三同时登记表模板
建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表
附件4建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表单位：废气量：×10标米/年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：毫克/升；废气中污染物浓度：毫克/立方米注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。
此表最后一格为该项目的特征污染物。
其中：（5）=（2）－（3）－（4）；（6）=（2）－（3）＋（1）－（4）关于‚建设项目竣工环境保护‘三同时’验收登记表‛填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表──是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。
编号、审批经办人由环保审批部门填写。
建设项目名称──使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内（两个英文字母可看成是一个汉字）。
建设地点──必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项。
建设单位──使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。
行业类别──按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。
项目性质——可在所选项中划钩表示。
控制区──指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制区。
初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位、环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门──均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。
投资总概算──采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资。
设计生产能力──指原设计的生产能力，或建设规模。
实际生产能力──指验收时，达到的实际生产能力。
新增废水处理能力──是指建设项目新增的废水处理设施处理能力。
新增废气处理能力──是指建设项目新增的废气处理设施处理能力。
原有排放量──是对改扩建、技术改造项目而言，指项目改扩建、技术改造之前的污染物排放量。
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填写模板
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填写模板
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表
填表单位：XXX
项目名称：未填写
建设地点：广州市番禺区清河路88号
建设单位：XXX
行业类别：医药制造
设计生产能力：年生产原料药100吨
建设项目投资总概算(万元)：未填写
实际总投资(万元)：未填写
环评审批部门：未填写
初步设计审批部门：未填写
环保验收审批部门：未填写
废水治理(万元)：5
新增废水处理设施能力：未填写
污染物排放达标与总量控制(工业建设项目详填)：废水：化学需氧量、氨氮、石油类
废气：二氧化硫、烟尘、工业粉尘、氮氧化物
工业固体废物：未填写
与项目有关的其他特征污染物：未填写
建设项目开工日期：2009年3月16日实际生产能力：Nm3/h，所占比例10% 批准时间：2009年3月16日
联系xxxxxxxx
投入试运行日期：2010年3月16日
饮片加工性质：未填写
原料药生产车间面积：400平方米
环保投资总概算(万元)：3
实际环保投资(万元)：未填写
批准文号：未填写
噪声治理(万元)：10
年生产原料药：100吨
环保设施设计单位：XXX
环保设施施工单位：XXX
环评单位：未填写
环保设施监测单位：广州市环境监测中心站绿化及生态(万元)：未填写
固废治理(万元)：未填写
废气治理(万元)：10
新增废气处理设施能力：未填写
年平均工作时：未填写
本期工程实际排放量、本期工程允许排放浓度、本期工程核定排放量、本期工程自有排放增减量、全厂实际排放量、区域平衡替代削减量、本期工程产生的固体废物量等信息未填写。
建设项目工程竣工环境保护三同时验收登记表
(10)
区域平衡替代削减量
(11)
排放增减量
(12)
废水Байду номын сангаас
化学需氧量
氨氮
石油类
废气
二氧化硫
烟尘
工业粉尘
氮氧化物
工业固体废物
与项目有关的其它特征污染物
注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少
2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）
3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；
批准文号
批准时间
环保验收审批部门
批准文号
批准时间
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保设施监测单位
实际总投资（万元）
实际环保投资（万元）
所占比例（%）
废水治理（万元）
废气治理（万元）
噪声治理（万元）
固废治理（万元）
绿化及生态（万元）
其它（万元）
新增废水处理设施能力
新增废气处理设施能力
年平均工作时
建设单位
邮政编码
联系电话
环评单位
污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）
污染物
原有排
放量
(1)
本期工程实际排
放浓度
(2)
本期工程允许排
放浓度
(3)
本期工程产生量
(4)
本期工程自身削减量
(5)
本期工程实际排
放量
(6)
建设项目工程竣工环境保护三同时验收登记表
新增废水处理设施能力
10m3/d
新增废气处理设施能力
年平均工作时
8760
运营单位
富顺县板桥镇中心卫生院
运营单位社会统一信用代码（或组织机构代码）
验收时间
2018.10
污染
物排
放达
标与
总量
控制（工
业建
设项
目详填）
污染物
原有排
放量(1)
本期工程实际排放浓度(2)
本期工程允许排放浓度(3)
本期工程产生量(4)
环保设施监测单位
四川福德昌环保科技有限公司
验收监测时工况
大于75%
投资总概算（万元）
413
环保投资总概算（万元）
30.3
所占比例（%）
7.3%
实际总投资
413
实际环保投资（万元）
31.3
所占比例（%）
4.16%
废水治理（万元）
15.5
废气治理（万元）
4
噪声治理（万元）
3
固体废物治理（万元）
8.3
风险投资（万元）
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表
填表单位（盖章）：富顺县永年镇中心卫生院填表人（签字）：项目经办人（签字）：
建设项目
项目名称
富顺县永年镇中心卫生院新建业务用房项目
项目代码
Q8323
建设地点
富顺县永年镇高河村12组
行业类别（分类管理名录）
乡镇卫生院
建设性质
新建□改扩建□技改Байду номын сангаас
设计生产能力
开放床位16张
VOCs
注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少。2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）。3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米；大气污染物排放量——吨/年
建设项目工程竣工环境保护三同时验收登记表
建设单位
邮政编码
联系电话
环评单位
污染物 排放达 标与总 量控制
（工业 建设项 目详 填）
污染物
原有排放量
