安全监理用表(整理)
建设工程监理施工安全监督规程(用表)
《建设工程监理施工安全监督规程》DG/TJ08-2035-2014 附录A 施工安全监督基本用表A类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令B类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 工程复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2 监理月报（安全信息）工程名称第期总监理工程师施工安全监督人员日期工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称编号注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称编号注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a7 工程复工令D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：D-b2 危险性较大工程确认报审表工程名称编号注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
监理单位安全检查用表
工程名称 ：检查人：检查项目检查内容检查情况存在的问题及整改要求（1）点状工地设置封闭围挡或围挡高度是否符合规范要求；（2）线状工程（河道、护岸、道路、管线、圈围等）施工现场边界是否设置封闭围挡或移动护栏；（3）围挡是否坚固、稳定、整洁、美观。
（1）施工现场出入口是否设置大门、门卫室；（2）是否建立门卫值守管理制度或配备门卫值守人员；（3）施工现场出入口是否标有企业名称或标识，是否设置车辆冲洗设施；（1）施工现场主要道路及材料加工区地面是否硬化处理；（2）现场道路是否畅通、路面是否平整坚实；（3）施工现场是否采取防尘措施；（4）施工现场是否设置排水设施或排水是否通畅；（5）是否有防止泥浆、污水、废水污染环境措施；（6）是否设置吸烟处、随意吸烟；（7）场地内裸露土方是否覆盖或未进行绿化布置。
（1）建筑材料、构件、料具是否按要求分类存放；（2）材料堆放是否整齐、标明名称、规格；（2）施工现场材料存放是否采取防火、防锈蚀、防雨措施；（3）场地内废料、施工垃圾是否及时清理、外运。
（1）施工作业区、材料存放区与办公、生活区是否采取隔离措施；（2）宿舍、办公用房防火等级是否符合有关消防安全技术规范要求。
（1）施工现场是否制定消防安全管理制度、消防措施；（2）施工现场的临时用房和作业场所的防火设计是否符合规范要求；（3）施工现场消防通道、消防水源的设置是否符合规范要求；（4）施工现场灭火器材布局、配置是否合理或灭火器材失效；（5）易燃易爆物品是否分类储藏在专用库房、采取防火措施；（6）是否未办理动火审批手续或指定动火监护人员。
现场围挡封闭管理施工场地材料管理现场办公与住宿现场防火现场文明施工检查表检查项目检查内容检查情况存在的问题及整改要求（1）大门口处设置的公示牌内容是否齐全；（2）标牌是否规范、整齐；（3）是否设置安全标语。
（1）施工人员（包括管理人员和工人）的心理、生理条件是否满足工作性质要求；（2）施工人员是否执行国家关于安全、环保、健康的政策、法规和标准，遵守安全技术操作规程和安全生产规章制度；（3）施工人员的安全、卫生教育，掌握本专业或本岗位的生产技能，并经考核合格；（4）施工人员是否了解本岗位的工作内容与相关作业的关系、施工过程中可能存在或产生的危险和有害因素，并能根据危害性质和途径采取防范措施，掌握应急处理和紧急救护方法；（5）施工人员是否掌握个人防护用品、消防器材等的正确使用和维护方法；（6）施工人员发现不符合安全生产要求的生产设备和设施是否向有关人员报告；对管理人员违章指挥、强令冒险作业有权拒绝执行，对危害生命安全和身体健康的行为有权提出批评、检举和控告；（7）施工人员工作前应做到：1）是否按规定正确穿戴好与工作相适应的防护用品；2）检查工作场地（包括信道、照明、防护设施、消防设施、安全标志等）；3）检查基坑、管沟等周围是否有土方松动、裂缝、渗水等隐患；4）检查施工机具及设备的完好情况，保证安全防护装置齐全、可靠。
1.1.1 建设工程项目安全监督登记表
1.1.1 建设工程项目安全监督登记表建设单位（章）：
施工单位（章）：
登记日期：安监编号：
建设单位：安全目标：
工程名称：工程地点：
项目负责人：联系电话：
建设行政主管部门安全监督机构(章)
年月日
1.1.2 建设工程项目基本情况表
建设单位（章）：项目负责人（建设单位）：
填表人：联系电话：
1.1.3证书清单
工程名称：
填表人：日期：
1.1.4危险性较大分部分项工程清单工程名称: 日期：
施工单位项目负责人签字：监理单位项目负责人签字：建设单位项目负责人签字：
1.1.5危险源识别与风险评价表工程名称：
编制人：批准人：日期：
1.1.6重大危险源动态管理控制表工程名称：
编制人：批准人：日期：
1.1.7 施工现场管理人员及资格证书登记表工程名称：
填表人：项目负责人：日期：
1.1.8 施工现场特种作业人员及操作资格证书登记表工程名称：
填表人：项目负责人：日期：
1.1.9施工现场主要机械设备一览表工程名称：
填表人：项目负责人：日期：
1.1.10施工现场总平面布置图工程名称：
编制人：审核人：批准人：日期：
1.1.11施工现场安全标志（含消防标志）平面布置图工程名称：
编制人：审核人：批准人：日期：
1.1.12施工现场安全防护用具一览表工程名称：
填表人：项目负责人：日期：
工程名称：
填表人：项目负责人：日期：
工程名称：
填表人：项目负责人：日期：。
广东省安全监理用表(2011年版省统表)
广东省安全监理用表(2011年版省统表)安全监理用表安全会议纪要（续表）GDAQ4302—1 工程名称：会议纪要内容：(可加页)记录人（签名）：年月日安全监理危险源控制表GDAQ4303工程名称：分部分项工程工程进度危险源识别安全监理对策检查要求备注安全监理员(签名): 年月日总监理工程师(签名): 年月日说明：分部分项工程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理工作。
