美国糖尿病肾病解读
防治造影剂肾病的策略
造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸 性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲 双胍。 使用盐水水化、稀释血液 使用最小剂量的造影剂 使用等渗非离子造影剂 使用乙酰胱氨酸 0.6 bid预防
糖尿病肾病的临床分期
（早期糖尿病肾病） （临床糖尿病肾病）
慢性肾脏病的分期（K/DOQI
2007美国糖尿病及慢性肾脏病 临床实践指南
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿 病肾病，还包括其它原因引起的慢性肾 脏病。 在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性 肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病 因诊断。
No. of dialysis patients (thousands)
700
600
500 400
Diabetes 50.1%
300
200 100 0
1984 1988 1992
520,240 281,355 243,524
r2=99.8% 1996
2000
2004
2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
临床实践推荐
5.孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母 亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药。 6.孕期如需要药物控制血糖均使用胰岛素， 降压药物推荐甲基多巴和拉贝洛尔，不 推荐使用降脂药物，孕期不应限制蛋白 摄入。
争议问题：
1.糖尿病肾病的筛查和诊断指标： （l）GFR：需研究更可靠的肌酐检 测方法，修正和简化GFR公式，观察新 的GFR指标如Cystatin C的作用； （2）白蛋白尿：进一步研究小便标 本收集和处理方法、ACR正常值的性别 差异。
时应该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类
药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管
风险。
指南四、糖尿病并发慢性肾脏 病患者的血脂调节
CKD 5期患者需要区别对待，对于无心 血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐 常规降脂治疗。 在不良反应监测方面，不需要常规监测 肝功能和肌酶.
指南五、糖尿病并发慢性肾病 患者的营养疗法
糖尿病并发CKD 1~4期患者的饮食蛋白摄人 量为0.8g/kg·d。 传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对 并发CKD1~4期的糖尿病患者同样重要。 除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制， 蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、 鱼肉、豆类和蔬菜蛋白。 在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物.
糖尿病并肾病的临床实践推荐
一、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗 1.血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应使用ACEI或ARB治疗。 2.血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可使用ACEI或ARB治疗。
临床实践推荐
二、糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗
1.糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治 疗，包括生活方式健康指导和降低危险因素的治疗， 如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预 防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。 2.糖尿病和慢性肾脏病患者的目标体重指数 （BMI）应控制在正常范围 18.5~25 。
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿 病肾病的筛查。 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
2. 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除 尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本 重复检测。 3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。
Diabetes: The Most Common Cause of ESRD
Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis
Other 10% Glomerulonephritis 13% Hypertension 27% No. of patients Projection 95% CI
07年ADA 糖尿病肾病指南:
对于糖尿病肾病患者，有研究显示ARB升高 血钾的幅度低于ACEI。 对于延缓糖尿病肾病，应用DCCB作为起始治 疗的疗效并不优于安慰剂。 对于已经应用ACEI或ARB的糖尿病患者， DCCB仅仅作为降低血压的附加治疗。 对于不能耐受ACEI和（或）ARB的白蛋白尿 或肾病患者，治疗高血压时应该考虑应用 non-DCCB、β-阻滞剂、利尿剂。
争议问题：
3.高血压控制：
ACEI和ARB的最佳剂量， 延缓CKD进展的最佳血压， ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合 用时的作用机制。 ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降 的患者是否有肾脏保护作用。
well documented Safety and Efficacy of combination ACEi and ARB in diabetic with nephropathy not well established
－Greater reductions in proteinuria －Hyperkalemia and Increased creatinine not
工作组推荐晨尿为最佳检测标本。
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力 学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、 尿路感染）等影响尿白蛋白. 因此推荐以3次检测结果作为确诊依据， 且尿样均应取自晨尿。 糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影 剂肾病的发生
造影剂肾病的发生率
©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.
