计划生育技术服务人员合格证校验申请表
药物终止早期妊娠术
放置、取出宫内节育术
输卵管结扎术
皮下埋植剂置、取术
输精管结扎术
护理
计划生育、生殖健康临床检验
人工流产负压吸宫术
钳刮术
羊膜腔内注射中期妊娠引产术
水囊引产术
所在单位审查意见：
近3年内无重大医疗事故：1、是□2、否□
无违背计划生育技术规范和职业道德行为：1、是□2、否□
其他情况：
计划生育技术服务人员合格证校验申请表
姓名
性别
小二寸
相片
出生年月
文化程度
技术工种
技术职称
毕业学校
专业类别
身份证号码
工作单位
进修培训
情况
取得《计划生育技术服务人员合格证》时间
《计划生育技术服务人员合格证》证件编号
拟校验技术服务项目
（所选项目打“√”）
计划生育技术和生殖健康咨询、指导及随访
计划生育影像诊断（B超）
负责人签名（盖章）：年月日
检验部门
审核项目
（所选项目打“√”）
计划生育技术和生殖健康咨询、指导及随访
计划生育影像诊断（B超）
避孕药具发放
药物终止早期妊娠术
放置、取出宫内节育术
输卵管结扎术
皮下埋植剂置、取术
输精管结扎术
护理Hale Waihona Puke 计划生育、生殖健康临床检验
人工流产负压吸宫术
钳刮术
羊膜腔内注射中期妊娠引产术
水囊引产术
检验部门
审批意见
签名（盖章）：年月日
发放证件
编号
注：本表A4纸双面打印。
计划生育技术服务机构
计划生育技术服务机构执业许可证校验变更程序根据《计划生育技术服务管理条例》（以下简称《条例》）第二十五条、《<计划生育技术服务管理条例>实施细则》第二十七、二十八条和《计划生育技术服务机构执业管理办法》的规定，计划生育技术服务机构的校验期为３年。
计划生育技术服务机构应当于校验期满前３个月向发证部门申请办理校验手续。
从事计划生育技术服务的机构需要变更名称、场所、法定代表人、主要技术负责人的，应到原发证部门登记变更。
校验、变更程序是：一、校验。
计划生育技术服务机构向发证部门递交下列校验材料：（一）《计划生育技术服务机构校验申请表》（文书格式一）；（二）《计划生育技术服务机构执业许可证》（以下简称《许可证》）及其副本；（三）计划生育技术服务机构校验期内工作报告；（四）登记机关规定提交的其他材料。
经校验合格的，发证部门换发《许可证》，同时在《许可证》副本上做相应记录；校验不合格的，应当书面通知申请单位，并说明理由（文书格式二）。
发证部门应当在受理申请后收到全部材料之日起30个工作日内完成校验。
二、变更。
计划生育技术服务机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务项目、床位数的，必须向原发证机关申请办理变更登记，并提交下列材料：（一）《计划生育技术服务机构变更申请表》（文书格式三）；（二）申请变更登记的原因和理由；（三）《计划生育技术服务机构执业许可证》及其副本；（四）登记机关规定提交的其他材料。
申请增加服务项目的，按上述规定办理变更服务项目登记。
发证部门在受理变更申请后，依据有关规定进行审核，在30个工作日内作出准予变更或者不予变更的决定。
准予变更的，换发《许可证》，并在副本上作相应记录；不予变更的，应当书面通知申请单位，并说明理由（文书格式四）。
三、文书送达及归档。
《许可证》校验、变更文书应制作后7日内送达申请单位（文书格式五），送达时，申请单位应在送达回证上签字。
通过邮寄方式送达的，一般应通过特快专递方式办理，以回执上注明的收件日期为送达日期，邮费凭证应当附卷。
计划生育技术服务机构执业许可审批和校验
计划生育技术服务机构执业许可审批和校验行政许可事项办事指南办理对象：拟从事计划生育咨询指导、药具发放、手术、临床检验等各类计划生育技术服务的机构。
办理依据：1.《计划生育技术服务管理条例》（2004年修订）；2.《计划生育技术服务机构执业管理办法》（2001年国家计生委令第5号）；3.《广东省人民政府2012年行政审批制度改革事项目录（第一批）》（2012年粤府令第169号）。
办理条件：申办单位填写《计划生育技术服务机构校验申请表》，并提供规定的材料。
提交材料：1.《计划生育技术服务机构校验申请表》2.《计划生育技术服务机构执业许可证》及其副本3.计划生育技术服务机构校验期内工作报告4.登记机关规定提交的其他材料办理流程：1.申请，申请人到市政务服务中心卫生计生局窗口递交申请材料2.受理，材料符合要求给予受理3.审查，江门市卫生和计划生育局对提交材料进行审查，到现场进行检查，提出审批意见；4.决定，通过审核后，给予批准，办结。
办事窗口：江门市人民政府行政服务中心江门市卫生和计划生育局服务窗口工作时间：1、周一至周五上午8:30至12:00，下午14:30至17:30；2、法定节假日不办理地址：江门市堤西路88号行政服务中心江门市卫生和计划生育局服务窗口联系电话：0750-3871071交通指引: 江门市区内乘坐公交车：22路，13路,30路,28路,23路,35路,3路, 36路,19路,10路,101路,4路,102路, 在"人人乐商场站"下车，步行200米到江门市人民政府行政服务中心。
承诺办理期限：15个工作日法定办理期限：30个工作日收费依据和标准：不收费常见问题解答：备注:无业务表格：●计划生育技术服务机构校验申请表业务表格批准文号：字（）第号计划生育技术服务机构校验申请表计划生育技术服务机构名称： (章)地址：邮编：联系电话：登记号法定代表人：（签章）主要负责人：申请日期：年月日中华人民共和国国家计划生育委员会制。
母婴保健技术服务人员资质认证申请表示范文本
母婴保健技术服务人员资质认证申请表
XXX
申请人姓名
如产前诊断-临床\遗传征询，产前诊断-超声，产前诊断-试验室技术\细胞
遗传;产前筛查-临床,产前筛查-试验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检
测等
申请母婴保
健技术服务申请不一样项目分别填写
资质认证项目
