前岩骨切除手术技巧丨The Neurosurgical Atlas全文翻译
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中英文字幕：经椎间孔腰椎椎体间融...警告：请在有WIFI的场所观看视频，土豪请随意。
Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF)经椎间孔腰椎椎体间融合术Introduction （介绍）A transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) is performed to remove a portion of a disc that is the source of back or leg pain. Like the PLIF (posterior lumbar interbody fusion) procedure, bone graft is used to fuse the spinal vertebrae after the disc is removed. However, the TLIF procedure places a single bone graft between the vertebrae from the side, rather than two bone grafts from the rear as in the PLIF procedure. Inserting the graft from the side where the facet joint has been removed is an effort to avoid moving or damaging nerve roots during the procedure.经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）用于切除引起腰腿痛的一部分椎间盘。
与后路腰椎椎间融合术（PLIF）一样，在椎间盘去除后，用骨移植融合脊椎骨。
然而，TLIF手术通过侧方在椎体间放置单个植骨块，而不象PLIF手术从后方放置两个植骨块。
去除关节突关节从侧面植骨是为了尽量避免术中移动或损伤神经根。
肩关节肌肤裂切除手术指南说明书
RepairSurgical procedureOmega Knotless Anchor SystemAll-PEEK self-punching knotless anchor with screw-in fixation. Theproprietary eyelet is designed to reposition during suture tensioning andcustomize its final position based on bone quality. With a decoupledeyelet-screw construct, the platform is designed to offer unobstructedcomplete cannulation and the ease of sizing up in poor bone.Eyelet 3.9mm 4.75mm 6.5mmICONIX SPEEDSelf-punching all-suture anchor that is designed to eliminate the need todrill in rotator cuff surgery. SPEED offers an additional 4 sutureconfigurations to the ICONIX all-suture platform for a total of 14 differentsuture and tape configurations.CobraThe industry’s first reusable suture passer that does not require adisposable nitinol needle. Featuring a rigid stainless steel needle, Cobra isdesigned to prevent needle skiving, misfires, and needle breakage.GateWay Silicone CannulaA flexible silicone cannula available in multiple diameters and lengthsthat is designed for easy insertion and improved function1. The increasedstiffness of the distal flange is designed to prevent unintentional removal2.The Stryker Rotator Cuff platform features comprehensive solutions for arthroscopic and open rotator cuff repair.The implants and instrumentation are designed to offer unique solutions to address the complexities of both single and double row repair. The platform was designed to save the surgeon time and offer cost efficiencies by minimizing disposables.CrossFlow Pump & CrossFire 2 ResectionThe consoles fully integrate which allows for optimized suction rates foreach disposable. This completely customizable platform offers program-mable surgeon profiles and an all-in-one foot pedal.23The rotator cuff footprint isprepared using the CrossBlade Dual Edge Shaver, taking care not to completely decorticate bone.Mallet the SPEED Inserter handle to the appropriate insertion depth. The minimum insertion depth is indicated by the most distalportion of the solid black laser line. Subsequent laser lines are providedfor reference.Release the sutures from all three suture cleats and pull back on the SPEED Inserter handle to remove. To set the anchor, slowly pull all suture limbs simultaneously.Through a percutaneous incision, align the ICONIX SPEED Inserter perpendicular to the bone. This procedure demonstrates the use of SPEED loaded with 1.2mm and 2.0mm XBraid TT.4The ICONIX All Suture Anchor System features a proprietary IntelliBraid technology. Upondeployment, the implant sheathcreates a bunching effect usingtargeted compression zones withinthe implant sheath for optimal fixation.Through the lateral portal, retrieve and load one strand of the 2.0mm XBraid TT from the medial anchor into the Cobra reusable suture passer.Pass the suture through the tendon taking care not to overload the jaw with tissue against the lateral aspect of the cuff. The laser line on the Cobra indicates the approximate location the needle will fire.Repeat with a second SPEED implant and then prepare the lateral tuberosity with Stryker’s 