指南四、糖尿病并发慢性肾脏病 患者的血脂调节
1.糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值 应该低于100mg/mL 。 2. CKD1~4期患者在LDL-C> 100 mg/mL
三、糖尿病并发慢性肾脏病患 者的血压控制
很多糖尿病并慢性肾脏病合并高血 压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展。
1.有高血压的糖尿病和CKD1~4 期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时 联合利尿剂可增强其疗效。
ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者 可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速 度和肾衰竭的发生； ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者 可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生。 利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用， 有助于患者的血压达标。
Combining an ACEI and an ARB is more Renoprotective than Either Agent alone in NonDiabetic Nephropathy
Treatment
N
Baseline BP mmHg 130 / 75 130 / 76 130 / 74
Nakao et al. Lancet 361:117-124, 2003
Diabetic Nephropathy:
combinations of ACEI and ARB
short-term Small studies suggest combinations of ACEi and ARB reduce proteinuria
指南二、糖尿病并发慢性肾脏 病患者的血糖控制
1.高血糖是导致肾脏损害的根本原因， 强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生， 还可延缓基础肾脏疾病的进展。 不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者 的糖化血红蛋白目标值应该低于7.0%。
指南二、糖尿病并发慢性肾脏 病患者的血糖控制
有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可 减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足. CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风 险增加，调整药物剂量. CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄 的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷 酶抑制剂、双胍类药物等。
07年ADA糖尿病肾病指南:
一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包 括ACEI或者ARBs； 如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替 如果血压仍然未达标，应该加用利尿剂。
07年ADA糖尿病肾病指南:
妊娠糖尿病患者妊娠期间，ACEI和ARBs均属 禁忌。 妊娠期间安全有效的降压药包括：甲基多巴、 拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪。 妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量 收缩，由此可能引起子宫胎盘灌注量减少。
2007美国糖尿病并慢性肾病
临床指南解读
• 美国肾脏病基金会制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指
南，发表在《美国肾脏病杂志》2007年2月增刊上。
• 指南由Robert G. Nelson和K R. Tuttle两位主席共同担 任。
•是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南
背 景
目前，全球估计有1.7亿糖尿病，到 2030年患者总数可能翻倍。 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为 30%~40%。 对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和 内分泌科医师往往只侧重各自的专科情 况，缺乏统一的认识。
DBP from baseline mmHg* 5.2 / 2.9 5.3 / 3.0 5.1 / 2.9
Primary Hazard P value Endpoint Ratio** 10 (11%)* 20 (23%) 20 (23%) 0.40 0.38 0.016 0.018
