安全记录申请审核表
企业安全生产标准化评审申请表安全生产
企业安全生产标准化评审申请表1、企业安全生产标准化（自评扣分项目汇总表）怎么填样表安全质量标准化自评报告企业名称：（单位名称）自评机构名称：2010年月日企业安全质量标准化内审自评报告自评情况概述本次自评过程中自评组走遍了（单位名称）的所有分厂、部室；抽查各种设备设施套）、查阅各种资料卷宗、同各级干部进行了人次的接触交谈、对位干部职工进行了安全知识笔试和口试，共计考评项目项小项。
本次自评的特点是：1、领导重视、组织落实2、加强培训、提高认识，掌握标准3、对照标准、落实整改4、认真总结、不断提高自评结果如下：基础管理专业：按标准应考核15项、230分，无空项；实际参加考评15项，应得分230分，实得分分，得分率%。
热工燃爆专业：按标准应考评26项、292分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
电气专业：按标准应考评10项、137分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
机械专业：按标准应考评15项、171分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
作业环境与职业健康专业：按标准应考评9项、170分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
（单位名称）各个专业按标准应考评75项，空项项，空项分分；实际参加考核项，应得分分，实得分分，得分率%。
按“考评办法”计分办法计算，最后（单位名称）得分为分，达到了国家二级安全质量标准化企业标准。
企业在安全质量标准化方面存在的主要问题及改进建议自评结论依据《机械制造企业安全质量标准化考核评级标准》和企业的申请，我单位对该企业安全质量标准化工作进行了自评。
自评实得分为分，达到了一级安全质量标准化企业的标准。
建议予以核准。
自评机构代表人签字：（单位盖章）二0一0年月日企业主要负责人签字：（单位盖章）二0一0年月日市级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二0一0 年月日省级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二00 年月日附：《机械制造企业安全质量标准化自评汇总表》机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注一、基础管理考评（合计应得分230分，实得分分）1安全生产责任制152职业安全健康规章制度153规划与年度计划154机构与人员155职业安全健康教育，其中45新职工进厂三级教育6特种作业人员培训教育8中层及中层以上干部教育4班组长教育4变换工种和“四新”教育3职业健康教育3全员教育4复工教育3安全管理人员教育6安全知识抽查合格率4机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注6事故管理207“三同时”管理158班组安全管理129安全操作规程1310特种设备及人员安全管理1011相关方安全管理1012现场监督检查1013应急救援预案1014危险源管理1015安全健康档案15二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分分）1工业气瓶222危险化学品库103油库、油罐204液化气站125煤气站106制氧站10机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注7压力容器168乙炔发生站159锅炉与辅机2410空压机1611工业管道812木料场所813工厂建筑1014涂装作业场所1515锻造机械016铸造机械1817铸造熔炼炉1218酸碱油槽519工业梯台（直梯）220工业梯台（斜梯）221工业梯台（活动轻金属梯）222工业梯台（轮式移动平台）2机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注23工业梯台（走台、平台）224工业炉窑1225厂内机动车辆1526运输（输送）机械1227变配电系统4028低压电气线路（固定线路）529低压电气线路（临时线路）530动力（照明）配电箱（柜、板）2031电网接地系统1532防雷接地装置1233电焊机834手持电动工具1235移动电气装备836电气试验站（台、室）1237探伤设备（磁粉探伤） 2.5机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注38探伤设备（射线探伤） 2.539探伤设备（着色探伤） 2.540探伤设备（超声波探伤） 2.541起重机械3242金属切削机床2643冲、剪、压机械2644木工机械1045砂轮机846风动工具547电梯1648注塑机849装配线1850炊事机械551其他机械7三、作业环境与职业健康考评（合计应得分170分，实得分分）1厂区环境252车间作业环境35机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注3仓库104危险化学品使用现场155职业危害作业点达标率256职业危害防护设备设施合格率157职业危害作业人员健康监护208职业危害分级159职业病管理10自评专家组考评情况组别应得分实得分考评员签字基础管理组230燃爆热工组292电气组137机械组171作业环境与职业健康组170合计1000空项分小计参加考核分数实得分数换算后总分＝实得分之和×[1000÷（1000－各空项分之和）]结论等级二级专家组组长：2010年月日2、有企业安全生产标准化评审申请填写样表吗?企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效)：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：(申请企业盖章)年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：(主管单位盖章)年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：(安全监管部门盖章)年月日申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
ISCCCQOT0440 软件安全开发服务资质认证审核记录表
符
合
不 符 合
需 观 察
42.
