ERAS营养内容
eras营养治疗要点
eras营养治疗要点
营养治疗是通过改善人体的营养摄取和消化吸收，调整饮食结构和优化营养素的选择，从而达到预防和治疗疾病的目的。
以下是营养治疗的要点：
1. 个性化：根据个体的具体情况和需求，制定适合个体的营养治疗方案。
2. 膳食平衡：确保摄入足够的各种营养素，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质等。
3. 维持正能量平衡：根据个体的能量消耗和需求，调整食物的热量摄取，使能量的摄入与消耗平衡，避免肥胖或营养不良的发生。
4. 控制饮食中的盐分和脂肪：降低盐分和脂肪的摄入量，预防和控制高血压、高血脂等疾病。
5. 补充足够的膳食纤维：食物中的膳食纤维有助于消化系统的正常运作，预防便秘和痔疮等问题。
6. 补充足够的水分：保持充足的水分摄入，保持机体正常的代谢和生理功能。
7. 避免过度摄入酒精和咖啡因：过度摄入酒精和咖啡因会对身体健康造成负面影响，尽量避免或限制摄入量。
8. 使用营养补充剂：在确保摄入足够的膳食营养的基础上，适当使用营养补充剂来补充不足的营养素，但需遵医嘱。
9. 定期监测：定期检测体重、血压、血糖、血脂等指标，以评估治疗效果并调整治疗方案。
10. 综合治疗：营养治疗往往是综合治疗的一部分，需要与药物治疗、康复运动等其他治疗措施结合起来，共同促进康复和健康。
ERAS模式下的营养管理探索
2.
Ho JW, et al. Malnutrition risk predicts surgical outcomes in patients undergoing gastrointestinal operations: Results of a prospective study. Clin Nutr,
1.
Sanford DE, et al. Sever nutritional risk predicts decreased long-term survival in geriatric patients undergoing pancreaticoduodenectomy for benign
disease J Am Coll Surg, 2014,219(6):1149-1156
术前即饮ERAS口服液-麻醉科
A、维持术中血压 术前使用ERAS口服液，可以预扩充血管容量，维持患者术中血 压，降低术中低血容量时间；
B、降低术中低体温和术后寒颤发生率 提前补充能量，有利于术中体温平稳，降低手术麻醉寒颤发生率；
C、减少麻醉工作量，减少大量补液，减少术后水肿 提前预补充一部分液体，术中减少补液量，降低麻醉工作量，术后 组织水肿小；
术后
术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估
术前禁食传统观念时间较长
传统观点
术前禁食的目的 预防麻醉期间的呕吐和误吸。
传统观点
成年择期手术患者术前禁食 8-12h、
禁饮 4h。
传统的长时间的禁食水后果
耗尽体内碳水化合物的储备
口渴、饥饿、脱水、口腔干燥
2018年1月30日发布 了《加速康复外科中国 专家共识及临床路径管 理指南》、同年四月由 人民卫生出版社出版的 《中国加速康复外科临 床实践与共识》正式对 外发布。
骨科术后快速康复(eras)
骨科术后快速康复（ERAS）概述骨科术后快速康复（Enhanced Recovery After Surgery，简称ERAS）是一种综合性的、多学科参与的术后管理计划，旨在帮助患者尽快恢复健康和功能，减轻手术后疼痛和并发症的发生率。
ERAS通过优化手术前、手术中和手术后的治疗流程，减少创伤和应激反应，提高患者的手术后生活质量。
ERAS的原则1. 多学科团队合作ERAS强调多学科团队的合作，包括骨科医生、麻醉师、护士、营养师等。
团队成员通过密切协作和信息共享，确保患者在术前、术中和术后获得全方位的优质护理。
2. 减少术前禁食时间传统上，手术前要求患者禁食一段时间，以防止手术时出现呕吐和误吸。
然而，长时间的禁食会导致患者的营养不良和衰弱，影响手术后的康复。
ERAS推荐缩短术前禁食时间，减轻患者的负担。
3. 麻醉管理传统上，手术需要全身麻醉，但全身麻醉会导致术后恶心、呕吐和意识恢复缓慢。
ERAS倡导使用局部麻醉或脊麻，以减少术后不良反应和缩短患者恢复意识的时间。
4. 手术时的治疗ERAS推荐使用微创手术技术，减少手术创伤和出血量。
此外，为了减轻术后疼痛，ERAS鼓励使用神经阻滞技术和镇痛泵等术中管理方法。