Combination 85 Trandolapril Losartan
糖尿病肾病的鉴别诊断
49
3.降脂药物的选择: 他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，
建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升 高为主时可首选贝特类降脂药； 他汀类和贝特类联用: 混合性高脂血症经单用他汀类或贝特 类未达标者，可考虑两药联合治疗； 必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类 和贝特类联用时，首选非诺贝特。 他汀类和依折麦布联用: 单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍 未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。
两者重叠
结节型
肾小管萎缩 : TBM增厚
肾间质: 水肿，纤维化，细胞浸润
肾血管: 内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微 血管硬化
5
2010年，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准: （1型和2型糖尿病患者中均适用） 肾小球损伤分为4级: Ⅰ级: GBM增厚； Ⅱa 级: 轻度系膜增生； Ⅱb级: 重度系膜增生；
疗; 研究的结果包括UTP, UAER, GFR, ESRD, 血肌酐, 高钾血症, 低
血压, AKI; 对轻症DN和重症DN、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。
39
按照以下分类进行亚组分析: 轻症DG:
eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌 酐≤ 1000 mg/g或尿蛋白排泄率≤ 1.5μg/ml）； 重症DG:
缬沙坦80 mg 坎地沙坦4–8 mg
替莫普利2 mg
氯沙坦50 mg
卡托普利100mg
培哚普利 8 mg
厄贝沙坦 300 mg
+ 赖诺普利40 mg
依那普利 40 mg
坎地沙坦16 mg
DKD指南解读周春华
女性SCr>124mol/L男性 SCr>133mol/L 禁用
禁用
无需调整剂量
无需调整剂量
餐前自低剂量60mg开始
禁用
无需调整剂量
无需调整剂量
无需调整剂量
无需调整剂量
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2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南
指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测 指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制 指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制 指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制 指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗
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诊断中需注意的问题：
3.蛋白尿迅速增 加或迅速出现 肾病综合征
3
无糖尿病 视网膜病
变
1.无糖尿病 视网膜病变
CKD可能 是由其他 原因引起
2. GFR急剧下降 （特别是糖尿病早期）
2
第9页/共39页
诊断中需注意的问题：
4.顽固性高血压
4
5.活动性尿沉渣
7.使用ACEI或
ARB类药物后
为降压达标，可多种药物联合应用
第36页/共39页
糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力！
2型糖尿病维持性HD的患者，在无特殊心血
管治疗指征时不应使用他汀类药物进行治疗
总
结
注重特殊人群糖尿病肾脏疾病的治疗
糖尿病肾脏疾病患者应给予多途径干预治疗 及自我行为管理
第37页/共39页
第38页/共39页
感谢您的欣赏！
血压 血脂 控制 调节
阿司匹林 补充维
预防心血 生素和
管疾病
矿物质
多途径干预治疗
第27页/共39页
糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗
糖尿病肾病临床指南
糖尿病肾病【概述】糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。
该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。
2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD 是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73 m 2或尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30 mg/mmol 持续超过3 个月。
糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
I 型和II 型糖尿病均可发生糖尿病肾病，且均与糖尿病的病程有关。
糖尿病肾病的预后比较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。
合并肾病综合征和高血压的糖尿病肾病患者预后更差。
【临床表现】糖尿病肾病是一个慢性过程，早期临床表现不明显，病情发展到一定阶段以后，可出现下列临床表现：1、蛋白尿：是最重要的临床表现。
早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。
2、高血压：高血压发生率很高，高血压与肾功能的恶化有关。
3、水肿：在临床糖尿病肾病期，患者可出现不同程度的水肿，尤其是肾病综合征和心功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。
4、肾病综合征：部分患者可发展为肾病综合征。
合并肾病综合征的患者常在短期内发生肾功能不全。
5、肾功能异常：糖尿病肾病的肾功能不全与非糖尿病肾病肾功能不全比较，具有以下特点：①蛋白尿相对较多；②肾小球滤过率相对不很低；③肾体积缩小不明显；④贫血出现较早；⑤心血管并发症较多、较重；⑥血压控制较难。
6、糖尿病的其他并发症（1）视网膜病变：95%的糖尿病肾病患者合并有糖尿病视网膜病变（2）大血管病变：常合并心脑血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表现为心绞痛、心肌梗死、脑梗死、足背动脉搏动减弱或消失。
KDOQI糖尿病肾病指南-精选文档
糖尿病患者例数
100,000 80,000
151%
79,441
60,000
40,000 31,705 20,000
104%
42,321 20,757
148%
58,109
22,328
0 印度
中国
其他亚洲国家
全球
糖尿病患者例数
2000
2030
171,228
366,212
改变率 (%)*
活检的全部2型糖尿病患者
病理类型
n
比例 （%）
膜性肾病
9
47.4
NDRD
系膜增生性肾病 高血压肾损害 脂蛋白肾病 IgA肾病
4
21.1
1
5.3
1
5.3
1
5.3
DN+膜性肾病
1
5.3
DN+NDRD
DN+轻微病变性肾病
1
5.3
DN+IgA肾病
1
5.3
合计
19
100
糖尿病肾病诊断建议
➢以下状况应考虑为非糖尿病肾病缘由所致: (B) ➢无糖尿病视网膜病变； ➢GFR较低或快速下降； ➢蛋白尿急剧增多或肾病综合征； ➢顽固性高血压； ➢尿沉渣活动表现； ➢其它系统性疾病的病症或体征； ➢ACEI或ARB开头治疗后2~3个月内GFR下降超过30%
现任主席〔由上至下〕： Kai-Uwe Eckardt, MD Garabed Eknoyan, MD Norbert Lameire, MD
·通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工 作，制定出适用于CKD患者的临床实践指南，并在世界不
糖尿病肾病(DN)和糖尿病肾脏病变干预(DKD)重在早起
糖尿病肾病（DN）和糖尿病肾脏病变干预（DKD）重在早起糖尿病之所以成为全球瞩目的焦点，主要是因为长期的高血糖可能导致全身多种慢性并发症的发生。
而糖尿病肾病作为糖尿病严重的微血管并发症之一，以其较高的致残率和致死率严重危害着广大糖尿病患者的生活质量和生命健康。
糖尿病肾病（DN）偏重病理诊断，糖尿病肾脏病变（DKD）偏重临床诊断在讨论糖尿病肾病的诊疗之前，我想先明确下糖尿病肾病的概念。
我们注意到，在我国一直都是采用糖尿病肾病（DN）这一概念，而在2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》中提出了糖尿病肾脏病变（DKD）的概念，并且在2008年第41届美国肾脏病协会（ASN）年会上正式应用DKD取代了DN。
DKD和DN在概念上有什么区别？哪个说法更确切？随着糖尿病患病率的急剧增加，作为糖尿病常见的慢性微血管并发症－糖尿病肾病一直是我们临床医生关心的热点话题。
谈到糖尿病肾病的概念，DN和DKD两者概念有所不同，谈不上哪个更确切，都有各自的道理。
DN是我们一直采用的传统概念，是指糖尿病所合并的肾脏肾小球硬化，即我们所指糖尿病肾病，偏重病理诊断。
糖尿病肾病肾小球硬化病理表现为典型的系膜区增生、基底膜增厚，甚至包括一些渗出性改变。
长期以来国内外一直把病理诊断的DN简单地用作临床诊断，凡是糖尿病患者出现的肾脏问题很多临床医生就简单归结为糖尿病肾病。
这种临床诊断和病理诊断的简单对等造成了混乱，各个地区和医院在糖尿病肾病的诊断上也不一致，这在很大程度上限制了我们的交流。
具体来说，很多1型糖尿病肾病患者在5到10年病程后出现的肾脏损害很大比例是糖尿病肾病也就是糖尿病肾小球硬化，符合DN的病理改变。
即便如此，这部分患者经过病理诊断后，仍有相当大比例的患者并不是我们所说的糖尿病肾病肾小球硬化症的病理改变。
这种临床诊断和病理诊断的不一致性在2型糖尿病肾病显得尤为突出，这种长时间的混乱限制了我们对糖尿病肾病的交流和科研。
糖尿病肾病
（3）短期内蛋白尿明显增加 或表现肾病综合征 （4）顽固性高血压 （2）肾小球滤过率短 期内快速下降
（5）尿沉渣见红细胞