90-S Cruise ablator.5Repeat with the 1.2mm XBraid TT and continue passing the remainingsix tails of XBraid TT through thetendon.Retrieve the 2.0mm XBraid TT from the anterior anchor through thelateral portal and load them into the eyelet of the Omega Knotless Anchor using the pull tab.The Omega Knotless Anchorfeatures a self-punching all-PEEK eyelet. However, if the surgeon determines that a pilot hole is necessary, instrumentation is available.Through the lateral portal, retrieve and tie down the 1.2mm XBraid TT for additional medial row fixation.6Mallet the proximal end of the eyelet inserter until the distal end of the laser line is flush with thebone.While maintaining slightdownward pressure on thescrewdriver handle, pull desired tension on the suture limbs one at a time and place in the cleats if desired.The proprietary eyelet is designed to engage and find securepositioning in the bone during tensioning. Depending on thedensity or quality of the bone, you may feel the eyelet reposition under the cortical layer of the bone while tensioning.Place the tapered tip of the 4.75mm Omega Screw over the pilot hole which can easily be located by following your suture path to the aperture of the hole.7Once the desired tension has been achieved, insert the screw by holding the black handle of the screwdriver and simultaneously turning the proximal translucent knob clockwise until flush. Do not countersink the Omega screw. Repeat with a second Omega anchor and cut the tails flush with the Big Dog Suture Cutter.It is best practice to load the implants with the reload blister pack flat on a table or mayo stand.Omega Double Double guide for reloading implant blister packInsert the tip of the eyelet inserter into the eyelet and press to engage the eyelet with moderate pressure. A slight click may be felt at this time.For reference, the proximal edge of the laser line will beflush with the edge of the reload blister pack.Pivot the inserter handle upwards to disengage and remove the eyelet and handle from the reload blister pack.Reinsert the pull tab kite through the center of the eyelet and attach to the shaft.Insert the screwdriver into the screw until flush with the laser line and remove from the reload blister pack by pivoting the handle up similar to the eyelet.Orient the eyelet inserter handle so that is facing up and the arrow is pointed toward the eyelet. The inserter will be slightlyangled, as pictured, for ease of insertion.234518Omega Knotless Anchor SystemChampion SlingshotCobra Reusable Suture Passer*Please contact your sales professional for assistance with Cobra ordering.GateWay Silicone CannulaE yelet 3.9mm 4.75mm 6.5mm9ICONIX All Suture Anchor Platform10ArthroscopyXBraid TT Surgical Suture TapeForce Fiber Surgical SuturePEEK Zip AnchorREELX STT Knotless Anchor11Rotator Cuff RepairOrdering InformationChampion ShoulderDri-Lok CannulaA surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery.The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to thepackage insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area.Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: 90-S Cruise, Accelerator, Champion, Cobra, CrossBlade, Dri-Lok, Gateway, ICONIX, ICONIX SPEED, Omega, ReconiSense, REELX STT, SlingShot, Stryker, XBraid. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders.1000903065 Rev ASC 5/19Copyright © 2019 Stryker Stryker Sports Medicine 5670 Greenwood Plaza Blvd, Ste 200Greenwood Village, CO 80111 USA t: 866 596 Sports Medicine1. Improved function over rigid body cannula2. Stryker DHD13873 Rev A 2019。
Pilon骨折的外科治疗(英文加翻译)
第十八页，编辑于星期五：八点 二十四分。
There were 21 men and 7 women with an average age of 36.5 years (range, 19–61 years). Ten patients were injured on the left side, 17 on the right and 1 bilaterally (a closed fracture of the right malleolus（踝） was not counted).
第三页，编辑于星期五：八点 二十四分。
metaphyseal干骺端的
第四页，编辑于星期五：八点 二十四分。
Seven cases were treated by debridement and internal fixation with plate; 19 by limited internal fixation combined with external fixation; and 2 by delayed surgery.
