2020年内科学肺结核(PPT课件)
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肺结核内科PPT课件
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结核病的发生与发展
原发感染
把原发病灶、淋巴管炎和肺门肿大的淋巴结 炎称为原发综合征或原发性肺结核。
结核病免疫和迟发性变态反应
结核病主要免疫保护机制是细胞免疫。 Koch现象：把机体对结核菌再感染与初感染所 发生的不同反应现象，称为科赫（Koch）现象。
继发性肺结核
把原发结核感染时期遗留并潜伏在病灶中的 结核分枝杆菌重新活动而发生的肺结核称为继 发性肺结核。
人体感染结核分枝杆菌以后不一定都发病。 只有当机体抵抗力降低或细胞介导的变态反 应增高时，才可能引起发病。
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流行病学（Epidemiology）
1. 全球疫情
全球有三分之一的人，大约20亿 人曾受到结核分枝杆菌的感染。 世界卫生组织把中国列为结核病 高负担、高危险性国家之一。
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流行病学（Epidemiology）
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结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）
1. 分型
结核分枝杆菌分为人型、牛型、非 洲型和鼠型。
对人类致病的主要是人型结核分枝 杆菌。
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结核分枝杆菌（M.Tuberculosis）
2. 生物学特性
➢ 多形性
典型的结核分枝杆菌是细长稍弯两端圆形的杆菌，但 在痰标本中可表现为多种形态。
抗酸性
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肺结核的诊断
2. 影像学诊断
X线胸片是发现病变、诊断肺结核的 重要方法。 胸部CT检查分辨率高，比胸片显示 病变更清楚。 肺结核影像特点：多发生在上叶尖后 段和下叶背段，密度不均匀、边缘较 清楚、变化较慢。
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肺结核的诊断
3. 痰结核分枝杆菌检查
内科学肺结核ppt
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肺结核分类标准和诊断要点
• 诊断要点 原发性肺结核：多见于儿童，症状轻微，
多有家庭接触史，PPD皮试强阳性,X线原发 病灶,引流淋巴管炎和肿大肺门淋巴结表现 为哑铃样阴影。
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肺结核分类标准和诊断要点
血行播散型肺结核：分为急性，亚急性和 慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年，结 核中毒症状重，X线表现为大小、密度、分 布三均匀的粟粒样结节影。亚急性和慢性 起病缓，症状轻微， X线表现为双上肺野 大小、密度、分布不均匀的粟粒样结节影。
1.结核菌的分群
A群:生长繁殖快,胞外菌,致病力强,传染性大,易 被杀灭
B群:存在巨噬细胞内,PZA酸性条件下杀菌好
C群:偶尔繁殖菌,RFP硷性条件杀菌效果好
D群:休眠菌,无致病力,无传染性,药物无效
顽固菌: B群和C群菌,处于半静止状态,药物疗效
差,日后复发的根源.
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结核病的化学治疗
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肺结核诊断
(六) r-干扰素释放试验
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肺结核诊断
• 肺结核的诊断程序
1.可疑患者的筛选
2.是否肺结核
3.有无活动性
4.是否排菌
5.是否耐药
6.明确初、复治
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肺结核分类标准和诊断要点
• 分类 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核
肺结核患者,硅沉着病,DM,长期使用免疫抑制剂, 吸毒,营养不良,35岁以下PPD皮试硬结≥15mm.