（1）无糖尿病视网膜病变
出现上述之一排出
（6）其他系统的 症状和体征
鉴别诊断：
1、各类原发及继发性肾小球疾病
急慢性肾小球肾炎、IgA肾病等 2、糖尿病合并恶性小动脉硬化 由恶性高血压引起的肾损害，主要侵犯肾小球前小动脉。 3、糖尿病合并肾动脉疾病（粥样硬化引起狭窄或动脉瘤）
HBA1C：国际公认的糖尿病诊断金标准 OGTT 与 FPG 诊断糖尿病的符合率存在明显差异，变异率较 高且重复性差，可能造成漏诊。
英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和美国糖尿病控制及并发
症试验（DCCT）充分证实 HBA1C 与糖尿病慢性并发症发生和 发展风险呈显著正相关：HBA1C 每降低 1%，糖尿病周围血管病 变发生风险下降 43%（包括视网膜病变、肾脏损害等）和糖尿病 相关死亡风险也均明显降低。
胰岛素计算
③计算餐时胰岛素的量
1、计算餐时的基本起始剂量： 餐时胰岛素剂量=0.1U/kg/meal（80kg的人餐时需要8u。） 2、明确胰岛素注射时间 速效餐前15min，但餐前血糖低于4.5mmol/L，吃第一口饭
之前注射。
胰岛素计算
3、允许患者根据自己进食量来调整胰岛素
进食量 大于以往进食量且饭后有甜点 大于以往进食量没有餐后甜点 餐时剂量调整 在以往基础上+3U 在以往基础上+1~2U
原则：保证热量供应，防止营养不良。
3、营养物质含量 碳水化合物 蛋白质（Scr正常） 50%~60% 10%~15%(0.8~1.2g/kg)
（Scr异常）
小于0.8g/kg
如何评估和管理糖尿病慢性肾脏病及其风险
如何评估和管理糖尿病慢性肾脏病及其风险糖尿病肾脏病的诊断糖尿病肾病通常是根据白蛋白尿和/或 eGFR降低的存在，在没有其他主要肾脏损害原因的体征或症状的情况下做出的临床诊断。
糖尿病肾病的典型表现被认为包括长期糖尿病、视网膜病变、无肉眼血尿的白蛋白尿，以及渐进性eGFR 下降。
然而，2 型糖尿病患者在诊断时可能存在糖尿病肾病征象，或没有视网膜病变。
eGFR 降低但无白蛋白尿在1型和2型糖尿病中经常被报道，而且随着美国糖尿病患病率的增加，eGFR 降低也越来越普遍。
活动性尿沉渣(含红细胞或白细胞或细胞管型)、蛋白尿快速增加或肾病综合征、eGFR快速降低或无视网膜病变(1型糖尿病)，对于具有这些特征的患者，应考虑转诊至肾病专科医生进行进一步诊断，包括肾活检的可能性。
1型糖尿病患者很少发生无视网膜病变的肾脏疾病。
在2型糖尿病，如肾活检所证实，视网膜病变对糖尿病引起的CKD仅具有中度敏感性和特异性（20）。
慢性肾脏病的分期1-2期CKD定义为eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2的高蛋白尿证据，而3-5期CKD定义为eGFR范围逐渐降低（21）（图 11.1 ）。
在任何eGFR水平下，蛋白尿程度与心血管疾病(CVD)、CKD进展和死亡率的风险相关(7)。
因此，KDIGO(肾病:改善全球结局)建议采用更全面的CKD分期，纳入eGFR所有阶段的蛋白尿；该系统与风险更密切相关，但是也更复杂并且不直接转化为治疗决定(2)。
因此，根据当前的分类系统，必须对eGFR和蛋白尿进行量化，以指导治疗决策。
这一点也很重要，因为eGFR水平对于调整药物剂量或限制使用是必不可少的。
白蛋白尿的程度应影响降压药物选择或降糖药物的选择。
观察到的 eGFR 损失病史（这也与 CKD 进展和其他不良健康结局风险有关）和肾脏损害的原因（包括糖尿病以外的可能原因）也可能影响这些决定。
急性肾脏损伤急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)的诊断标准是血清肌酐在短时间内持续增加 50%或更多，这也反映为 eGFR 的快速下降（25,26）。
2022版《ADA-KDIGO共识报告_慢性肾脏病患者的糖尿病管理》要点解读
2022版《ADA-KDIGO共识报告_慢性肾脏病患者的糖尿病管理》要点解读慢性肾脏病（CKD）和糖尿病是全球范围内两个严重的公共卫生问题，这两种疾病经常同时存在，并相互增加了对患者健康的负担。
为了更好地指导慢性肾脏病患者合理管理他们的糖尿病，美国糖尿病协会（ADA）和国际慢性肾脏病工作组（KDIGO）联合发布了2022版的《ADA/KDIGO共识报告：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》。
本篇文章将对该报告的要点进行解读。
首先，报告指出，糖尿病是造成慢性肾脏病的主要原因之一。
超过一半的慢性肾脏病患者患有糖尿病，并且糖尿病也是导致CKD进展至终末期肾病（ESKD）的主要因素。
因此，对慢性肾脏病患者的糖尿病管理尤为重要。
其次，报告中强调了早期预防和治疗的重要性。
研究显示，早期识别和干预糖尿病有助于减少CKD的发生和进展。
因此，对慢性肾脏病患者，及时发现和控制糖尿病非常关键。
报告建议在CKD诊断后的早期阶段，就要对患者进行糖尿病筛查和诊断，并继续进行定期的血糖监测。
第三，针对慢性肾脏病患者的糖尿病治疗目标也得到了明确的指导。
根据报告，糖化血红蛋白（HbA1c）的目标值可以适度放宽，以避免低血糖的风险。
对于慢性肾脏病患者，HbA1c目标范围应该在7%至8%之间。
此外，血压控制也是糖尿病管理的重要内容，报告强调血压应该控制在收缩压小于130mmHg和舒张压小于80mmHg。
