不良事件报告表
医疗不良事件报告表_5
医疗不良事件报告表
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。
不良事件报告表
病区：报告时间： 年 月 日 时 分
事 件
发生时间
年 月 日 时 分
发生地点
当事人
姓名： 职称： 工龄： 从事专业年限：人 □其他
患 者
基 本
情 况
姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 诊断：
心身状态： □意识障碍 □视力障碍 □听力障碍 □失语
病人或家属的反应
□气愤 □能理解 □无异议 □其他
原因分析
整改措施
填表人：主任签字：
□Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
□Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
□Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
□Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
□Ⅴ级：永久性功能丧失。
□Ⅵ级：死亡。
向患者或家属说明情况
□已说明 □没有说明 □计划说明
□精神障碍 □痴呆、健忘 □上肢瘫痪 □下肢障碍
□行走障碍 □正常 □不明 □其他
发生时状况:□床上安静 □睡眠中 □谵妄 □服药后
□麻醉中 □麻醉前后 □不明 □其他：
事件的详细经过及处理（主诉、入出院时间、详细经过、转归情况、安全评分等）
不良事件
级别
护理不良事件分级标准：
□0级：事件在执行前被制止。
医疗安全(不良)事件报告表(管路滑脱事件)
工作年限
7.5
联系电话
-------------
职务
普通护士
职称
主管护 师
层级
N2
学历
大学本科
当事人信息
当事科室
脑病病区
当事人 XX 工作年限 7.5 联系电话 ---------------
班次
P
职务
普通护士
职称
主管护师
层级
N2
学历
大学本科
患者信息
住院号
------------
患者姓名
ห้องสมุดไป่ตู้
XX
性别
男
床号
医疗安全（不良）事件报告表
基本信息
主管部门
护理部
上报方式 实名上报
发生时间
2023-12-01 18:30
发生科室
脑病病区
发生区域
院内 病区内 病房
发现环节信息
发现地点
病房
发现时间
2023-12-01 18:30
告知人
家属
告知时机
呼叫时
立即通知人员 医生; 护士长;
报告人信息
报告科室
脑病病区
报告人
XX
非计划拔管患者损伤程度
无损伤
是否重置 否
事件发生后处理方法
科室护士讨论
非计划拔管发生时当班责任护士工作年限
5≤y＜10
非计划拔管发生时在岗责任护士人数
1
非计划拔管发生时病区在院患者数
45
基本信息：患者:男，年龄:61，入院诊断:中风病，风痰阻络证，入院时间:2023-12-01 15:36，护理级别:Ⅲ级护理，非
效果自评 加强导管的固定，及时巡视，重点交接，有效约束，加强相关知识的学习。
不良事件报告表完整版
不良事件报告表标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU或延长住院时间等医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。
1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
7、﹡为必填项。
护理不良事件报告表
患者姓名
性别
年龄
住院号
诊断
住院时间
护理等级
当事人姓名
性别
年龄Βιβλιοθήκη 工作年限职称发生时间
班次
事件类型
□给药错误 □输血错误 □输液反应 □针刺伤 □院内压疮 □坠床
□跌倒 □走失 □猝死 □导管脱落/拔出 □识别患者错误 □火灾
□外伤/烫伤 □仪器故障 □争吵/打架 □运送中病情变化 □暴力行为 □感染
□其他：
不良事件分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
伤情等级（跌倒/坠床）一级二级三级
事件发生经过：
当事人(或家属)签字：
科室分析、处理意见及改进措施：
护士长签字：
护理部意见：
护理部盖章
科室： 上报时间：
不良事件报告表
医疗平安〔不良〕事件记录本科室年份来安县中医院来安县中医医院医疗平安不良事件报告表殊情况，可在72小时内交至医务科，但需注明原因，另一份科室保存。
姓名性别住院号主要诊断事件调查情况：原因分析：整改措施：科主任签字：记录人签字：记录时间：来安县中医院医院医疗平安〔不良〕事件主动报告制度医疗平安〔不良〕事件报告是发现医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、进步医疗质量、保障患者平安、促进医学开展和保护患者利益的重要措施。
为到达卫生部提出的病人平安目的，落实建立与完善主动报告医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工可以及时、主动、方便地报告影响病人平安的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。
一、目的标准医疗平安〔不良〕事件的主动报告，对不良事件进展全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和平安隐患，及时并有效防止医疗过失与纠纷，保障病人平安；通过将获取的医疗平安信息、不良事件进展分析，有利于发现存在的缺乏，提出改良措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改良；进步对错误的识别才能，不断汲取经历教训，防止此类事件的再次发生。
二、适用范围适用于在医院发生的与患者平安相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者平安相关的部门、科室、人员均适用。
医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
三、医疗平安〔不良〕事件的定义和等级划分〔一〕定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。
〔二〕等级划分医疗平安〔不良〕事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件〔警告事件〕——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件〔不良后果事件〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