第八页，编辑于星期五：八点 二十四分。
anti-infective medication抗感染药物 occurrence [ə'kʌr(ə)ns}发生 tibial ['tɪbɪəl]胫骨的；tibia['tɪbɪə]胫骨 talus['teɪləs]距骨 soft tissue degloving 软组织撕裂 lower limb fractures 下肢骨折 degloving套袖状撕裂 metaphyseal干骺端的 articular depression关节压缩 weight bearing area负重区
第二页，编辑于星期五：八点 二十四分。
神外基本操作经验与技巧
1. Remove the bone, leave the brain alone. 尽可能保护脑组织，可能需要更多切除颅骨。
2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要在蛛网膜间隙分离。
3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于神经外科手术是不可缺少的。
4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离。
5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle.尽量减少推压或牵拉脑组织的任何部位。
6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室的学习很重要。
7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 在第一次手术中积极寻找完全切除的可能，第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。
8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用在神经外科手术中是必不可少的。
『8分钟运医』切开Latarjet手术
『8分钟运医』切开Latarjet手术Latarjet术是一种通过切开手术行喙突截骨移位来治疗复发性肩关节前脱位的手术方法。
对于那些合并明显肩盂前缘骨缺损的患者，这一术式是最常用的手术方法之一。
今天，就来了解一下切开Latarjet 手术的手术技巧。
体位•需使用肌间沟神经阻滞。
•患者取沙滩椅位，头部抬高40°。
•将两个折叠的毛巾放在肩胛骨下面以使其变平并稳定。
•手臂自由下垂，允许术中外展和外旋。
•使用充气肢体定位器(Smith&Nephew，Andover，MA)或Mayo软垫支架。
手术入路•进行关节镜检查。
•从喙突尖端开始做一个5~7cm的斜切口，向下延伸到腋窝皱褶的上部。
•常采用一个标准的三角肌胸大肌间沟入路。
注意保护头静脉，将头静脉与三角肌肌肉一同横向牵开。
•在三角肌与胸大肌之间放置Kolbel自动撑开器以维持手术视野暴露。
•如果需要更多的术区暴露，可以将 Hohmann牵开器放置在喙突的顶部，同时将手臂处于外展和外旋位。
喙突截取•手臂处于外展外旋位同时适当暴露喙突，然后使用Mayo剪刀由喙突尖部到喙突基底部进一步显露喙突。
•识别喙肩(CA)韧带，并在距离喙突1cm处将此韧带锐性横断。
•保留1cm韧带很重要，以便以后修复关节囊以达到轮匝带效应。
•为了显露喙突内侧，手臂应放置在内收和内旋位。
•使用剥离器松解胸小肌。
•使用钝性牵开器时必须小心保护下方的血管神经结构。
•松解不能超过喙突尖，以免对移植物的血供产生影响。
•使用骨膜剥离器去除喙突下表面多余的软组织。
▲首先显露喙突以使于截骨•在显露喙突过程中，随时用手触诊以辨认和保护腋神经及肌皮神经。
•在喙突基底部喙锁韧带前方使用90°摆动锯片由内向外截取喙突。
•喙突移植物从尖端到基底部的长度应为22~25mm。
•截骨面应垂直于喙突，以避免截骨时意外损伤关节盂面。
▲ 截骨部位位于喙突的“膝”部•为避免医源性关节盂骨折的风险，可以用斜角锯代替1.3cm宽度的骨凿。
意大利整骨Cervical spine中英文
assessment
segment C1-C2
Through movements
Rotation flex.