第四，药物治疗方面，报告提到了一些特殊情况下的考虑。
例如，肾功能受损的患者对于某些降糖药物的耐受性较低，因此针对肾脏功能的调整是必要的。
此外，对于进展至ESKD的患者，血糖管理更需要个体化，根据个体情况选择合适的治疗方案。
最后，报告还提到了营养和饮食管理的重要性。
合理的膳食控制对于控制血糖和保护肾功能至关重要。
报告建议慢性肾脏病患者应该限制摄入的蛋白质和盐分，并且适量增加膳食纤维的摄入。
综上所述，2022版《ADA/KDIGO共识报告：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》为慢性肾脏病患者管理糖尿病提供了明确的指导。
糖尿病肾脏病(DKD)的临床诊断与治疗
共识解读：糖尿病肾脏病（DKD）的临床诊断与治疗2015-11-13 17:26来源：丁香园字体大小-|+肾脏疾病和糖尿病2012 年北京大学在Lancet 报道我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率已达10.8%，全国CKD 患者达1.19 亿。
而在糖尿病患者中，CKD 患病率则高达63.9%。
慢性高血糖可以通过形成晚期糖基化终末产物，活化蛋白激酶C，加速醛糖还原酶通路三条途径造成肾脏损伤。
目前糖尿病已经成为导致肾功能衰竭的主要原因，约占43.8%。
2014 年美国糖尿病学会（ADA）与美国肾脏病基金会（NKF）达成共识，以糖尿病肾脏疾病（DKD）取代糖尿病肾病（DN）的名称。
DKD 指糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73m2 或尿白蛋白/ 肌酐比值（ACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。
糖尿病肾脏疾病诊断标准美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南（KDOQI）推荐，当出现以下任何一条应考虑是由糖尿病引起的肾脏损伤：1）大量白蛋白尿；2）糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿；3）在10 年以上的糖尿病病程的T1DM 患者中出现微量白蛋白尿。
出现以下情况之一则应考虑其他原因引起的CKD：1）无糖尿病视网膜病变；2）GFR 较低或迅速下降；3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；4）尿沉渣活动表现；5）其他系统性疾病的症状或体征；6）ACEI 或ARB 类药物开始治疗后2-3 个月内GFR 下降超过30%。
根据DKD 的病理生理特点可分为五期：1 期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；2 期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或ACR 正常；病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽；3 期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR<300 mg/g；病理检查GBM 增厚或系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；4 期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR ≥ 300 mg/g，可表现为肾病综合征；病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；5 期：肾衰竭期。
KDOQI糖尿病肾病指南
心理支持
关注患者的心理健康状况 ，提供心理支持与疏导服 务，帮助患者保持良好的 心态面对疾病。
06
糖尿病肾病的研究与发展
研究进展
1 2 3
糖尿病肾病的生物学机制研究
揭示了糖尿病肾病的发生、发展的生物学机制， 为早期诊断和治疗提供了理论支持。
糖尿病肾病的流行病学研究
通过对大规模人群的调查和分析，揭示了糖尿病 肾病在人群中的分布特征、影响因素和预后情况 。
严格控制血糖和血压
高血糖和高血压是导致糖尿病肾病的主要因素， 因此控制血糖和血压在正常范围是预防肾衰竭的 关键。
药物治疗
根据患者具体情况，使用血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 等药物，以降低尿蛋白和保护肾功能。
透析与移植
透析方式选择
根据患者具体情况，选择血液透析或腹膜透析等合适的方式。
在医生指导下使用抗血小板药物，一般用于有心血管疾病或高危因素的患者。
04
糖尿病肾病的治疗与管理
肾衰竭的预防与治疗
早期筛查和评估
对糖尿病患者进行定期肾功能检查，包括尿常规 、尿白蛋白、肌酐比值以及肾小球滤过率等指标 ，以便早期发现糖尿病肾病。
饮食调整
限制蛋白质摄入量，减轻肾脏负担，同时保持营 养均衡。
病变等。
03
糖尿病肾病的预防与控制
生活方式干预
80%
保持健康饮食
控制总热量摄入，减少高糖、高 脂肪食物的摄入，增加蔬菜、水 果的摄入量。
100%
规律运动
进行适量的有氧运动，如散步、 慢跑、游泳等，以减轻体重，提 高身体代谢水平。
80%
戒烟限酒
戒烟可降低糖尿病肾病的发生风 险，饮酒应适量，避免过量。