口腔科病历书写要求
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
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以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
口腔科病历书写规范
应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。 2、 主诉描述要准确，不能含糊其词。 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但
随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此
时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发 现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为 行第3次化疗入院”等。 4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使 用“数天”这种含糊不清的概念。
口腔门诊病历书写规范
杨宝宏
病历书写项目
1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、处理 9、医嘱 10、签名、盖章
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写； 字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划 在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修 改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 （主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、 漏原位处修改。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初 诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
《口腔科门诊病历书写》
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
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书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
➢ 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 ➢ 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规
定 ➢ 处方管理办法
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书写病历的基本要求
依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发 [2002] 190号文件》
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊大病历、病历手册和住院病历。
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 ➢ 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） ➢ 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） ➢ 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 ➢ 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
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书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
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➢ 主 诉： ➢ 现病史： ➢ 既往史： ➢ 家族史： ➢ 全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、
呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫 ➢ 手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史 ➢ 目前服用药物：
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➢ 主 诉：右下后牙自发痛3天 ➢ 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
1. 部位+症状+发病时间（或病程日期） 2. 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙
口腔科病历书写规范
✓ 专科病历中详细记录治疗设计。
第七部分
处置
1 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记 录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
2 按照质量控制指标完成治疗过程。
3 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详 细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
观及修复效果。
第五部分
诊断
1 诊断依据充分、诊断名称正确。 ⑴主诉牙（主诉病）的诊断。 ⑵其他病的诊断。 2 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录
第六部分
治疗计划
✓ 简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。
✓ 治疗设计合理，必要时附以图示。
病历书写规范要求
第一部分
主诉
部位+症状+发病时间（或病程日期）
有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或 拔除残根等）
复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状
第二部分
现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前 情况
第三部分
既往史、家族史、全身情况
既往、个人、家族史
正确记录患者陈述（与本病有关的） 无陈述时记明情况
⒊ 正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋ 正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
⒌ 复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
第四部分
口腔检查（粘膜）
⒈ 正确记录： ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 2. 正确记录必要的血液检查。 3. 详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔科病历书写
口腔科病历书写
口腔科病历书写需要遵循一定的格式和要求，通常包括以下内容：
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
主诉：患者自述的主要症状和不适。
现病史：包括疾病发病时间、病程进展、症状表现等。
既往史：包括过往的疾病史、手术史、外伤史等。
个人史：包括婚育史、吸烟饮酒史、药物过敏史等。
家族史：包括遗传性疾病、家族中存在的口腔科疾病史等。
体格检查：口腔科病历中需包括口腔内外的体格检查，包括口腔粘膜、牙齿、牙龈、颌面部等的检查结果。
辅助检查：如拍片、CT、MRI等检查结果。
诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断疾病。
治疗方案：包括口腔科治疗方案，如手术治疗、药物治疗、口腔护理等。
注意事项：对患者在治疗期间需要注意的事项进行说明。
口腔科病历书写需要准确、清晰、完整，确保医生之间的沟通和患者信息的记录准确。
同时，要遵守医疗机构的相关规定和标准，保护患者隐私和医疗信息安全。
病历书写规范
奥麒口腔医院病历的书写规范一、病历书写（一）门诊病历书写1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。
2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。
3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。
4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。
（二）住院病案书写1．住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写基本规范》执行。
2．病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。
3．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
每页均要有病人姓名和病历号。
4．病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。
5．住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。
6．病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时间、计量单位等）。
7．出院诊断证明书的出具与书写（1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。
诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
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2．门诊患者
（１)凡颌面急性炎症患者,应测体温、脉搏,并作白细胞计数及分类计数。
（２)门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要,术前应测体温、脉搏、血压等。
(3)疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3．家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。
（二)体格检查
应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述：
1.牙齿
(１)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。
3.唇及粘膜
注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。
４.舌
注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。
9.颌骨
分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10．颞下颌关节 注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
(三)检验
除一般常规检验规定者外,尚应注意下列事项：
1.住院患者
(１)肺结核患者手术前,或口腔溃疡久不愈合时,应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查,必要时作心向量图、超声心动图等检查。
（3)必要时可采用全口体层摄片,用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。
3.Ｘ线造影
慢性涎腺炎症、涎瘘、结石(应先作平片检查）及涎腺肿瘤等,必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。
４．CT及MＲI检查
对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。
(2)颌面部植皮或植骨手术的患者,手术前应测定血红蛋白。
（３）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者(如整形、肿瘤等）,下颌骨植骨,上颌骨或下颌骨截除等手术患者,术前均须作肝、肾功能检查。
（4)凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者,应测定血沉及碱性磷酸酶。
（５)外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
口腔科病历书写要求
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口腔科病历书写要求
口腔科病历书写要求
(一)病史
病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项:
1．儿童时期的营养状及有关不良习惯。
记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度,有无继发性病变。
(6）咬合关系记录正常、反、锁（跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
(1）形态、色泽及坚韧度
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结
注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明）。
(2)摄片时,应注意X线中心射线的投射角度,务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质,均清晰可辨。
2．口外X线摄片
（1)颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变,以及颌面部异物定位,均须用口外Ｘ线摄片。
(2)口外X线摄片方法较多,如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同,选择不同的摄片方法。
(４）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等,可作活检或涂片检查。
(四)Ｘ线及其他检查
口腔颌面部Ｘ线检查,对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
１．口内Ｘ线摄片及透视
(1)牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm）,儿童则采用儿童片(约2×3cｍ），病变范围较大时，可采用咬合片(6×8cm)。
注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常，是否易出血。
（２）盲袋情况
盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度，以mｍ计算，盲袋内有无分泌物。
(3)牙石
分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（＋），中等量(++），大量(+++）(牙石多或面亦附有者）。
（2）形态、数目、色泽及位置
注意牙齿形态、大小,有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（３)松动度
正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于１~2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（４)牙体缺损及病变