家庭自备车、学校租用车、家长包租车、公交车、社会私人劳动车等。
3.学生上下学交通需求指：步行、家长车辆接送、乘坐公交接送车、乘坐学校接送车。
4.此表由班主任调查填写后交学校留档。
铁铺镇中心学校
学生上下学交通情况排查表
班级：四2）班检
间：填报人员（签字）：张文华
注：1.表中的“校车”是指符合国家校车标准的接送学生上下学车辆。
2.此表以班级为单位汇总填报。
3.其他方式接送、存在问题及工作建议可另附。
非法接送车情况排查表
班级：检查时间：填报人员（签字）：
注：1.学生非法接送车指未经教育、交通、公安等部门审批的，学校、幼儿园自行购买或租用的用于接送学生和幼儿的车辆，以及社会非营运性质用于接送学生的车辆。
2.车型一栏填写面包车、中巴车、大巴车等。
3.各班级进行仔细排查，并详细填写表格中各项内容。
上下学方式统计
第一实验小学
学生上下学方式统计表
说明：
1、请家长根据孩子实际上下学方式，在相应栏目下打“√”；
2、接送孩子的家长，必须按时到指定区域等候接送孩子，为了保证学校门口通畅和孩子安全，不论何种天气，都不允许在门口拥堵；
3、根据《中华人民共和国道路交通管理条例》的有关规定，未满12周岁的儿童，严禁上路骑自行车，已年满12周岁的，可以骑自行车上下学，但要遵守交通规则，注意安全；
4、确需自己步行上下学的学生，学校将做好统计并以此下发《告家长通知书》；
5、委托小饭桌接送学生的，家长要叮嘱小饭桌的负责人，按时接送学生，如出现意外，与学校无关。
家长签字：
年月日。
学生上下学交通方式登记表4
校 外 男女 住 宿
上学路途总距离 危险 2公 2至 2至5 路段 里及 5公 公里 （处 以内 里 以外 ）
# 五年级 杨发昭 # 五年级 张朝艳 # 五年级 杨武敏 # 五年级 杨武钦 # 五年级 张贵艳 # 五年级 周娟 # 五年级 周英佩 # 五年级 刘先勇 # 五年级 庹华锋 # 五年级 丁宜英 # 五年级 张朝兵
备注：1、“危险路段”栏填入数据，其余栏打对号。2、“双休日往返”指星期五回家，星期天报道的学生。3、“合计”栏空白处人 数，其余不填。4、此表由学校填写，一式三份，学校、镇中心校、县区教育局各一份存档。
白河县小双镇中心小学学生上下学交通方式登记表
上下学 时间 双 休 日 往 返
备注：1、“危险路段”栏填入数据，其余栏打对号。2、“双休日往返”指星期五回家，星期天报道的学生。3、“合计”栏空白处人 数，其余不填。4、此表由学校填写，一式三份，学校、镇中心校、县区教育局各一份存档。
班级性别住宿情况出行道路情况危险路段情况采用交通方式道路类别上学路途总距离34五年级35五年级36五年级37五年级38五年级39五年级40五年级41五年级42五年级43五年级44五年级乘学校幼儿乘挂靠营运车乘挂靠营运车每天上下
白县小双镇中心小学学生上下学交通方式登记表
性别 序 学生 列 班级 姓名 号 住宿情 况 出行道路情况 危险路段情况 乘学 危险 危险水 校 桥梁 （幼 域 （座 （处） 儿 ） 园） 专用 采用交通方式 乘挂 乘单 乘挂靠 靠营 位车 营运车 运车 （船 （船） （船 ） ） 乘私 车 （船 ） 道路类 校 别 内 走 住 读公 水 便 路 路 道 宿 上下学 时间 乘 自 每 营 驾 天 步 运 机 上 行 摩 动 下 托 车 学 车
学校学生上下学交通出行方式排查表
年级：班级：学生人数：班主任姓名：排查时间：年月日
学
号
学生姓名
性
别
年
龄
家庭住址
具体出行方式
接送人姓名
联系方式
是否签订交通安全责任书
学生
自行
家长
接送
校车
接送
1
2
3
4
5
6
7
8910源自1112说明兼统计：一、在出行方式栏目中填相应的英文字母；二、具体出行方式包括：1.学生自行上下学 人，其中A.步行 人、B.12周岁以上骑自行车 人、C.16周岁以上骑电动车 人、D.乘坐公交工具 人；2.家长接送（含委托他人） 人，其中E.步行接送 人、F.自行车接送 人、G.两轮电动车接送 人、H.机动车接送 人；3.校车集中接送 人，其中I.专用校车 人，J.学校租赁车辆 人；4.三无违规车辆 人，其中K.电动三、四轮车 人、L.黑车 人、M.其他 人。
中小学生上下学交通方式调查表
家长（监护人）与学生的关系
(19)
学生上下学主要交通方式
(9)
家长（监护人）签字
(20)/否）
(10)
学生上下学其他交通方式
（三）
家长（监护人）签字日期
(21)
家长（监护人）情况说明
(22)
学生所在学校己向我本人介绍了学生交通安全管理的有关法规、政策、规定，我将依据《中华人民共和国家庭教育促进法》第十六条第五款的有关规定，切实履行对学生的安全教育与交通出行监管职责，提高其交通安全法治意识，增强其自我保护的意识和能力，监督学生不乘坐非法营运车辆（船舶），确保学生的交通出行安全。
学校附近乘车（船）站点（地点）名称
(15)
学生所在年级
(5)
乘车（船）频率（每天
/每周/每月/其他）
(16)
学生所在班级
(6)
学生新的上下学乘车（船）需求
是否有新的上下学乘车（船）需求（是/否）
(17)
学生家庭住址
(7)
新的乘车（船）需求所指的交通工具类型
(18)
家庭住址距学校地址的路途里程（千米）
中小学生上下学交通方式调查表
（202x年秋季学期）
编号:
学校的县级以上主管
行政部门名称
(1)
XX学校
校车服务提供单位的类型
(12)
无校车
学生所在学校名称
(2)
学生乘坐“其他车辆”的具体车辆类型
(13)
学生姓名
(3)
学生当前上下学乘车（船）情况
家庭附近乘车（船）站点（地点）名称
(14)
学生学籍号
(4)
学校审核工作人员的审核意见
(23)
属实
学生上下学乘坐交通工具统计表四一
学校 班级 学生姓 名 刘硕 刘辉 李琳 孙明钰 王庆泽 宋方胤 赵沿临 孔令昕 刘华杰 孔令旭 安永婕 赵浩然 孔令航 庞树帆 庞元香 宋雨 钱云龙 李超然 赵文龙 赵梦柯 王佳乐 赵圣洁 黄祥泽 闫承锐 刘媛 杨晨 韩金旭 刘奇菲 耿杰 刘其深 张东岳 闫承轩 刘钰 王学梓 田晴 李念 刘萍 王雪 郑洪林 赵学豪 崔科妹 家庭地址 潘庄 神武 潘庄 安家 蟠龙 章锦 章灵 章灵 章灵 章灵 章灵 安家 章灵 章灵 章灵 安家 章灵 章灵 章灵 章灵 章灵 章灵 章灵 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 潘庄 填表日期 乘车方式 自己 乘坐三轮 专用学 其他 每个月 家长 坐公 骑自 包车 或两轮摩 生接送 （步行 所需费 接送 交车是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
杨圣资 潘庄
是