脑梗塞的定位诊断和临床表现

脑梗塞的定位诊断和临床表现
一、前循环脑梗塞
1、颈内动脉：
侧支循环代偿良好，可不产生任何症状和体征。

侧支循环不良：可引起同侧半球从TIA到大面积梗塞，从对侧轻单瘫、轻偏瘫，同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍。

即表现为不同类型的大脑中动脉综合症
2、大脑中动脉
完全MCA综合症（MCA近端主干闭塞）：深部MCA综合症——对侧偏瘫，偏身感觉障碍+浅部MCA综合症——对策同向偏盲和向对侧注视障碍，在优势半球可有完全性失语。

按OCSP*分型，完全性MCA综合症就是完全前循环综合症（TACS）：（1）、脑损害对侧的偏瘫，（2）、对侧的同向偏盲，（3）、新的高级皮质功能障碍（言语困难，空间定向力障碍。

一般均有意识障碍，常使神经系统检查无法准确进行。

深部MCA综合症（单至数条MCA中央支闭塞）：对侧偏瘫，偏身感觉障碍。

如果从皮质吻合支来的血流很有效，也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫（头面，上肢、下肢）和偏身感觉障碍、构音障碍，而没有皮质功能缺损症状。

浅部MCA综合症：上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫，上肢重于下肢的偏瘫，优势半球可有运动性失语；下部皮质支闭塞可有感觉性失语，头和双眼转向病灶侧。

（藿称对策注视麻痹），对侧同向偏盲或上相限盲，或空间忽视。

3、大脑前动脉
主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍，一般无面瘫。

可有小便难控制。

通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉的侧支循环的代偿，症状表现常不完全。

偶见双大脑前动脉由一条主干发出，当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞，表现为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。

4、脉络膜前动脉
闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。

二、后循环脑梗塞（POCI）
1、椎基底动脉
梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。

基底动脉主干闭塞常引起广泛的桥脑梗塞，可突发眩晕、呕吐、共济失调，迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪，去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡。

椎基底动脉体征的共同特点是下列之一
（1）交叉性瘫痪：同侧脑神经瘫（单或多）伴对侧运动和/或感觉功能缺失；
（2）双侧运动和/或感觉的功能缺失。

（3）眼的协同功能障碍（水平或纵向），
（4）小脑功能缺失不伴同侧长束征
（5）孤立的偏盲或同侧盲。

较常见的综合症有：
中脑腹侧综合征（大脑脚综合症，Weber综合征）
供应中脑的基底动脉穿通支闭塞引起，表现为病侧动眼神经麻痹（瞳孔散大，对光反射消失、眼球向内、上、下活动受限），对侧椎体束受损（对侧中枢性偏瘫）
脑桥上外侧综合征：
小脑上动脉阻塞所致，故又称小脑上动脉综合症。

主要临床表现有：
①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）
②两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）
③同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损害）；
④同侧Horner综合征（下行交感神经损害）
⑤同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）；
⑥对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）
脑桥腹外侧（腹下部）综合征（Millard－Gubler综合征）
供应脑桥的旁中央支（一说为小脑下前动脉）闭塞，表现为病侧外展神经（眼球外展受限）和面神经周围麻痹（皱额、闭眼、鼓腮不能、鼻唇沟变浅，口角歪向对侧），对侧锥体束受损，出现对侧中枢性偏瘫。

若损害内侧丘系和脊髓丘脑束，可出现对侧偏身感觉障碍。

延髓背外侧综合征（wallenberg综合征）
过去认为是小脑后下动脉（PICA）闭塞引起故又称小脑后下动脉综合征，现证实10％由PICA 引起，75％由一侧椎动脉闭塞引起。

余下由基底动脉闭塞引起。

典型临床表现为
I、突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束受损）
II、同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累）
III、吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射消失（舌咽迷走神经受损）
IV、同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束损害）
V、对侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累）
VI、同侧Horner综合征：（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷，为交感神经下行纤维受损表现）。

延髓内侧综合征（Dejerine综合征）
椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（XII 脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。

基底动脉尖综合征
基底动脉顶端的主要分支（左右大脑后动脉，后交通支，左右小脑上动脉及供应丘脑下部、间脑和中脑的的许多交通支）闭塞引起，临床表现为视觉障碍，不同程度的动眼神经损害，意识障碍，行为异常，意向性震颤，小脑性共济失调，偏侧投掷及异常运动，肢体不同程度的瘫痪或锥体束征等。

闭锁综合征
主要病灶位于脑桥腹侧（双侧脑桥基底部损害），大部分由于基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起。

出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束损害，表现为患者四肢及面部的瘫痪，意识清楚，但不能张口说话及吞咽，仅保存睁闭眼和和眼球垂直运动功能，并能以此表达自己的意思。

2、大脑后动脉
闭塞时引起枕叶视皮质梗塞，可有对侧偏盲（黄斑回避）；也可出现无视野缺损或不能用视野缺损解释的其它视知觉障碍（识别可见物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失）。

中央支闭塞可导致丘脑梗塞，表现为丘脑综合症：对侧偏身感觉减退，感觉异常和丘脑性疼痛和锥体外系症状。

3、小脑梗塞
少见，临床上难以与小脑出血鉴别。

除可伴脑干体征外，典型表现为急性小脑综合征：偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平衡和站立不稳，严重眼球震颤、眩晕、呕吐，但在最初数小时内无头痛和意识障碍，随后出现继
发性脑水肿、颅内高压表现类似脑出血。

*OCSP临床分型标准：
1．全前循环梗塞（TACI）
表现为三联征，及完全MCA综合征的表现：
①大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍）
②同向偏盲
③对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。

2．部分前循环梗塞（PACI）
脑损害没有TACI广泛，常只有以上三联征的两个，或只有高级神经活动的障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。

可以为以下任一表现：
①运动或感觉缺损＋偏盲；
②运动或感觉障碍＋高级大脑功能缺损；
③高级大脑功能缺损＋偏盲；
④单纯运动或感觉障碍，但较LACI局限（单肢轻瘫）
⑤单独的高级大脑功能障碍，当超过其一时，必须损害在同侧半球，与LACI不同，在于出现了高级皮质功能障碍，而运动感觉缺损没有那么局限。

3．后循环梗塞（POCI）
表现为各种程度的椎基底动脉综合征：
①同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）
②双侧感觉运动障碍
③双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损
4．腔隙性梗塞（LACI）
表现为腔隙综合征，即：纯运动轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。