通过旋转屈曲的活
动来测试寰枢关节
段
29
Examination intrinsic muscles (patient sitting)
评估内在肌（患者坐位）
• Flex: SCOM sternocleidomastoid together • 屈曲：胸锁乳突肌 • Extension: deep spine muscles and trapezius • 伸展：脊柱深层肌和斜方肌 • Rotation: sternocleidomastoid • 旋转：胸锁乳突肌 • Lateral bending: scalene muscles ant., Middle and post. • 侧屈：斜角肌前束，中束和后束
23
Palpation of soft parts柔软部位的触诊
patient sitting 患者坐位
patient supine 患者仰卧
24
舌骨 第1环状软骨
甲状软骨
Contact anatomy points
骨性标志点
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C1: Lateral masses in front of the mastoid process: between the jaw branch and the mastoid we find the lateral mass of the atlas. 颈1：侧块位于乳突的前方。在下颌支与乳突的中间我们可以找到寰椎的两个 侧块
• 旋转：寰枢50%（测试时整骨师位于患者身后，双手置于其肩
• Lateral bending (45°): all cervical vertebrae (Passive test to reach the end-feel) • 侧屈（ 45°）：所有颈椎（被动测试至每一块的末端感觉）
经岩骨前部入路的显微解剖及其操作要点
经岩骨前部入路的显微解剖及其操作要点1. 引言经岩骨前部入路是一种常用于颅底手术的显微解剖技术。
本文将详细介绍经岩骨前部入路的解剖结构、操作步骤及注意事项，以帮助医生更好地进行手术。
2. 解剖结构经岩骨前部入路主要涉及颅底的前中颅窝区域，需要了解以下重要解剖结构：2.1 颞骨颞骨是头骨的一部分，位于耳后和眼睛上方。
在经岩骨前部入路中，需要较大程度地暴露颞骨。
2.2 岩锥岩锥是颅底的一个重要结构，位于颞骨内侧。
在手术中，需要注意保护岩锥以避免损伤。
2.3 颈内动脉颈内动脉是供应大脑血液的主要动脉之一。
在经岩骨前部入路中，需要小心操作以避免对颈内动脉造成损伤。
3. 操作步骤经岩骨前部入路的手术步骤如下：3.1 体位与麻醉将患者放置在仰卧位，并进行全身麻醉。
确保患者的头部固定，以便进行手术操作。
3.2 切口与皮瓣设计根据手术需要，在头皮上设计一个适当的切口。
通过切口，将头皮剥离并保留一个合适大小的皮瓣，以便后续操作。
3.3 颞肌切开与颞筋膜剥离通过切开颞肌并剥离颞筋膜，暴露出颞骨。
3.4 颅骨钻孔与岩锥暴露使用颅骨钻进行钻孔，以暴露出岩锥。
在钻孔过程中，需要小心操作以避免对重要结构的损伤。
3.5 岩锥窗开放与颈内动脉保护通过开放岩锥窗，可以进一步暴露出颈内动脉。
在操作过程中，需要小心保护颈内动脉以避免损伤。
3.6 颅底解剖与病变处理通过放大镜或显微镜，对颅底进行进一步的解剖。
根据具体病变，进行相应的处理，如切除肿瘤、修复动脉瘤等。
3.7 术中监测与出血控制在手术过程中，需要进行术中监测以确保患者的安全。
同时，对出血情况进行及时控制，以保持清晰的视野。
3.8 切口缝合与伤口处理手术结束后，将切口缝合，并对伤口进行适当的处理。
确保伤口干净、无菌，并给予必要的包扎。
4. 注意事项在经岩骨前部入路的手术中，需注意以下事项：•熟悉解剖结构：在进行手术之前，医生应充分了解相关解剖结构，并注意保护重要结构以避免损伤。
2ILIAC BONE 中英文
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Symphysis Pubis 耻骨联 合