此表可按项目或单位工程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。
安全监理工作联系单GDAQ4304 工程名称：致:事由：内容：项目监理机构（章）：总监理工程师(签名)：日期：说明：用于各方安全管理联系用。
安全监理日志GDAQ4305 工程名称：日期年月日星期天气上午下午夜间施工内容：安全检查情况（包括旁站监理情况）：处理措施(限期整改、暂时停工、上报建设单位或有关部门)：施工单位隐患整改情况：危险性较大分部分项工程安全状况：其他：安全监理员总监理工程师审阅日期年月日施工安全监理周报(报建设工程安全监督站)GDAQ4306年月日项目监理机构（章）：安监登记号安监监督员项目名称总监理工程师建设单位项目负责人施工单位项目负责人总(分)包单位施工进度情况施工单位安全管理架构及履行职责情况特种作业人员持证上岗情况项目监理定期安全检查情况施工单位落实安监站安全隐患整改指令的情况施工单位落实监理单位安全隐患整改指令的情况本周危险性较大分部分项工程安全状况其他安全状况填写人(签名): 总监理工程师(签名)：建筑施工起重机械安装/拆卸旁站监理记录表GDAQ4307工程名称：作业日期天气风力起重机械名称自编号型号安装位置安装类别□安装□顶升/加节/附墙□拆卸总承包单位使用单位安装/拆卸单位旁站监理时间1.安装/拆卸前是否已履行监理报审手续? □有□没有2.安装/拆卸前是否已办理告知手续? □有□没有3.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况：；4.使用单位专职设备管理人员、专职安全生产管理人员到位情况：；5.安装/拆卸单位专业技术人员、专职安全生产管理人员到位情况: ；6.安装/拆卸单位安全技术交底情况: ；7.安装/拆卸特种作业人员到位情况:是否与方案相符? □符合□不符合，证书与人员是否相符? □符合□不符合，8.安装/拆卸准备情况是否符合专项方案要求? □符合□不符合。
建设工程监理施工安全监督规程用表
页眉《建设工程监理施工安全监督规程》DG/TJ08-2035-2014 附录A 施工安全监督基本用表A类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令B类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费支付申请表页眉监理通知回复单D-b9工程复工报审表D-b10备案登记表D-b11建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b12节假日、夜间临时加班报审表D-b13监理工作联系单D-a1编号：工程名称：致：页眉发文单位负责人（签字）页脚页眉日期监理月报（安全信息）D-a2页脚页眉其他日期总监理工程师施工安全监督人员D-a3 监理通知单编号：工程名称：页脚页眉（施工项目经理部）致：事由：内容：页脚页眉项目监理机构总/专业监理工程师期日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
监理报告D-a4页脚页眉工程名称：编号：页脚页眉工程监理单位、项目监理机构各一份。
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程暂停令D-a5工程名称：编号：页脚页眉页脚页眉总监理工程师（签字、加盖执业印章）期日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-1页脚页眉工程名称编号注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录页脚页眉注：本表一式一份，项目监理机构留存。
监理统一用表
目录1、施工单位安全管理体系审查登记表2、安全监理检查/巡查/核查记录表3、施工机械设备、设施安全报审表4、建筑施工现场安全管理监理检查记录表5、施工安全管理资料监理检查记录表6、安全隐患整改通知单7、安全隐患整改通知单回复8、安全隐患暂时停工通知书9、安全整改复工报审表10、施工安全隐患监理快报表11、施工安全监理月报表12、施工安全事故监理分析报告表表：安监-01施工单位安全管理体系审查登记表表：安监-02安全监理检查/巡查/核查记录表编号：表：安监-03施工机械设备设施安全报审表安监-04建筑施工现场安全管理监理检查记录表编号：施工安全管理资料监理检查记录表编号：施工安全管理资料监理检查记录表编号：安全隐患整改通知单安全隐患整改通知单回复安全隐患暂时停工通知书安全整改复工报审表施工安全隐患监理快报表施工安全监理月报表施工安全事故监理分析报告表填表总说明1、项目监理机构在使用本公司统一检查表时，各表内的检查内容，可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。
2、工程开工前，应组建项目监理机构，建立安全监理组织管理体系，明确工作岗位分工与职责。
本项工作应在建立项目监理组织管理体系时，一并考虑质量、安全监理组织管理体系，明确工作岗位分工与职责。
3、工程开工前，监理单位应根据《建设工程安全生产管理条例》的规定，按照工程建设强制性标准、《建设工程监理规范》（GB50319）和相关行业监理规范的要求，编制包括安全监理内容的项目监理规划，明确安全监理的范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等。
4、在中型及以上项目和《条例》第二十六条规定的危险性较大的分部分项工程开工前，监理单位应当编制监理实施细则。
实施细则应当明确安全监理的方法、措施和控制要点，以及对施工单位安全技术措施的检查方案。
5、工程开工前，审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案是否符合工程建设强制性标准要求。
上海安全监理及施工单位用表(最近版本)DOC
D-a1 工作联系单工程名称：编号：D-a2 监理月报（安全信息）工程名称：第期总监理工程师施工安全监督人员日期D-a3 监理通知单工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-a4 监理报告工程名称：编号：注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