方案: INH 0.3/d, 6-8月 或者INH和RFP联用3月
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肺结核幻灯课件
高。不良反应：肝损伤。 • ＲＦＰ：对Ｃ群菌有独特的杀菌作用。与ＩＮＨ联合可显著
缩短疗程。不良反应：肝损伤。 • ＰＺＡ：对巨噬细胞内酸性环境种的Ｂ群菌有独特的杀灭作
用。不良反应：高尿酸血症、肝损、关节痛等。 • ＥＭＢ：抑菌药。不良反应：视神经炎。 • ＳＭ：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用。不良
– 结核球：多由干酪样病变吸收周边纤维膜包裹或空洞阻塞愈 合而成。80%有卫星病灶。
– 干酪样肺炎：抵抗力下降并受到大量结核杆菌感染的患者多 见。胸片显示大叶性密度均匀摩玻璃状阴影。小叶干酪样变 胸片呈小叶播散病灶，多发生在双肺中下部。
– 纤维空洞型肺结核：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严 重，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞合广泛的纤维增生，造成 肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患肺组织收缩。长期菌阳且耐 药。
•
渗出：中性粒细胞浸润，继之巨噬细胞及淋巴细
胞取代。
•
增生：典型的结核结节，直径0.1mm，由淋巴细
胞、上皮样细胞、郎罕氏巨细胞、成纤维细胞组成，中
间可以见到干酪样坏死。
•
干酪样坏死：镜下干酪样坏死为红染无结构的颗粒
状物，含脂质多，肉眼成淡黄色状似奶酪。
2020/3/28
病理学 （二）
• 病理变化的转归
断。 • F：结核菌素试验。阳性的判断。阳性意义及阴性意义
。假阴性情况。
2020/3/28
肺结核诊断 （三）
• 诊断程序： • 可疑症状患者筛选（对可疑症状者做
痰菌及胸片检查）→是否肺结核（胸片 有异常阴影者做系统检查，难以断定者 两周后复查胸片）→有无活动性（斑片 影、空洞、播散等）→是否排菌
2020/3/28
2020/3/28
结核病流行病学
缩短疗程。不良反应：肝损伤。 • ＰＺＡ：对巨噬细胞内酸性环境种的Ｂ群菌有独特的杀灭作
用。不良反应：高尿酸血症、肝损、关节痛等。 • ＥＭＢ：抑菌药。不良反应：视神经炎。 • ＳＭ：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用。不良
– 结核球：多由干酪样病变吸收周边纤维膜包裹或空洞阻塞愈 合而成。80%有卫星病灶。
– 干酪样肺炎：抵抗力下降并受到大量结核杆菌感染的患者多 见。胸片显示大叶性密度均匀摩玻璃状阴影。小叶干酪样变 胸片呈小叶播散病灶，多发生在双肺中下部。
– 纤维空洞型肺结核：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严 重，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞合广泛的纤维增生，造成 肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患肺组织收缩。长期菌阳且耐 药。
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渗出：中性粒细胞浸润，继之巨噬细胞及淋巴细
胞取代。
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增生：典型的结核结节，直径0.1mm，由淋巴细
胞、上皮样细胞、郎罕氏巨细胞、成纤维细胞组成，中
间可以见到干酪样坏死。
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干酪样坏死：镜下干酪样坏死为红染无结构的颗粒
状物，含脂质多，肉眼成淡黄色状似奶酪。
2020/3/28
病理学 （二）
• 病理变化的转归
断。 • F：结核菌素试验。阳性的判断。阳性意义及阴性意义
。假阴性情况。
2020/3/28
肺结核诊断 （三）
• 诊断程序： • 可疑症状患者筛选（对可疑症状者做
痰菌及胸片检查）→是否肺结核（胸片 有异常阴影者做系统检查，难以断定者 两周后复查胸片）→有无活动性（斑片 影、空洞、播散等）→是否排菌
2020/3/28
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结核病流行病学
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内科学肺结核要点
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肺结核分类标准和诊断要点
血行播散型肺结核：分为急性，亚急性和慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年， 结核中毒症状重，X线表现为大小、密度、分布三均匀的粟粒样结节影。亚急 性和慢性起病缓，症状轻微， X线表现为双上肺野大小、密度、分布不均匀的 粟粒样结节影。
内科学肺结核要点
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肺结核分类标准和诊断要点
肺结核分类标准和诊断要点
• 痰菌检查记录格式 • 诊疗状况记录
初治：未开始抗结核治疗患者；正在进行标准化方案而未满疗程；不规则化 疗未满1月。
复治：初治失败；规则治疗满疗程后痰菌复阳者；不规则化疗超过1月者； 慢性排菌者。
内科学肺结核要点
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肺结核的记录方式
• 分类 • 病变部位范围 • 痰菌情况 • 化疗史程序书写 • 并发症、并存病、手术等
(五)结核菌素试验 检出有无感染 左前臂曲侧中上1/3处,5IU皮内注射,26号针头1ml注射器,48-72小时观察结
果 判断结果(硬结) 影响因素
内科学肺结核要点
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肺结核诊断 (六) r-干扰素释放试验
内科学肺结核要点
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肺结核诊断 • 肺结核的诊断程序 1.可疑患者的筛选 2.是否肺结核 3.有无活动性 4.是否排菌 5.是否耐药 6.明确初、复治
临床症状和体征
症状 缺乏特异性 • 呼吸系统症状
咳嗽咳痰、咯血、胸痛 、呼吸困难 • 全身症状
午后潮热、乏力、盗汗 、食欲减退 、 体重下降、 月经不调 、不孕等
• 其他 体征
结核风湿症 多样性,取决于病变性质和范围
内科学肺结核要点
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肺结核诊断
• 诊断方法 (一)病史和症状体征
1.症状体征 2.诊疗过程 3.肺结核接触史
内科学肺结核要点