测试阶段- 集成测试
E2.5.2 a）仅二级/一级要求：明确集成测 试策略，制定集成测试计划。
抽查项目，查验集成测试的测试策略、 测试计划。
43.
E2.5.2 b）仅二级/一级要求：依据概要设 计方案和测试计划进行集成测试设计， 并执行集成测试，形成测试记录。
抽查项目，查验集成测试设计、测试 记录。
查验需求阶段控制程序文件；抽查项 目，查验需求阶段项目文档，内容应 覆盖审核条款的要求。
需求阶段项目文档包括可行性报告、 招标文件、需求分析报告等。
17.
E1.2 b）结合软件项目需求、安全需求， 与客户充分沟通，达成共识并形成记录。
抽查项目，查验与客户沟通的记录。
18.
19.
E2.2 a）仅二级/一级要求：准确识别和 综合分析软件项目在可用性、完整性、 真实性、机密性、不可否认性、可控性 和可靠性等方面的安全需求。
52.
E2.6.1仅二级/一级要求：试运行结束 后，制定系统试运行报告，并提交客户。
抽查项目，查验系统试运行报告，内 容应覆盖审核条款的要求。
53.
E3.6.1 a）仅一级要求：提供三个月以上 的试运行记录和报告。
抽查项目，查验系统试运行记录和报 告。
54.
E3.6.1 b）仅一级要求：综合软件系统试 运行状态，建立软件系统运行策略和安 全指南。
44.
E3.5.2仅一级要求：对集成测试结果进 行分析，形成分析报告。
抽查项目，查验集成测试分析报告。
45.
46.
47.
测试阶段・ 系统测试
E2.5.3a）仅二级/一级要求：制定包括系 统安全性测试在内的测试计划，并执行 系统测试，形成测试记录。
安全检查记录表
安全检查记录表
1. 检查对象
检查部门检查日期检查人员
2. 检查内容
请在下表中填写检查项目及检查结果。
序号检查项目结果备注
1 合格（√）不合格（×）
2 合格（√）不合格（×）
3 合格（√）不合格（×）
4 合格（√）不合格（×）
5 合格（√）不合格（×）
3. 检查结果
根据上述检查内容，总结检查结果。
4. 处理意见
根据检查结果，提出相应的处理意见。
5. 审批
请在下表中填写相关审批信息：
审批部门审批日期审批人员
6. 复查
在下表中填写复查日期及复查人员。
复查日期复查人员
以上为安全检查记录表的模板，根据实际情况填写相应内容。
STOP卡与安全审核记录表
分钟 实际发现 相当于一 权重 (潜在伤害) 次数 小时发现 微伤 医疗 损工 死亡 次数 x 0.5 x 1 x 2 x3
B
记录 安全行为 描述 不安全行为 SAI 安全行为指数 (Safe Act Index) = 100 x (A-B) / A %= %
XX公司安全审核记录表
被审核单位 人数记录 日期 实际人数
相当于一 小
被观察工作人数 A 接触安全行为人 数 接触不安全行为 人数 不 PPE (从头到脚) 安 位置 (撞到、夹到、摔落、吸入、高温、触电) 全 行 工具设备 (工具正确、使用正确、状况良好) 为 程序 (充分、正确、可获得、理解、遵守) 类 次序整洁 (理解、遵守、5S) 别 其他不安全行为 (任何不属上列的不安全行为) 总 计
建筑工程停工前的现场安全审核记录
建筑工程停工前的现场安全审核记录
1. 审核目的
本次现场安全审核的目的是为了确保建筑工程在停工前符合相关安全标准，以保障工人和其他相关人员的安全。
2. 审核时间与地点
- 审核时间：[填写具体日期和时间]
- 审核地点：[填写具体地点]
3. 审核人员
- [填写审核人员姓名及职务]
- [填写审核人员姓名及职务]
- [填写审核人员姓名及职务]
4. 审核内容
4.1 建筑工程安全设施
- [填写安全设施的检查项目及情况]
- [填写安全设施的检查项目及情况]
- [填写安全设施的检查项目及情况]
4.2 施工作业安全措施
- [填写施工作业安全措施的检查项目及情况]
- [填写施工作业安全措施的检查项目及情况]
- [填写施工作业安全措施的检查项目及情况]
4.3 临时设施安全管理
- [填写临时设施安全管理的检查项目及情况]
- [填写临时设施安全管理的检查项目及情况]
- [填写临时设施安全管理的检查项目及情况]