5. 术后早期行动传统上，术后患者需要长时间卧床休息，以便伤口愈合。
然而，过长时间的卧床休息会导致肌肉萎缩、静脉血栓等并发症的发生。
ERAS鼓励术后早期行动，通过早期坐起、行走和功能锻炼来促进康复。
6. 营养支持术后患者的营养需求较高，但由于术后肠功能减退和食欲不佳，患者摄入的热量和营养物质常常不足。
ERAS强调术后早期给予患者充分的营养支持，包括口服或静脉输入营养补充剂。
7. 疼痛控制和并发症预防ERAS关注术后疼痛的管理和并发症的预防。
采用有效的镇痛措施，如采用多种镇痛药物的联合应用、使用镇痛泵等，可以减轻术后疼痛。
并且，早期预防并管理术后肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓等常见并发症。
ERAS的益处1. 减少住院时间ERAS可以帮助患者尽早康复，提高患者术后生活质量。
知识科普：术后加速康复（ERAS)
知识科普：术后加速康复（ERAS)经历过手术的人想必都领教了术后的痛楚！减轻患者的疾苦，让患者早日康复是医师们的毕生追求！加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是外科发展的趋势，也是衡量一个医院外科、麻醉、护理等多学科团队水平的重要指标。
ERAS强调以病人为中心的诊疗理念，以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，缓解病人的各种应激反应来改善手术体验，进而减少术后并发症、加速器官功能恢复、缩短患者康复时间、提高术后生活质量。
充分止痛、促进肠功能恢复、早期活动是其关键举措。
术前咨询和教育ERAS要求对入院患者进行必要的术前咨询教育，内容包括：①告知围手术期加速康复相关举措（术前排便训练、有效咳嗽、预防静脉血栓、疼痛管理、早期活动方法等）；②告知预设的出院标准；③告知手术时间安排和再入院的途径；④让患者及家属参与ERAS。
针对患者术前预康复的干预措施，有以下几点需要特别注意：①术前贫血：住院患者的贫血发生率普遍较高，导致住院时间延长，占用有限的医疗资源。
因此建议对入院患者进行贫血相关检查和评估，以便提前进行干预，提高手术安全性，也让患者术后能快速康复。
②预防性镇痛：术前的预防性镇痛可减轻术后疼痛，降低谵妄风险，减少术后镇痛药使用剂量。
③衰弱评估：建议对入院患者采用临床衰弱量表（clinical frail scale, CFS）等工具进行术前衰弱评估及有效干预，以降低术后死亡率。
④术前锻炼：术前可进行活动耐量评估，据此制定术前锻炼计划来提高患者功能储备，减少术后并发症的发生率，促其早日康复。
⑤精神评估：术前对患者的认知功能（包括谵妄、痴呆和抑郁等重要因素）进行评估，将结果作为术后认知功能评估的基线值。
⑥术前炎症控制：建议患者做术前预防性抗炎治疗以缓解术后疼痛，减少炎症反应和早期疲劳，缩短出院时间、促进术后康复。
eras理念的营养管理模式
eras理念的营养管理模式
ERA是一个形容似乎已经过时的管理模式，它指的是"主干-支撑-滋养"的管理方式。
这种模式强调核心团队（主干）在实施战略时，依靠周边的支撑团队（支撑）和外部环境（滋养）来实现目标。
在这种模式下，主干团队是最核心的决策者和执行者。
他们负责制定战略并将其转化为具体的行动计划。
支撑团队则负责提供各种资源和支持，以确保主干团队能够顺利实施战略。
外部环境则被视为一个重要的滋养源，能够提供必要的信息、市场机会和资源。
这种模式的优点是能够集中力量解决关键问题，并利用外部资源来滋养和增强组织的能力。
然而，它也存在一些不足之处。
首先，这种模式过于依赖主干团队的能力和决策，可能会导致组织对外部环境的变化适应能力不足。
其次，主干团队与支撑团队之间的合作和沟通可能不畅，影响效率和协调性。
与ERA模式相比，现代管理模式更加强调团队合作、分权和创新。
更多的组织正在采取平等的团队合作方式，并将决策权下放给更多的员工，以提高组织响应变化的能力。
专家共识：加速康复外科围术期营养支持
专家共识：加速康复外科围术期营养⽀持加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指通过应⽤⼀系列具有循证医学证据的优化围术期处理措施，减少⼿术患者围术期⼼理和⽣理的应激反应，从⽽达到快速康复的⽬的。
营养不良是导致患者术后预后不良的独⽴危险因素。
围术期营养⽀持可以改善外科临床结局，减少感染性并发症发⽣率及病死率。
