易肇事肇祸等严重精神障碍患者登记册
山西省肇事肇祸等严重精神障碍患者信息摸排登记表
填报单位（盖章）：填报人及联系方式:填报日期：编号:
患者
信息
姓名
性别
女
年龄
47
身份证号码
现住址
现实情况
在家居住（）住院治疗（√）羁押服刑（）强制隔离戒毒（）下落不明（）
医治情况
正常服药（√）未正常服药（）
稳定情况
轻度滋事类（√）肇祸类（）肇事类（）其他高风险类（）
法定监护人情况
监护能力良好（√）监护能力较差（）丧失监护能力（）
就业情况
正常就业（）具备就业能力但未就业（）不具备就业能力（√）
家庭经济情况
贫困（√）非贫困（）
参保情况
城镇职工基本医疗保险（）城乡居民基本医疗保险（√）未纳入基本医疗保险（）
监护人信息
姓名
性别
女
与患者关系
联系方式
关爱帮扶小组成员信息
村（居）委会干部
姓名
社区民警
姓名
精防医生
姓名
电话
电话பைடு நூலகம்
电话
网格员
姓名
志愿者
姓名
家属
姓名
电话
电话
电话
注：患者信息在相应的括号内打对√。
易肇事肇祸精神病人登记表
登记民警：
姓名
出生地
监护人 手机 号码
家 庭 主 要 成 员
精 神 病 人 主 要 状 况
监 护 人 员 及 管 控 措 施
登记单位
登记时间
性别
பைடு நூலகம்
婚姻 状况
曾用名
身份证 号码
民族
现住址
治安危险分子登记表
登记民警：
姓名
出生地
手机 号码
家 庭 主 要 成 员
有走 极端 嫌疑 及扬 言滋 事的 原因 及表 现
人数
存 在 问 题 及 隐 患
管 控 制 度 及 措 施
登记单位
登记时间
电话号码
电话
安保器材 是否完备
登记单位
登记时间
性别
婚姻 状况
曾用名 现住址
身份证 号码
民族
管 制 措 施
信访重点人员登记表
登记民警：
姓名
出生地
手机 号码
家 庭 主 要 成 员
登记单位
登记时间
性别
婚姻 状况
曾用名 现住址
身份证 号码
民族
信 访 原 因
管 控 措 施
重点单位、重点场所、重点目标登记表
登记民警：
单位名称
法人姓名
单位地址 保卫部门 负责人
严重精神障碍线索调查登记表
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日
诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日。
精神病建档表格
附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。
)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表表3重性精神疾病患者随访服务记录表表4 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。
如果没有，需要“零报告”。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：。
表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：填报人：填报时间：年月日表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
严重精神障碍患者管理登记簿
注：随访次数根据患者病情调整，凡是病情基本稳定和不稳定患者均要增加随访次数，按照每2周一次开展直至病情稳定或患者转诊到专科医院住院后按照每3月一次进行随访。如患者每次访视均稳定
3
第一季度随访
第二季度随访
第三季度随访
第四季度随访 是否 完成 年检
危 危 危 危 险 险 险 险 是 序号 户号 档案号 姓名 性 性 性 否 性 随访 日期 是 否 稳 定 转 日 期 转 诊 备注随访 日 期 诊 备注 随访 是 否 稳 定 诊 备注 随访 日 是 期 否 稳 定 诊 备注 评 评 转 评 转 稳 评 估 估 估 定 估 分 分 分 分 级 级 级 级 46 20220302097 20220303699 王正玉 01-04 是 1级 04-04 否 1级 47 20220302263 20220302402 杨桂花 01-07 是 0级 48 20220302422 20220301342 任廷勇 01-04 是 0级 49 20220302547 20220306283 杨正国 01-04 是 0级 50 20220302554 20220303106 杨正君 01-04 是 0级 51 20220302574 20220306292 万有花 01-07 是 1级 52 20220302619 20220304671 黄习铜 01-04 否 53 20220302663 20220306040 刘义丽 01-04 是 0级 54 20220302687 20220301710 任廷禄 01-07 是 1级 55 20220401775 20220405096 陈能碧 01-29 否 1级 02-08 是 0级 04-06 是 0级 04-05 是 0级 04-05 是 0级 04-04 是 0级 04-06 是 0级 04-04 否 1级 04-04 是 0级 04-06 是 0级
(2018年版)严重精神障碍管理治疗工作用表(乡镇社区)(1)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救助工作实施方案(最新)
关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救助工作实施方案一、指导思想和工作原则坚持“以人为本、真诚关爱、服务为先、预防为主”的理念，加强和创新肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助服务工作的体制、机制和方法。
坚持“政府主导，部门配合；预防为主，服务为先；属地管理，分级负责；围绕重点，积极兼顾；社会协同，综合防控”的工作原则，构建起“政府主导、部门协同、社会参与、家庭配合”的服务管理格局，全面落实“无遗漏排查、无缝隙管理、有保障治疗、有跟踪服务”和“预警直通、救治直达、帮扶直接”等各项举措，做到对肇事肇祸等严重精神障碍患者“有人管、不脱管、不失控、管得住、管得好”，有效预防和减轻肇事肇祸等严重精神障碍患者对社会、家庭和自身造成危害，促进肇事肇祸等严重精神障碍患者恢复生活功能，回归社会。
二、工作目标紧紧围绕创建平安xx建设的要求，建立起对肇事肇祸等严重精神障碍患者信息监测、排查评估、依法收治、服务管理、社区康复等相关制度和工作机制。
建立起易肇事肇祸精神病人服务管理的“五个体系”即：以政府为主导的工作体系、以综合治理为平台的排查预防体系、以信息化为支撑的监测预警体系、以社会保障为基础的救治救助体系、以社会化援助为补充的帮扶助困体系，着力形成“防控社会性、诊治专业性、康复开放性”的工作模式。
以“应治尽治，应管尽管，应收尽收”为目标，确保肇事肇祸等严重精神障碍患者不因贫困得不到救治，不因疏于救治管理而伤害自身或危害社会。
三、组织机构为了加强对肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助服务管理工作的协调指导，特成立xx县肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助服务管理工作协调领导小组。
领导小组下设办公室，办公室设在县卫生和计划生育局，王智同志兼任办公室主任，负责日常事务。
各成员单位职责分工如下：（一）县卫生和计划生育局：负责牵头组织、协调、督促各有关部门、单位落实肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助的各项工作任务。
将肇事肇祸等严重精神障碍患者管理工作纳入全县精神卫生工作规划，开展肇事肇祸等严重精神障碍患者排查工作，并邀请省级专家现场开展病例确诊，对肇事肇祸等严重精神障碍患者积极开展医疗救治、病员信息采集和监测工作；利用各种方式普及精神卫生知识，做好重点人群心理干预；协助人社部门落实精神障碍患者的城镇居民医疗和农合报销政策。
2019年严重精神障碍最新表册
表6 居民个人健康档案-个人基本信息表
填表说明略。
表7 严重精神障碍患者个人信息补充表
注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：
1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。
2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。
表8 严重精神障碍患者随访服务记录表
障碍患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。