⑴
本期工程实际
排放浓度（2）
本期工程允许
排放浓度（3）
本期工程产生
量⑷
本期工程自身
削减量（5）
本期工程实际
排放量（6）
本期工程核定
排放总量（7）
本期工程以新带 老”削减量（8）
全厂实际排
建设项目工程竣工环境保护三同时”验收登记表
填表单位（盖章）:填表人（签字）:项目经办人（签字）:
建设项目
项目名称
建设地点
行业类别
建设性质
□新建□改扩建□技术改造
设计生产能力
建设项目 开工日期
实际生产能力
投入试运 行日期
投资总概算（万元）
环保投资总概算（万元）
所占比例（%）
环评审批部门
批准文号
批准时间
初步设计审批部门
—批准文号
批准时间
环保验收审批部门
批准文号
批准时间
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保设施监测单位
实际总投资（万元）
实际环保投资（万元）
所占比例（%）
废水治理（万元）
废气治理（万元）
噪声治理（万元）
固废治理（万元）
绿化及生态（万元）
其它（万元）
新增废水处理设施能力
新增废气处理设施能力
放总量（9）
全厂核定排
放总量（10）
区域平衡替代
削减量（11）
排放增减量
（12）
废水
化学需氧量
氨氮
建设项目职业卫生三同时审查登记表
附件1档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
附件2档案编号：职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
建设项目环保“三同时”监察情况登记表
未同步建设□ 未同步建设□ 未同步建设□ 落实情况
环评批复要求 及落实情况 （可另附页）
环境投诉和信 访问题
检查中存在的 主要问题
问题整改要求 及建议 年 月 日
附件2
建设项目环境保护“三同时”检查情况登记表
填表单位（盖章） 填人（签字） 项目经办人（签字）
项目名称 建设地点 建设单位 项目负责人 建设性质 项目进展情况 设计生产能力 环评审批部门 投资总概算 （万元） 目前总投资 （万元） 新建□ 未建□ 联系电话 改扩建□ 正在建设□ 开工日期 批准文号 环保投资总概算（万元） 目前环保投资（万元） 已建成□ 邮政编码 技术改造□
已验收□ 验收文号 未验收□
市（州）
县（区）
乡（镇、社区）
竣工日期 批准日期 所占比例（%） 所占比例（%）
主体工程建设 情况
配套环保设施 建设情况
项目变更情况
以新带老项目 污染治理落实 情况
施工期环保措 施落实情况
施工期污染治理设施 环境风险防范与事故应急设施 与环保相关的隐蔽工程
已同步建设□ 已同步建设□ 已同步建设□ 批复要求
建设项目工程竣工环境保护三同时验收登记表
填表单位（盖章）* 项目名称* 行业类别* 设计生产能力 投资总概算（万元） 环评审批部门* 初步设计审批部门 建设项目 环保验收审批部门 环保设施设计单位 实际总投资（万元） 废水治理（万元） 新增废水处理设施能力（m3/d） 建设单位*
污染物 废水 化学需氧量 氨氮 石油类 污染物排放达 标与总量控制 (工业建设项 目详填） 废气 二氧化硫 烟尘 工业粉尘 氮氧化物 工业固体废物
0.242mg/m³ 0.5mg/m³
海南腾达环保建材有限公司 环保建材透水砖生产项目 制造业 年产透水砖20万平方米 50 陵水黎族自治县生态环境保护局 陵水黎族自治县生态环境保护局 环保设施施工单位 50 2 废气治理 （万元） 0 噪声治理 （万元） 建设项目开工日期
陵水腾达环保建材有限公司
原有排放量 （1）
邮政编码
本期工程实际 本期工程允许 本期工程产生 排放浓度 排放浓度 量（4） （2） （3）
与项目有关的 其它特征污染 物
注：1. 排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少 2. （12）=（6）-（8）-（11），（9）=（4）-（5）-（8）-（11）+（1）
3. 计量单位：废水排放量--万吨/年；废气排放量--万标立方米/年；工业固体废物排放量--万吨/年；水污染物排放浓度--毫克/升；大气 4. 全年工作时间按7200小时计
农场海榆东线251公里处
2018-11-1
16
2018/9/3
12.00% 0
江苏新清源环保有限公司
排放增减量 （12）
吨/年
yes
no
பைடு நூலகம்
no
版本：
201202001B
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环保验收审批部门
批准文号
批准时间
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保设施监测单位
实际总投资（万元）
实际环保投资（万元）
所占比例（%）
废水治理（万元）
废气治理
（万元）
噪声治理（万元）
固废治理
（万元）
绿化及生态
（万元）
其它（万元）
/
新增废水处理设施能力（t/d）
/
新增废气处理设施能力（Nm³/h）
全厂实际排放总量
（9）
全厂核定排放总量
（10）
区域平衡替代削减量
（11）
排放增
减量
（12）
废水
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
化学需氧量
/
/
/
/
/
氨氮
/
/
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/
石油类
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废气
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/
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/
/
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二氧化硫
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/
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烟尘
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/
/
/
/
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/
工业粉尘
/
/
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/
/
/
/
/
/
/
/
氮氧化物
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
工业固体废物
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
与项目有关
的其它特征
污染物
注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少
2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）
3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表
填表单位（盖章）：
填表人（签字）：
项目经办人（签字):
建设项目
项目名称
建设地点
行业类别
建设性质
改扩建
设计生产能力
建设项目
开工日期
实际生产能力
投入试运行日期
投资总概算（万元）
环保投资总概算（万元）
所占比例（%）
环评审批部门
批准文号
批准时间
初步设计审批部门
批准文号
/
年平均工作时（h/a）
建设单位
邮政编码
联
标与
总量
控制
（工
业建
设项
目详填）
污染物
原有排放量
（1）
本期工程实际排放浓度（2）
本期工程允许排放浓度（3）
本期工程产生量（4）
本期工程自身削减量（5）
本期工程实际排放量（6）
本期工程核定排放总量（7）
本期工程
“以新带老”削减量（8）
大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年