Symphisys belongs to the pelvic chain joint. 耻骨联合属于骨盆关节 链。 This means that pelvic movements always affect on it and vice versa. 这意味着，它一直受骨盆 运动的影响，反之亦然。 There are 3 axes around which the movements take place. 它可绕3个轴向进行运动。
骶髂关节 (SIJ)
ARTRODIA (滑膜关节，表面平 坦，仅允许滑动)
•
软骨、关节囊、滑膜和韧带等结构
Sacral auricle: empty track, concave. 骶骨耳状面：空隙, 凹面. • Divided into: 可分为: – SHORT ARM (upper portion): directed down, forward, inside 短臂（上部）： 方向下前内向 – LONG ARM (lower portion): directed down, back, inside 长臂（下部）：方向下后内向 •
Structural Osteopathy Iliac bone
结构性整骨术 髂骨
TakeCare Osteopathic Academy Milano - Italy
TakeCare 米兰整骨学院 Milano - 意大利
1
General considerations
总论
The normalization of the pelvic girdle is an essential step in the osteopathic approach. 矫正骨盆带是整骨方法的一个重要步骤。 –Cranio-sacral field: synergistic mobility of the skull and sacrum, main points of insertion of the dura mater. 颅骶领域：颅骨和骶骨的同步移动，它们是硬脑膜两个主要的嵌入点 –Mechanics of the pelvis: 4 bones arranged in “mechanical assembly”, placed between spine and lower limbs. 盆骨的结构：4块骨头以特殊的力学结构排列于脊柱与与下肢之间。
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前岩骨切除手术技巧丨The Neurosurgical Atlas全文翻译Cadaveric Dissection-Anterior Petrosectomy Transpetrosal Approach- Indications and a Video Review of Cases总论中颅底入路一般用来切除小型听神经瘤和沿着内听道上唇生长的脑膜瘤，该入路的自然扩展进一步扩大了岩尖的骨质切除范围并可暴露上岩斜区和腹外侧脑干，也就是岩前入路（前岩骨切除术）。
经岩骨入路不断得到改进使得它与乳突后、中颅底和翼点入路等传统手术途径相比，在显露岩斜区方面优势更明显。
描述经岩骨入路的术语具有很大的非特异性，有时会造成混淆，因为关于其改良式存在许多不同的命名。
但是，如果我们系统地梳理一下各种改良的经岩骨术式，我们会发现大致可分为两类：1. 前岩骨切除术：切除岩尖2. 后岩骨切除术：切除岩锥文献中报导的更彻底或者扩大化的经岩骨入路经常都是包括常规入路和前／后岩骨切除的联合术式。
岩骨内含有很多非常重要的结构，包括面听神经束、颈内动脉和迷路。
前、后岩骨切除术都以保留迷路的完整性为目的。
个人相信牺牲迷路的全岩骨切除术已经极少需要了。
本文将会复习标准前岩骨切除的技术要点以及介绍通过哪些手术操作实现以最小化的骨质磨除代价来处理斜坡上三分之一和中脑腹外侧、桥脑上部的病变。
另有章节讨论中颅底入路切除听神经瘤的原则。
前岩骨切除术的适应征前岩骨切除术最主要的适应征包括： 1. 岩骨内病变，伴或不伴硬膜外扩展，包括：（1）前岩骨的囊肿（表皮样囊肿或胆脂瘤）（2）脊索瘤和软骨肉瘤（更倾向于经鼻内镜入路）2. 上岩斜区和meckel腔的肿瘤，包括：（1）脑膜瘤（2）三叉神经鞘瘤3. 超越中线的脑池内皮样囊肿和表皮样囊肿 4. 外侧和腹侧中脑、桥脑的轴内病变（海绵状血管畸形和肿瘤）5. 后循环动脉瘤（“低位”基底动脉尖和基底动脉主干的动脉瘤）不适合此入路的病变：1. 纯粹的斜坡肿瘤（起源于岩下窦沟或岩斜裂内侧） 2. 超越内听道下界或者起源于内听道下方和／或后方的肿瘤 3. 侵犯颅神经通行管孔的肿瘤 4. 纯粹的桥脑下部和延髓病变总之，在以下情况时，前岩骨切除术优选于常规入路： 1. 肿瘤完全位于内听道的内侧和上方 2. 肿瘤骑跨中、后颅窝 3. 患者为最好行更激进式切除的年轻人群图1. 通过前岩骨切除术切除此例位于右侧的上岩斜区／小脑幕脑膜瘤（上图）。