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肺结核与相关疾病
• HIV • 肝炎 • 糖尿病 • 硅沉着病
内科学肺结核要点
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Dr.Feng
内科学肺结核要点
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内科学肺结核要点
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结核病的化学治疗
2.耐药性 3.间歇用药 4.顿服Biblioteka 内科学肺结核要点24
结核病的化学治疗
• 常用抗结核治疗药物 • 化学治疗方案
初治涂阴 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂阳 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳 2HRZSE/6HRE
内科学肺结核要点
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结核病在人群中的传播
• 传染源 肺结核涂阳患者 • 传播途径 呼吸道飞沫传播 • 易感人群 • 影响传染性的因素
内科学肺结核要点
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结核病的发生发展
• 原发感染 • 结核病免疫和迟发性变态反应
Koch现象 • 继发性结核 内源性、外源性
内科学肺结核要点
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病理学
内科学肺结核要点
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内科学肺结核要点
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肺结核分类标准和诊断要点
• 分类 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核
内科学肺结核要点
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肺结核分类标准和诊断要点
• 诊断要点 原发性肺结核：多见于儿童，症状轻微，多有家庭接触史，PPD皮试强阳
性,X线原发病灶,引流淋巴管炎和肿大肺门淋巴结表现为哑铃样阴影。
内科学肺结核要点
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肺结核诊断
(二)影象学诊断 诊断结核的重要手段 胸部X线检查、胸部CT检查
(三)痰学检查 确诊结核的主要方法 1.痰标本收集 3份 2.痰涂片 简单、 快速、 易行、 可靠、 3.痰培养 4.药敏测定 5.其他检测技术 PCR等
内科学肺结核要点
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肺结核诊断
(四)纤维支气管镜检查
内科学肺结核要点
Dr.Feng
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全球紧急状态 DOTS战略 (Directly Observed Treatment short-course)
内科学肺结核要点
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流行病学
• 全球疫情 • 我国疫情
高感染率 高患病率 高死亡率 高度地区差异
内科学肺结核要点
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结核分枝杆菌 • 分型 结核分枝杆菌、牛型、非洲型、 鼠型 • 生物学特性 多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗 力强、菌体结构复杂
2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
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结核病的化学治疗 • 制定耐多药肺结核治疗方案通则： 1 了解用药史和耐药流行情况； 2 药敏试验 3 选择至少2种以上新药加到原失败方案； 4 尽可能采用新一代氟奎诺酮类药物； 5 不使用交叉耐药的药物；
内科学肺结核要点
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6 治疗方案至少含4种二线敏感药物； 7 药物剂量依据体重决定； 8 加强期8个月，总疗程20个月或更长； 9 监测疗效以痰培养为准
继发性肺结核：多见于成人。活动病变、干酪病变和愈合病变共存。 X线表现 为多态性，好发上叶尖后段和下叶背段。痰菌检查常阳性。包括浸润性肺结核、 空洞性肺结核、结核球、干酪肺炎、慢性纤维空洞性肺结核。
内科学肺结核要点
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肺结核分类标准和诊断要点 菌阴肺结核 3次涂片1次培养阴性。
内科学肺结核要点
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内科学肺结核要点
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鉴别诊断
内科学肺结核要点
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结核病的化学治疗
• 原则 早期、规律、全程、适量、联合
• 化疗的作用 杀菌、灭菌、防止耐药菌
内科学肺结核要点
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结核病的化学治疗 • 化疗的生物学机制 1.结核菌的分群 A群:生长繁殖快,胞外菌,致病力强,传染性大,易被杀灭 B群:存在巨噬细胞内,PZA酸性条件下杀菌好 C群:偶尔繁殖菌,RFP硷性条件杀菌效果好 D群:休眠菌,无致病力,无传染性,药物无效 顽固菌: B群和C群菌,处于半静止状态,药物疗效差,日后复 发的根源.
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治疗MDR-TB结核药物分组 • 第1组：一线口服抗结核药物 • 第2组：注射用抗结核药物 • 第3组：氟奎诺酮类药物 • 第4组：口服抑菌二线抗结核药物 • 第5组：疗效不确切的抗结核药物
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其他治疗
• 咯血处理 1.保持呼吸道通畅 体位 吸引器 气管插管 2.镇静 3.止血 药物 支气管镜 介入 手术 4.对症 • 糖皮质激素应用 在有效抗结核治疗基础上 • 外科手术治疗