术后营养⽀持对维持术后处于分解代谢为主要阶段患者的营养状况⾄关重要,术后尽早⾜量的⼝服营养符合ERAS理念要求证据质量和推荐强度依据推荐与评价分级系统(the grading ofrecommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)⼯作组提出的循证医学证据分级标准，将证据质量分为“⾼级”“中级”“低级”“极低级”4个等级，推荐程度分为“强”和“弱”2个等级。
推荐意见1：⽬前尚⽆⼀种营养筛查和评定⽅法可以全⾯评估各类患者的营养状况，建议同时使⽤⼈体测量学指标、实验室指标及综合评价法来评估患者是否合并营养不良。
(证据质量：⾼级，推荐强度：强).⼈体测量学指标：包括BMI、臂肌围、肱三头肌⽪褶厚度和机体组成测定等。
实验室指标：包括⾎清Alb、前Alb、转铁蛋⽩等。
⽬前综合评价法：包括营养风险筛查法(nutritional risk screening 2002，NRS2002)、围术期营养筛查⼯具(pefioperative nutrition screen，PONS)、主观全⾯营养评价法(subjective global assessment．SGA)等。
推荐意见2：术前营养⽀持强调蛋⽩质补充，有利于术后恢复。
建议⾮肿瘤患者术前每餐保证≥18g的蛋⽩质摄⼊，肿瘤患者术前每餐≥25g的蛋⽩质摄⼊以达到每天蛋⽩质需要量。
(证据质量：中级，推荐强度：强)当机体处于应激状态时，蛋⽩质需要量显著升⾼，⽤于肝脏急性期蛋⽩质合成。
ERAS快速康复理念专家共识
引流管的留置与拔出
不推荐常规放置引流管，在手术创面存在 感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及 其他可能导致愈合不良的因素存在的情况 下，建议放置引流管。
胰腺手术需常规放置引流管。
切口管理
注意切口的清洁与监测，及时发现并处理 切口的并发症，如血肿、感染、裂开等。
直肠或盆腔手术后4小时开始进食；结肠及 胃切除术后1天开始进食进水，并根据自身 情况逐渐增加；胰腺术后根据情况第3-4天 逐渐恢复经口进食；
营养支持
对于营养不良的患者，建议补充口服营养 制剂。
管饲营养与肠外营养不作为常规推荐，但 在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应 考虑实施。
出院标准及随访
预防性应用抗菌药物
I类切口通常不需要应用，在下列情况时考 虑预防用药：手术范围大、时间长、污染 机会多，手术涉及重要脏器（心脏、颅脑 等），异物植入，存在高危因素（高龄、 糖尿病、免疫力低下、营养不良等）
II类和III类切口需要应用； IV类切口术前已治疗性应用抗菌药物；
预防性抗血栓治疗
恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧 床是静脉血栓的危险因素。
手术前2-12小时开始预防性抗血栓治疗，并 持续用药至出院或术后14天。
呼吸系统管理及并发症预防
术前肺功能评估：呼吸困难程度、气道炎症、肺 功能检查、吸烟指数等。
肺康复锻炼：术前戒烟至少2周，指导有效咳嗽、 体位引流、拍背等；
药物治疗：抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张 剂、粘液溶解剂等，通过静脉、口服、雾化等方 式给药。
促进胃肠功能恢复
多模式镇痛，减少阿片类药物用量； 控制液体入量； 实施微创手术； 不留置胃管； 咀嚼口香糖； 早起进食与下床活动；
ERAS模式下的营养管理探索
2016年，江志伟教授和余佩武教授共同执笔撰写的国内首
部《胃癌切除手术应用加速康复外科的中国专家共识》顺利颁 布，标志着我国胃癌加速康复外科的应用推广进入了规范化阶 段。同年底，在杭州成立了国家卫计委医管中心加速康复外科 专家委员会，标志着加速康复外科项目上升到国家推动层面。
加速康复外科产生的原因
背景介绍——更多指南推荐
2011年 美国麻醉医师学会（ASA）术前禁食指南 2012年 欧洲发布胰十二指肠切除术后快速康复指南 2014年 欧洲加速康复外科学会《胃切除加速康复外科指南》 2014年 中国麻醉学指南与专家共识—成人与小儿手术麻醉前禁食指南 2015年 中国促进术后康复的麻醉管理专家共识
营养不良的后果
ICU停留时间 住院天数 医疗费用 并发症风险 死亡结局 临床结局 治疗效果 预后效果 免疫力
生活质量
生存时间
| 合成分解代谢增加
药物治疗 放化疗引起的厌食、消化不良、 贫血 | 药物抑制必需肠道细菌， 影响维生素吸收