肿瘤侵犯了海绵窦，但这小部分肿瘤没有被切除。
下图为术后当时复查的影像资料。
术前注意事项mri可以显示肿瘤的边界并筛选出适合行岩前入路的病例。
前岩骨切除提供的工作通道有限，而且术中若要继续扩展很困难，不合适的病例选择将会导致失望性的结局和肿瘤仅能被次全切除。
如果需要行联合入路应在术前做好计划。
高分辨率的颞骨ct能够观察岩尖的气化情况。
对于骨内病变，这项检查尤其有意义。
一定程度地牵拉颞叶是必要的，强烈推荐行腰大池引流，特别是病变位于优势侧时。
术中面神经的电生理监测（肌电图）和脑干听觉诱发电位（baers）非常有助于定位面神经和提醒术者哪些操作可能有损伤脑干的风险。
相关解剖岩前入路的最终目的是暴露上三分之一脑干的腹侧和腹外侧。
牢记这点就可以更容易地理解此入路中每一个步骤的重要性。
处理延伸至内听道下方的肿瘤时岩前入路并不合适，术者应该考虑采用后岩骨切除术。
图2. 中颅底的骨性解剖以及岩尖与周围组织的关系。
前岩骨切除术去除的骨质包括中颅底的后内侧三角，也叫做kawase三角或者方形三角。
这部分的岩尖，其前界是容纳三叉神经下颌支的meckel腔后缘，后界是弓状隆起，内、外侧界分别为岩上窦和岩浅大神经（gspn）。
（图片由al rhoton,jr 馈赠）图3. 逐步切除岩尖并轮廓化周围相关的解剖结构。
下图为磨除岩尖和内听道壁之后的中颅底近距离观察照。
颈内动脉位于岩骨切除范围的前外侧界，下内侧界则为斜坡。
岩浅大、小神经与岩骨段颈内动脉平行。
（图片由al rhoton,jr馈赠）图4. 前岩骨切除术完成后的硬膜下所见。
请留意基底动脉的位置和桥脑前外侧的显露范围（图片由al rhoton,jr馈赠）。
通常完整保留内听道顶壁的骨质。
病变会使这些至关重要的结构变形移位并改变局部的解剖学关系，肿瘤被减压后可以让出操作空间。
手术早期并不容易发现这些至关重要的结构，一般在晚期才能识别。
前岩骨切除术（岩前入路）摆放患者的体位之前进行腰大池引流。
腰大池引流脑脊液可以避免硬膜外抬起颞叶时出现脑组织损伤，这是一项必要的操作。
一般分次逐渐引流40-60cc的脑脊液（每次10cc）直至脑组织已经松弛至能够暴露出足够范围的中颅底。
同时也在患者的下象限腹部消毒铺单备取脂肪组织用于术毕时填补硬膜缺损。
患者体位患者取仰卧位，对侧垫肩，旋转头部使矢状缝与地面平行或最小化成角。
颈部柔软的患者，头部旋转可达70度。
颈部僵硬的患者则需将肩部垫得更高以代偿旋转受限。
对于颈部活动度很差的肥胖患者，必须选择侧卧位，以免静脉回流不充分。
经岩骨入路的手术时间通常都比较久，生理性的中立体位（包括颈部的姿势）可以减少患者的术后不适，因此不妨多采用侧卧位。
图5. 摆放体位时，患者的颧弓置于术野的最高点。
头架的单钉打在前额以免干扰手术切口。
使患者的头顶稍微垂向地面，有助于发挥出重力作用牵拉颞叶的最大效果。
头架的头钉被固定在术区以外的位置。
个人偏好将单钉打在前方的额部，而双钉置于稍偏下的枕骨上。
单钉与双钉（转轴摇臂）中点的连线必须通过患者头部的赤道线，否则术中可能发生头架滑脱。
头皮切口针对岩前入路，有许多种头皮切口类型。
图6. 图示的直线切口能够满足手术需求，而且容易愈合。
切口起自颞浅动脉前端的颧弓下缘，颞浅动脉可通过触摸血管搏动定位。
随后切口往上延伸至头顶，恰好越过颞上线。
通过直线切口可以分离足够多的皮瓣和颞肌瓣实现充分的颅骨显露，从而避免了更大切口的需要。
切口完成后，分离皮瓣、颞上线处游离颞肌并往两边扩展，这样能够明显增加颅骨的暴露范围。
马蹄形切口（蓝线所示）是切除大型肿瘤时的替代选择。
切口恰好始于耳朵后界，最终下行至耳屏前1-2cm的颧弓水平。
绿线所示的弧形切口能够有效地使颞肌远离手术通道，也是另外一种替代方案。
对于非直线形切口，皮肌瓣作为整体分离。
骨面上保留一条袖带状的肌筋膜有助于术毕缝合。