XXX保健院
执业机构名称
申请时间X年X月X日
四川省卫生厅制
填表说明
1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查旳人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。
2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证旳母婴保健专题技术服务资质。
如产前诊断-临床\遗传征询，产前诊断-超声，产前诊断-试验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-试验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。
3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“有关法律知识及专业理论\技能培训考核状况”填写与申报母婴保健技术服务认证有关内容。
表1技术人员简况
表2 审查意见。
宁波市计生委关于校验《计划生育技术服务人员合格证》的通知
宁波市计生委关于校验《计划生育技术服务人员合格
证》的通知
文章属性
•【制定机关】宁波市计生委
•【公布日期】2009.03.09
•【字号】
•【施行日期】2009.03.09
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】计划生育
正文
宁波市计生委关于校验《计划生育技术服务人员合格证》的
通知
各县（市）区人口计生局：
根据国家人口计生委《计划生育技术服务管理条例实施细则》第三十七条“《合格证》的有效期为3年”的规定，我委将对2005年以来届满的《计划生育技术服务人员合格证》（以下简称《合格证》）进行校验。
现将有关事项通知如下：
一、校验范围
凡由宁波市人口计生委核发的《合格证》，且《合格证》已届满3年的，都需进行校验。
二、校验所需材料
（一）《合格证》原件；
（二）《合格证》校验申请表（在宁波人口网“下载专区”下载）1份，按校验申请表要求如实填写，持证人所在单位、主管单位签署意见。
三、校验时间
全市《合格证》校验拟于2009年4月底前完成。
请各县（市）、区人口计生局将应校验《合格证》的计划生育技术服务人员统一登记造册，对校验所需材料进行审查、签署意见，于2009年3月25日前报送我委科技处，并将《合格证》校验人员花名册电子版通过宁波市人口计生信息管理服务平台上报我委桂忠宝、史根苗。
联系人：桂忠宝史根苗联系电话：87186263
二〇〇九年三月九日。
《计划生育技术服务人员合格证》办理程序
《计划生育技术服务人员合格证》办理程序一、申请办理《合格证》人员的基本条件拟从事咨询指导、药具发放、手术、临床检验等各类计划生育技术服务的人员，均应申请办理《合格证》。
（一）拟从事计划生育技术咨询指导、药具发放的人员应具备医学专业中专以上学历或具有医学专业技术职称，并经县级以上计划生育行政部门组织的相关专业培训考核合格。
（二）拟从事与计划生育有关的临床医疗服务人员，应具备执业医师（助理医师）资格，并经医师注册取得执业证书。
（三）个体诊所的技术人员不能申请办理《合格证》。
二、提交材料（一）申请人填写的计划生育技术服务人员合格证申请表。
申请表应清楚注明技术服务项目的类别，由申请人所在单位审查、签署意见并加盖公章；（二）设区的市级以上地方人民政府计划生育行政部门组织的人口政策与计划生育技术基础知识考试和县级以上地方人民政府计划生育行政部门组织的操作技能考核合格的证明文件；（三）学历证书、专业技术职称证书和执业医师或执业助理医师资格证、注册证原件和复印件1份。
（四）一寸免冠黑白照片1张。
三、审批权限（一）省人口计生委负责省、市两级计划生育技术服务机构中的技术人员《合格证》的审批、校验及管理。
（二）设区的市人口计生委负责县、乡两级计划生育技术服务机构中的技术人员《合格证》的审批、校验及管理。
四、校验《合格证》的有效期为3年。
有效期届满前3个月，持证人应持《合格证》、单位审查意见、近3年内无重大医疗事故、无违背计划生育技术规范和职业道德行为的证明文件，到原发证机关进行校验。
逾期未校验的《合格证》自行作废。
受理申请办理、校验的部门应在收到申请之日起30个工作日内作出决定，并通知申请者。
二○○七年九月五日。
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日
连云港市卫生和计划生育委员会制
填表说明
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2．医疗保健机构代码按卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和》和补充规定的有关规定填写。
3．隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．服务对象填写要求同4。
6．法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7．在每项空白中填写相应的人数。
8．人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证》的医疗保健技术人员。
9．设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况
人员情况
职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：
行政后勤人员数：
母婴保健技术服务仪器设备情况
母婴保健技术服务执业校验意见
审查、主管领导意见、局长核批
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生计生行政许可证件申领工作的相关事宜。