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Sanford DE, et al. Sever nutritional risk predicts decreased long-term survival in geriatric patients undergoing pancreaticoduodenectomy for benign disease J Am Coll Surg, 2014,219(6):1149-1156 Ho JW, et al. Malnutrition risk predicts surgical outcomes in patients undergoing gastrointestinal operations: Results of a prospective study. Clin Nutr, 2015, 34(4):679-684 Fukuda Y. et al. Prevalence of Malutrition Among Gastric Cancer Patients Undergoing Gastrectomy and Optimal Preoperative Nutritional Support for Preventing Surgical Site Infections. Ann Surg Oncol,2015,22 Suppl 3:S778-S785 Kwag SJ, et al. The nutritional risk is a independent factor for postpperative morbidity in surgery for colorectal cancer. Ann Surg Treat Res, 2014,86(4):206-211 黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2 徐光齐 罗智鹏 石华伟 薛瑶纯 姜海平, 常见恶性肿瘤患者的营养状况与临床结局的相关性研究. 肿瘤代谢与营养电子杂志 2017.02.009 Charlson C o‐morbidity I ndex and albumin significantly associated with fracture risk in peritoneal dialysis patients[J] . Maggie KM Ma,Desmond YH Yap,Terence PS Yip,Sing Leung Lui,Wai Kei Lo. Nephrology . 2013 (5) Etiology of the Protein-Energy Wasting Syndrome in Chronic Kidney Disease: A Consensus Statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM)[J] . Juan Jesús Carrero,Peter Stenvinkel,Lilian Cuppari,T. Alp Ikizler,Kamyar Kalantar-Zadeh,George Kaysen,William E. Mitch,S. Russ Price,Christoph Wanner,Angela Y.M. Wang,Pieter ter Wee,Harold A. Franch. Journal of Renal Nutrition . 2013 (2)
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术前禁食禁饮和 补充碳水化合物 放置鼻胃管 术后恶心、呕吐 的治疗 预防肠麻痹以及 促进胃肠蠕动 术后营养治疗
通过NRS2002评估病人的营养风险情况 营养不良的患者需要进行营养治疗，推荐术前口服补充营养或行肠内营 术前营养不良将增加术后并发症，延缓胃肠 养支持治疗 功能恢复，延长住院日 不提倡对病人常规肠道准备 1、术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可 能导致脱水及电解质失衡；2、Mate 分析结果表 明，肠道准备对结肠手术病人无益处,还有可能增 加术后发生肠吻合口瘘的危险。 1、无胃肠道动力障碍者麻醉6h前允许进食（包括EN ），2h 前允许进食 可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显著降 清流质；2、术前6~12h 饮800mL的12.5%葡萄糖液，术前2~3h 饮400 mL 低术后胰岛素抵抗发生率，降低了术后高血糖及 并发症的发生率。 