D-a5 工程暂停令工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称：编号：注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a7工程复工令工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b5施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b9监理通知回复单工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
安全监理省统表操作表格
安全监理省统表操作表格xx有限公司年月日目录一、广东省建筑施工安全管理资料统一用表（一）、安全监理制度1、监理单位安全监理责任制GDAQ41012、监理单位安全管理制度GDAQ41023、监理单位安全教育制度GDAQ4103（二）、安全监理方案及实施细则1、安全监理方案封面GDAQ42012、安全监理实施细则封面GDAQ4202（三）、安全监理用表1、监理单位管理人员签名笔迹备案表GDAQ43012、安全会议记要GDAQ4302/13、安全监理危险源控制表GDAQ42034、安全监理工作联系单GDAQ43045、安全监理日记GDAQ43056、施工安全监理周报GDAQ43067、建筑施工起重机械安装/拆卸旁站记录表GDAQ43078、危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表GDAQ43089、安全隐患整改通知GDAQ430910、安全隐患整改通知回复GDAQ431011、暂时停止施工通知GDAQ431112、复工申请GDAQ431213、安全监理重大情况报告GDAQ431314、危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表GDAQ4314/115、安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表GDAQ431516、施工单位（总包/分包）安全管理体系报审表GDAQ421617、施工安全防护用具、设备、器材报审表GDAQ431718、建设工程施工安全评价书GDAQ4318/1~3（二）、安全报审表1、安全专项施工方案报审表GDAQ211032、模板拆除审批表GDAQ41104二、安全动态用表1、项目监理机构安全管理体系记录表……安监A—012、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表……安监A—023、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表……安监A—034、安全监理专项活动登记表……安监A—045、项目监理机构安全检查记录汇总表……安监A—056、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表……安监A—067、建筑施工现场安全管理监理检查记录表……安监A—078、施工安全管理资料监理检查记录表……安监A—089、安全隐患整改跟踪记录汇总表……安监A—0910、安全隐患整改通知单……安监A—1011、安全隐患整改通知单回复……安监A—1112、安全隐患暂时停工通知书……安监A—1213、安全整改复工报审表……安监A—1314、施工安全隐患监理快报表……安监A—1415、施工安全监理月报表……安监A—1516、施工安全监理总结评价表……安监A—1617、施工单位安全管理体系审查登记表……安监A—1718、分包单位安全资格报审表……安监A—1819、专项施工安全方案与措施审查登记……安监A—1920、专项安全施工方案（技术措施）报审表……安监A—2021、特种作业人员安全资质审查登记……安监A—2122、施工安全教育培训、技术交底审查记录……安监A—2223、施工企业各级安全生产检查与验收登记表……安监A—2324、施工机械设备设施安全审查登记表……安监A—2425、施工机械设备设施安全报审表……安监A—2526、施工安全事故监理分析报告表……安监A—26监理单位安全监理责任制编制要点监理单位应落实安全监理责任制，建立安全监理管理体系，制定安全监理规章制度，检查指导项目监理机构的安全监理工作，根据《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市（2006）248号），结合企业和工程项目特点，明确各岗位监理人员的安全监理职责，设立相应的专职或兼职安全监理员，监理单位安全监理责任制应包含以下内容：一、监理单位法定代表人安全监理工作职责。
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安全监理用表
施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：
施工单位安全生产许可资料报审表
注：凡是进入施工现场地总包、劳务分包、专业分包单位必须各自填写此表，监理单位逐一审核相关地证件，复印件留存.
监理工程师通知单工程名称：编号：
工程暂停令
工程名称：编号：
监理工作联系单工程名称：编号：
安全监理日记
年月日
专职安全监理：总监理工程师：
安全监理工作月报
（年月日至年月日）工程名称：总监：第期
本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份.
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
工程施工安全监理行为评价表
总监：评分：年月
安全监理工作总结
总监理工程师
日期
本工程重大危险源识别清单工程名称：施工单位：
位提供对应地安全专项方案.监理单位必须编制对应地安全监理实施细则.
本工程须经专家论证地危险性较大分部分项工程清单工程名称：
理工程师签字后，方可实施.
塔式起重机安全监理检查记录表工程名称塔机编号型号：
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施工升降机安全监理检查表工程名称升降机编号型号：
专职安全监理年月日
施工单位资质证书审核资料汇总表工程名称：填表人：
进场大型机械设备一览表
工程名称：填表人：
整理文本
整理文本。