对于马蹄形切口，使用鱼钩往下牵开皮肌瓣，直至能够清晰显露颧弓后跟。
切忌往下过度分离造成颞下颌关节或者外耳道的损伤。
图7. 采用马蹄形切口处理一例大型肿瘤时的开颅示意图。
在颧弓根后方、尽可能低位的颞骨鳞部钻一个单独孔。
仔细地从头盖骨内表面剥离硬膜。
腰大池引流脑脊液促进硬膜下沉。
随后，铣刀切开颅骨，骨瓣下缘平行中颅底平面，并尽可能靠近。
颧弓与中颅底齐平，可作为参考标志。
从前往后，中颅底有轻微升高的趋势。
必要情况下增加颅骨钻孔数量有助于卸下骨瓣时保持硬膜的完整性。
也可以仅仅依靠金刚钻完成骨瓣成形。
保持硬膜的完整性是非常重要的，因为这样可避免后续在中颅底进行硬膜外操作时损伤颞叶。
图8. 演示通过直线形切口开颅。
此例中，纵行切开颞肌并分离颞上线处的肌肉附着。
和马蹄形切口相比，直线切口提供的后方暴露稍显不足。
但是，不管采用何种切口，必须暴露颧弓根（箭头）以及卸下1/3在外耳道后、2/3在前的骨瓣。
图9. 卸去骨瓣后，使用咬骨钳或者侧刃切割钻切除余下的颞骨鳞部底，直至与中颅底齐平。
通常此时会有气房开放，必须用骨蜡彻底封闭，杜绝脑脊液漏。
极其罕见情况下，需要同时磨除颧弓的上缘来解决往中颅底的视角受限。
图10. 腰大池引流额外的脑脊液使脑组织松弛以备抬起。
一旦中颅底已识别，个人习惯使用1号penfield剥离子从岩骨的外侧部分剥离硬膜。
磨除骨质时，引入自动牵开器可以保护硬膜。
彻底去除余下的颞骨鳞部和中颅底外侧的突起骨质使视线可以平中颅底的最低点，由此减少颞叶牵拉。
图11. 现在抬起中颅底前部的硬膜。
辨认穿过棘孔的脑膜中动脉（红色箭头），该动脉的硬膜端可能需要被烧灼离断，然后骨蜡和氧化纤维素填塞棘孔。
这时必须停止继续往前剥离硬膜，否则会直接损伤岩浅大神经（gspn，黄色箭头）和岩浅小神经（lspn），并可能导致术后出现干眼。
不经意地牵扯gspn 也会损伤面神经，可以通过从后往前抬起硬膜使面神经损伤的风险最小化。
辨认gspn在后方面神经管裂孔的起源；沿神经走形方向向前剥离硬膜，神经不会从骨槽里移位。
硬膜外显露的第二项注意点就是必须寻找岩骨嵴的“真正边缘”。
岩上窦在岩骨嵴上表面形成岩骨沟，这条沟的上缘经常被误认为岩骨嵴导致硬膜上抬不够充分。
适当剥离岩骨嵴的硬膜可以使脑压板尖端容易伸入岩骨嵴并最大化地抬起硬膜，而且不会发生滑脱。
分别在正对着弓状隆起和紧贴三叉神经压迹外侧的部位各放置一个脑压板。
图12. 暴露kawase三角（虚线区域所示）。
当岩骨嵴水平的硬膜也被抬起后就可以清晰识别kawase四边形的标志性结构：（1）外界为gspn（和通常也包括lspn）；（2）后界为弓状隆起；（3）前界为半月神经节的后缘；（4）内侧界为岩骨嵴。
下一步是辨认道平面，道平面是指覆盖于内听道上方的中颅底区域。
有三种方式用来定位道平面。
Garcia-Ibanez技术依赖于岩浅大神经与弓状隆起形成的一般为120度的夹角，这个夹角的平分线就是内听道的大致走形方向以及磨岩骨嵴的起始点。
类似地，fisch认为弓状隆起长轴与道平面的60度角假想线就是内听道的大体位置。
必须注意，中颅底的解剖具有相当大的变异，弓状隆起并非总是与上半规管的位置相符。
个人偏好在弓状隆起长轴做一条45度角的假想线与岩骨嵴垂直，一般这条线就对应着内听道。
绝大部分的岩斜脑膜瘤手术都不需要完全轮廓化内听道的硬膜，显露最内侧的作为参考标志便可。
分离覆盖于v3和半月神经节外侧缘的硬膜固有层对于最大程度地抬起颞底硬膜很有好处。
图13. 充分灌洗以防对临近结构产生热损伤的条件下，使用粗砂钻头仔细磨除位于道平面前方的kawase四边形区域。
绝大多数病例的骨质切除范围限定于颈内动脉后方和内听道前方，除非处理某些特殊的目标病变时需要暴露这些结构。
颈内动脉上表面可能没有或者仅有薄弱的骨板覆盖，这非常有利于早期识别颈内动脉，但是术者必须牢记在心以防误伤。
为了避免损伤耳蜗，切忌往外侧磨除至颈内动脉－内听道的夹角区域。
骨质切除的基本技术是先掏空岩尖的中心部分，随后使用刮匙刮去硬膜表面的薄层骨片。
通常都应该邀请耳科同事参与岩尖的切除过程。
图14. 磨除v3后方、颈内动脉和耳蜗内侧、上半规管和内听道前方的所有骨质直至暴露后颅窝的硬膜，完成前岩骨切除。
可以使用单极状的刺激器透过硬膜定位面神经。
耳蜗的骨质非常致密，明显有别于岩尖的松质骨。