不应常规放置鼻胃管减压 降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。 术后早期活动，应用甲氧氯普胺药 避免使用可能引起呕吐的药物如新 有助于早期进食 物以及术后第１～２天拔除鼻胃管 斯的明、阿片类药物等，有呕吐风 险的病人应预防性使用止吐药如昂 丹斯琼、地塞米松等。 避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、早期恢复口服进食 等。术后口服硫酸镁、比沙可啶或乳果糖等可促进胃肠运动功能恢复。 第1 天开始进食进水（包括EN ）， 口服营养在手术前以及术后4h 就开 1、能对肠黏膜起滋养作用，也促进肠蠕动，门静 如在术后第6 天起没有达到目标量 始。 脉循，这是PN不具有的作用；2、早期肠内营养 60% 的患者给予个体化的营养支持 时，可以促进氮平衡,而减少了术后高血糖的发生
ESPEN营养途径推荐
Ensure安素® - 全球最广泛使用的肠内营养品
1973 配方研发成功–全球首创医用营养 与时俱进, 配方持续更新 最多美国医師推荐的肠内营养品
安素® 全面均衡营养
安素®术前肠道准备
有助改善结直肠癌患者肠粘膜水肿
安素®组（n=30） 对照组 （n=30）
安素®组： 每日三餐 55.8g安素®粉+水 200ml 口服； 使用：术前3天
2008年10月上市 (荷兰原装进口) 通用名称:肠内营养混悬剂(TPF-FOS)
目前唯一含同时含有：
FOS、MCT、肉碱、牛磺酸
营养均衡完整专利配方
伊力佳 - 平稳血糖 药用营养
Leabharlann 2010年10月上市 (荷兰原装进口)
通用名称:肠内营养混悬剂(TPF-D) 高MUFA、低CHO，含FIB（低聚果糖）
安素® 400ml/d 口服； 使用：10周
前瞻性、随机对照研究，与对照组（无额外口服营养补充）相比，术后10周结果显示：安素®家族的体重显著改善。
19、Beattie AH.,et al.A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements Postoperatively in malnourished surgical patients.Gut,2000 Jun;46(6):813-818.
安素~性价比最高的制剂
• 价格：58元/听（医保乙类） • 能量：1800Kcal/听 • 性价比最高：1Kcal/0.03元 • 原装荷兰进口 • 香草口味 • 安素的使用方法： 200ml+6平勺(55.8g)=250kcal/250ml
全面均衡
Jevity® 佳维体 全球最广泛使用的管饲营养品
随机对照研究，与对照组（常规饮食+10%葡萄糖输注）相比，术后8天结果显示：安素®能显著缩短肠蠕动恢复时间。
显著缩短胃癌根治术患者的肠蠕动恢复时间
18、傅秀英,等.安素在胃癌患者围手术期胃肠内营养支持中的应用.山东医药.2010;50(3):30.
安素®术后使用
显著改善手术患者的术后体重
安素®家族（n=52） 对照组 （n=49）
25%
Pharmaceuticals 制药 28% 20% Diagnostics 诊断 27% Devices 医疗仪器
Nutrition 营养品
文献分享
文献分享
术后进食时间
ERAS各阶段的营养处理
指南信息
ERAS营养管理的出发点
胃 结直肠 出发点
术前评估及宣教 术前营养 术前肠道准备
目前唯一含同时含有：
FOS、肌醇、肉碱、牛磺酸
• 减少血糖波动 • 改善血脂组态 • 降低呼吸商
ERAS营养实施
吴年威 国际医疗营养品部
雅培——超过126年历史的世界500强企业
华莱士. 雅培博士于1888年
在美国芝加哥创建了雅培药厂
Dr. Wallace C. Abbott
今天的雅培
130多个国家和地区设有分支机 全球员工91,000人 2012年销售额: 220 亿美元
多元化的商业模式
随机对照研究，与对照组（常规术前无渣饮食）相比，术后结果显示：安素®组未出现肠粘膜水肿。
26、殷静静,等.术前服用安素进行肠道准备的效果观察.山东医药.2003;43(5):65.
安素®（围手术期使用）
安素®组 对照组
（n=19） （n=19）
肠外营养组 （n=19）
安素®组： 口服： 术前：1000ml/d 管饲： 术后1d 100ml/h×5/d 术后2d开始 1000ml/d 使用：术前至术后5-7天