急性心衰课件

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1 病因
任何突发的心脏解剖或功能损害，导致 心排血量急骤降低和肺静脉压突然升 高的因素，均可引起急性左心衰竭。
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• 急性心力衰竭一般为原代偿阶段的心 脏由一定诱因突然诱发而发生，或原 有不同程度心功能不全者病情突然恶 化；心功能正常，甚至无心脏病者亦 可发生(如外科手术后或分娩后并发急 性肺栓塞致急性右心衰竭)。
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• 主动脉窦瘤破人心腔、室间隔穿孔， 以及输血输液过多过快等可致急性左 心室容量负荷过重而发生急性左心衰 竭。
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• 1.4急性心室舒张受限 由急性心包渗 液或积血引起的急性心脏压塞，可致 心排血量减低和肺循环淤血。快速性 (>180次/min心律失常因左心室舒张期 缩短，肺静脉血液不能充分回流，引 起肺静脉、肺毛细血管压力急骤升高 而发生急性肺水肿。
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• 1.1急性弥漫性心肌损害:广泛性心肌 梗死、严重的风湿性心肌炎或暴发性 病毒性心肌炎、原发性扩张性或限制 性心肌病、克山病等。
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• 1.2急性压力负荷过重:严重高血压、 主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病,严 重的二尖瓣狭窄、左房黏液瘤或巨大 血栓嵌顿二尖瓣口。
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• 1.3急性容量负荷过重:由急性心肌梗 死、感染性心内膜炎等引起乳头肌功 能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔等可致 急性瓣膜返流；
• 平时四肢无力，一般体力活动(包括家 务劳动等)即感到疲劳乏力(即运动耐 量降低)，它是左心衰竭的一种早期症 状，休息后可迅速消失。
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• 3.1.2呼吸困难
• 呼吸困难是左心衰竭最重要和最常见 的症状.
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• 3.1.2.1缓进性劳力性呼吸困难：
• 开始仅在剧烈体力劳动或活动时出现 呼吸困难，如急速登楼上坡、快步行 走或跑步等，休息后消失。
• 急性左心衰竭
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• 急性心力衰竭系指心脏在短期内发生 心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷 突然增加，导致心排血量急剧下降， 体循环或肺循环急性淤血和组织灌注 不足的临床综合征。
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• 根据心脏病变的部位和性质，可分为 急性左心衰竭和急性右心衰竭。
• 临床上以急性左心衰常见，表现为急 性肺水肿，严重者可发生心源性休克 或心搏骤停。
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• 1.5严重的心律失常：室颤和其他严重 的室性心律失常、心室暂停、显著的 心动过缓等，使心脏暂停排血或排血 量显著减少。
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• 1.6慢性心力衰竭患者，在心功能代偿 与失代偿的不同时期，均可在一些诱
因的促发下出现急性肺水肿。
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1.7非心源性诱因有：
• 盐和液体摄入过多过快、最近的伴随 用药(除胺碘酮之外抗心律失常药物、 β-受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、异 搏定、地尔硫卓)、
质、肺泡甚至气道内，引起肺水肿。
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• 典型发作为突然、严重气急；每分钟 呼吸可达30～40次，高度气急，极度 烦躁不安，端坐呼吸，阵阵咳嗽，面 色灰白，口唇青紫，冷汗淋漓，常咯 出泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔 内涌出大量粉红色泡沫液。
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• 3 临床表现
• 3.1症状
• 急性左心衰的主要症状为呼吸困难和 急性肺水肿，急性肺水肿是指血浆渗 入到肺间质，随后渗入到肺泡内，影 响气体交换，而引起的呼吸困难、咳 嗽、泡沫痰等综合征。
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• 由心脏病所致的急性肺水肿，称为 “心源性肺水肿”，它是肺水肿最常
见最重要的类型。
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• 3.1.1疲劳、乏力、汗出
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• 2.3渗出液阻塞气道、支气管黏膜水肿、 缺氧诱发的支气管痉挛，均使气道阻
力的增加和通气功能下降。
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• 肺间质及肺泡水肿、肺顺应性的降低、 气道阻力升高均导致低氧血症，使小
动脉痉挛而右心负荷增加，
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• 又因毛细血管通透性增加而促进播散 性血管内凝血，还可致代谢性酸中毒 使心肌收缩力进一步降低并促使心电 不稳定而诱发严重室性心律失常。
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• 以后随着病情加重，心脏功能进一步 减退，呼吸困难逐渐加重，在轻体力 劳动或活动时即出现气急。到最后， 即使在休息状态下亦有呼吸困难。
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• 3.1.2.2夜间阵发性呼吸困难：患者在 夜间熟睡1-2小时后，因胸闷、气急而 突然憋醒，轻者立即坐起，呼吸困难 可在十几分钟内逐渐缓解。
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• 程度较轻者，只要高枕即能防止呼吸 困难；如程度较重，必须取半卧位或 端坐位才能避免呼吸困难。
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• 最严重的患者，必须坐于床边或椅子 上，两足下垂，上身前顿，双手紧握 床或椅子边缘，以辅助呼吸，减轻症 状，为端坐呼吸的典型体位。
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• 出现端坐呼吸时，提示心力衰竭程度 较重。当发生有心衰竭后，由于有心 排血量减少致肺瘀血减轻，呼吸困难 亦随之减轻。
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• 3.1.2.4急性肺水肿
• 急性肺水肿是急性左心衰竭最严重的 表现，多见于有劳力性呼吸困难或经 常发作阵发性夜间呼吸困难的患者，
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• 多因突发严重的左心室排血不足或左 心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血
管压力急剧升高所致。
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• 当肺毛细血管压升高超过血浆胶体渗 透压时，液体即从毛细血管漏到肺间
• 但一般都甚为严重，坐起或站立后仍 有明显气急，或重新入睡后再次发作，
并有频繁咳嗽和喘鸣，咯出泡沫样痰。
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• 检查双肺时，可闻及湿罗音、干罗音 及哮鸣音，与一般支气管哮喘相似，
故又称为心脏性哮喘或心原性哮喘。
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• 3.1.2.3端坐呼吸：患者平卧时出现呼 吸困难，常被迫采取坐位或半卧位， 方能减轻或缓解，称为端坐呼吸。
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• 感染、酗酒、肾功能不全、肺栓塞、 高血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功
能不全、贫血、妊娠或分娩等。
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• 2急性左心衰竭的发病机制：
• 2.1原有心脏病的血流动力学紊乱，致 使左心室舒张末压迅速升高，左心房、 肺静脉和肺毛细血管压力依次迅速升 高，若肺毛细血管静脉压>18mmHg，
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• 血清渗入细胞间隙致肺间质淤血，若 >30mmHg(“临界压力水平”)，血清通 过肺泡上皮或终末小细支气管侵入肺 泡，致急性肺水肿。
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• 2.2肺部感染、高儿茶酚胺血症等，使 肺间质液体增加、肺弹性降低、肺泡 容量减少；肺泡表面活性物质受损使 肺顺应性降低；肺换气不足和肺内动 静脉分流，导致血氧饱和度降低。