中国医药大学动物实验申请表

第二版(2008/12/01
起)
中国医药大学动物实验申请表
一、基本资料
二、负责进行动物实验之相关人员资料
无经验者请填写由 xxx老师指导
三、实验所需之动物（请详实填写，不同种类及品系请分别列出；执
行多年期计画者，请分年度列述）：
b：自野外捕捉之动物请加注，并另说明来源地区、隔离检疫方式及隔离期间；取自民间市场
者，必要时须比照办理。

b：动物来源请明确填写: 国家实验动物中心、乐斯科、XX大学实验动物中心、民间饲养场(场
名)、其他(详细填写)。

四、动物饲养场所
□本校动物中心
□本校非动物中心饲养场所：，
请说明饲养环境，如：温度、湿度、饲料、饮水、光周期与垫料。

□其他寄养场所：
请说明饲养场所之设备、饲养管理措施、负责人及联络电话，及原则上
须提供该场所经核准营业之证明文件。

五、动物饲养管理
□由实验动物中心代养□由寄养场所负责
□由实验室人员自养
如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养之背景与训练。

六、说明动物实验／操作场所
□实验动物中心
□个人实验室或其他地方
七、请简述本研究之目的与本实验使用之动物其需求数量之必要性
（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。

(一)本研究之目的
(二) 使用活体实验动物的理由，有无替代方案
(三)请尽可能依照统计分析方法，叙述前项使用动物数量之必要性。

八、动物实验内容
请详细说明实验中所进行之动物实验内容、方法、剂量与步骤（含动物保定、投药、注射、麻醉、手术及术後照顾等），并简述使动物痛苦降至最低的方法（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。

(一)简述整个实验流程与内容，包括保定方法、投予何种物质(如药物、细胞
株、感染性物质等)、剂量、方式(静脉、皮下、腹腔注射等)与频率。

(二) 有无进行外科手术□无；□有，若有请填写下列事项：
□非存活手术(Non-Survival Surgery)
□存活手术(Survival Surgery)
(三) 若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、投药方式与手术後的照顾：
(1) 麻醉前处理：□动物禁食□动物不禁食□其他
(2) 麻醉前给药：□需□不需□其他
(3) 麻醉方法及麻醉剂
b：Pentobarbital和Ketamine为第三级管制药品，须先取得管制药品登记证後方能使用
(4) 术後照顾：
(A)止痛剂□不使用□使用，商品名(学名)：，
剂量、投药方式与频率：
(B)抗生素□不使用□使用，商品名(学名)：，
剂量、投药方式与频率：
(C) □其他处理：
(四) 动物的疼痛处理
本实验是否可能会造成动物的疼痛与不适
□低疼程、或几乎不造成动物的疼痛或窘迫。

□动物的疼痛或窘迫可以适当的方法解除→请说明药品名称、剂量与途径。

□无法解除的疼痛或窘迫→请说明理由。

(五) 若为癌症研究或实验过程会引起动物高度不适，请说明人道终点(Humane
endpoint)，例如：动物体重下降超过原体重的15~20%、平均肿瘤直径在小鼠超过20 mm、在大鼠超过40 mm、慾不振(无法进食)、虚弱、感染、肿瘤、其他：器官脏器的失能，对治疗无反应等。

(六) 获取多株抗体之动物实验□无；□有，若有请填写下列事项：
(1) 使用抗原之全名
(2) 采血所使用之保定方法
(3) 采血的方式与频率
九、实验结束後动物处置方法
(2)屍体处理方法：
□包装好冰存在动物中心2楼屍体冷冻库，统一交由感染性废弃物厂商焚化处理
□其他:
十、有无进行危险性实验，如生物危险（含感染性物质、致癌药物）、放射线
及化学危险（含毒物）实验□无□有
如有，请填写下列事项
1. 实验之危险性属於□生物危险□放射线□毒性化学危险
2. 如属生物危险实验，
详述危害物质名称与生物安全等级
是否已送生物安全委员会审核是□否□
请详述下列事项
(A) 进行危险物品之实验方法、途径及实验地点
(B) 说明针对实验人员、实验动物以及周边人畜环境可能之危害，及所
采
行之保护措施
(C) 实验废弃物与屍体之处理方式
3. 如属放射线或毒性化学危险实验，请说明本案向主管机关之申请状况：
（放射线物质实验须经行政院原子能委员会认可；毒性化学实验须经行政院环境保护署认可。

）
□尚未申请。

□已申请，审核中。

□通过认可，
使用危险物质之认可证件名称与证号
使用危险物质人员之认可证件名称与证号
实验地点
我保证以上所填资料完全属实
并确认此申请案之执行与运作符合「动物保护法」及相关法规之规定
申请人签章
申请日期
初审结果
□初审通过
□改善後再审
□不通过
须改善或不通过之审查意见：
评审人签章日期
复审结果
□照案通过
□改善後复审
□不通过
须改善或不通过之审查意见：
评审人签章日期
最终审查结果
□照案通过
□不通过
实验动物照护及使用委员会召集人签章日期。