本委托书有效期至该卫生计生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日。
计划生育技术服务人员执业许可申请、审批表【模板】
何年何月至
何年何月
在何单位从事何专业工作、任何职务
所在单位
意见
负责人： （单位印章）
年 月 日
主管部门
意见
负责人： （部门印章）
年 月 日
考核小组评审意见（注明考核、考试成绩及技术服务许可项目）
考核组组长：
年 月 日
发证部门
审批意见
证件编号
经办人： 负责人： （部门印章）
年Байду номын сангаас月 日
计划生育技术服务人员执业许可申请、审批表
填表时间： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
从事专业
工 作 单 位
毕业院校及学制、学位
职称及确定
时 间
执业资格及确定时间
执业注册范围及确定时间
申请计划生育技术服务项目（划√）
√指导咨询和随访；√避孕药具服务；孕环情监测；上取宫内节育器；皮下埋植避孕术；人工流产术；输卵管绝育术；输精管绝育术；引产术；输卵管复通术；输精管复通术；计划生育手术并发症诊治；药具不良反应诊治；与计划生育有关的临床检验。
医疗机构计划生育技术服务执业许可申请表
5、有关管理制度（包括人流室管理制度、抢救与转诊制度、不良反应登记报告制度、消毒隔离制度等）；
6、法人代表证明材料或身份证复印件。
以上文件共计件。
申请单位：（章）
年月日
现场评审意见
评审人员签名：
年月日
许可机关意见
年月日
医疗机构计划生育技术服务执业许可申请表
申请单位：
单位地址：
机构性质：
所有制形式：
法定代表人：
登记号：□□□□□□□□□□□□□□出宫内节育器□
提交文件目录：
1、申请文件和可行性报告；
2、《医疗机构执业许可证》及其副本的复印件；
3、科室有关人员的《医师资格证书》和《医师执业证书》复印件；
卫生室年度校验申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的卫生健康行政部门：我单位（单位名称）位于（详细地址），是一所服务于周边居民的基层卫生服务机构。
为确保我单位卫生室能够持续、稳定地提供优质医疗服务，保障人民群众的健康权益，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，现将本年度卫生室年度校验申请报告如下：一、单位基本情况1. 单位名称：（单位名称）2. 单位性质：基层卫生服务机构3. 地址：（详细地址）4. 法定代表人：（负责人姓名）5. 注册资金：（注册资金数额）6. 成立日期：（成立日期）7. 诊疗科目：（诊疗科目）8. 服务范围：（服务范围）二、卫生室基本情况1. 卫生室名称：（卫生室名称）2. 卫生室地址：（卫生室地址）3. 卫生室负责人：（卫生室负责人姓名）4. 卫生室执业医师：（执业医师姓名及执业证号）5. 卫生室护士：（护士姓名及护士执业证号）6. 卫生室服务项目：（服务项目）7. 卫生室设施设备：（设施设备情况）三、卫生室工作情况1. 严格执行国家法律法规，认真履行医疗机构职责，积极宣传卫生健康政策，提高群众健康意识。
2. 严格遵守诊疗规范，确保医疗质量和医疗安全，有效预防和控制传染病的发生和传播。
3. 加强药品和医疗器械管理，确保药品和医疗器械质量，杜绝假劣药品和医疗器械流入市场。
4. 严格执行卫生管理制度，加强环境卫生管理，确保医疗环境整洁、舒适。
5. 积极参与卫生健康行政部门组织的培训和考核，提高医务人员的业务水平和综合素质。
6. 主动接受群众监督，及时处理群众投诉，切实维护群众合法权益。
四、卫生室年度工作总结1. 组织开展健康教育宣传活动，普及卫生健康知识，提高群众健康素养。
2. 开展常见病、多发病的诊疗服务，为群众提供便捷、高效的医疗服务。
3. 加强传染病防治工作，及时发现、报告和处理传染病疫情，保障群众健康。
4. 积极参与国家基本公共卫生服务项目，提高基本公共卫生服务水平。
5. 加强内部管理，完善各项规章制度，提高工作效率和服务质量。
山东省母婴保健技术服务执业许可校验申请书
母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2．医疗保健机构代码按卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和》和补充规定的有关规定填写。
3．隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．服务对象填写要求同4。
6．在每项空白中填写相应的人数。
7．人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证》的医疗保健技术人员。
8．设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
《医疗机构执业许可证》登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□《母婴保健技术服务执业许可证》登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系 (4)省辖市区、地辖市 (5)县（旗）属 (9)其他 ( )服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）联系人：电话：统一社会信用代码：服务方式□社区母婴保健□门诊□家庭病床□巡诊□其他人员情况母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页经办人（委托代理人）证明委托人（单位或法定代表人）：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字（骑缝）：年月日。