医疗器械不良事件报告表
医疗器械不良事件报告表
一、报告单位信息。
1. 报告单位名称：
2. 单位地址：
3. 联系人：
4. 联系电话：
5. 邮政编码：
二、器械基本信息。
1. 器械名称：
2. 型号：
3. 规格：
4. 生产厂家：
5. 出厂日期：
6. 有效期至：
三、不良事件描述。
1. 事件发生时间：
2. 事件发现时间：
3. 不良事件描述：
4. 不良事件对患者造成的影响：
5. 不良事件对医疗过程的影响：
6. 不良事件对医疗器械的影响：
四、不良事件原因分析。
1. 不良事件的直接原因：
2. 不良事件的间接原因：
3. 不良事件的根本原因：
4. 防范措施及改进建议：
五、处理结果。
1. 患者处理情况：
2. 医疗器械处理情况：
3. 相关人员处理情况：
4. 预防措施及改进措施：
六、报告人信息。
1. 姓名：
2. 职务：
3. 联系电话：
4. 电子邮箱：
5. 签名：
七、报告时间。
1. 年月日。
以上是医疗器械不良事件报告表的内容，医疗器械不良事件的及时报告对于医疗安全至关重要，希望各报告单位能够认真填写以上信息，确保医疗器械使用过程中的安全和有效性。
同时，对于不良事件的原因分析和处理结果也需要进行深入的思考和总结，以期减少类似事件的再次发生，保障患者和医护人员的安全。
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医疗安全（不良）事件报告表
﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别: 男
女
4. 诊疗时间：年月日时分
5. 临床诊断：
6. 在场相关人员或相关科室:
B．不良事件情况﹡
7．事件发生场所：门诊住院部手术室医技部门行政后勤部门其它
8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
9. 事件经过( 可另加附页):
C．不良事件类别﹡
信息传递错误事件：医师、护理、医技判营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按
定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其医嘱用餐或禁食等
它传递方式错误物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破
治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量损、未按急需急送、品种规格错误等等
选择错误；不认真查对事件放射安全事件：如放射线泄露、放射性物
方法/ 技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、
时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒品丢失、未行防护、误照射等
诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按
错误、体位错误等要求记录、记录内容失实或涂改、无资质
药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给人员书写记录等
药、调剂等不良事件知情同意事件：如知情告知不准确、未行
输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当知情告知、未告知先签字同意、告知与书
引起的不良事件，输血反应面记录不一致、未行签字同意等
设备器械使用事件：设备故障或使用不当导
非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU 致的不良事件或延长住院时间等
导管操作事件：静点滴漏/ 渗、导管脱落/ 断裂/ 堵塞、连接错误等医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良
医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本事件；丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，
错误；迟报、漏报、错报结果等但未及时处理及汇报，导致的不良后果加基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、重等事件误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/ 禁水、无约
其它事件：非上列之异常事件。
束固定、烧烫伤事件等
D. 不良事件的等级﹡
Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件
E．事件发生后及时处理与分析﹡
导致事件的可能原因：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
F. 不良事件评价（主管部门填写）
主管部门意见陈述:
G．持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
H．选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）
报告人：医师技师护理人员其他
职称: 高级中级初级士级
报告人签名：科室：联系电话：
1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、
增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医
务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告
的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能
丧失。
4、Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病
人机体与功能损害。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任
何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
7、﹡为必填项。