4.4 劳动防护用品和设备
- [填写劳动防护用品和设备的检查项目及情况]
- [填写劳动防护用品和设备的检查项目及情况]
- [填写劳动防护用品和设备的检查项目及情况]
5. 审核结论
根据本次现场安全审核的结果，建议采取以下措施：- [填写具体建议措施]
- [填写具体建议措施]
- [填写具体建议措施]
6. 审核人员签名
- [审核人员1签名] [审核人员2签名] [审核人员3签名]
- [审核人员1姓名及职务] [审核人员2姓名及职务] [审核人员3姓名及职务]。
安全专项施工方案审查表
复查意见：填写对整改 措施的复查意见和评价
复查日期：填写整改后 的复查日期
审查表提交时间： 在施工前至少7天 提交
审查表提交方式： 通过电子邮件、邮 寄或直接递交等方 式
审查表内容：包括 施工方案、安全措 施、应急预案等
审查表审核：由相 关部门和专业人员 进行审核，确保方 案的合理性和安全 性
审查人员：安全工程师、项目经理等 审查内容：施工方案是否符合法律法规、行业标准、企业内部规定等 审查方法：查阅资料、现场检查、询问相关人员等 审查结果：提出整改意见，要求施工单位进行整改，直至符合要求
自查自纠： 施工单位自 行进行检查
和整改
社会监督： 接受社会公 众的监督和
举报
监督检查频次： 根据项目实际情 况和施工进度， 确定监督检查的
频次和时间
监督检查周期： 根据项目实际情 况和施工进度， 确定监督检查的
周期和时间
监督检查内容： 包括施工方案的 制定、执行、修 改、完善等情况， 以及施工现场的 安全状况、施工 人员的安全防护
措施等
监督检查方式： 可以采用现场检 查、资料审查、 询问相关人员等 方式进行监督检
查
检查结果：对 施工方案的审 查结果进行汇
总和分析
处理措施：根 据检查结果， 制定相应的整
改措施
整改落实：督 促施工单位按 照整改措施进
行整改
复查：对整改 后的施工方案 进行复查，确
保整改到位
汇报人：
复审人员：由具有相关专业知识和经验的人员组成 复审内容：包括施工方案的完整性、可行性、安全性等方面 复审程序：首先对施工方案进行初步审查，然后进行详细审查，最后进行综合评估 复审结果：根据复审结果，决定是否批准施工方案，并对存在的问题提出修改意见和建议
水上水下活动通航安全审核申请表格及填写范本
水上水下活动通航安全审核申请表格及填
写范本
申请人信息
- 姓名：
- 联系
- 身份证号码：
- 住址：
活动信息
- 活动名称：
- 活动日期：
- 活动地点：
- 活动内容：
活动组织者信息
- 组织者名称：
- 组织者联系
- 组织者地址：
活动参与人员信息
- 参与人员姓名1：
- 参与人员性别1：
- 参与人员年龄1：
- 参与人员身份证号码1：
- 参与人员姓名2：
- 参与人员性别2：
- 参与人员年龄2：
- 参与人员身份证号码2：
...
（根据实际情况，可以添加更多参与人员的信息）活动安全管理措施
1. 确定活动区域并标明警示标志；
2. 提供足够数量的救生设备；
3. 指派专人负责应急救援工作；
4. 预先告知参与人员活动注意事项；
5. 在活动场所设置监控设备；
6. 定期检查活动设施和设备的安全性；
7. 违反安全规定将被取消参与资格。
审核意见
- 审核意见1：
- 审核意见2：
- 审核意见3：
（根据实际审核情况添加审核意见）填表人信息
- 填表人姓名：
- 填表人签字：
- 填表日期：
请填写完整申请表，并于填表日期前提交审核。
职业健康安全体系审核记录表
7.法规信息如何进行内、外部沟通？谁负责？和需要了解法律法规和其 他要求的员工面谈，看其是否充分了解？ 员工是否意识到不遵守法规的 后果？
6.2环境目 标和策划实
现目标
4.3.3目标 和方案
1.公司管控的目标有哪些？ 2.是否已分解至各部门。
第 2 页，共 9 页
日期： 审核记录
备注
职业健康安全体系审核记录表
5.过去、现在有无违法？各项环境（职业健康安全）标准是否清楚？有 无违背情况？有无守法证明性文件，如新建、扩建项目和技术改造项目 的环境（职业健康安全）影响评价报告、三同时验收报告， 污染物监测 数据（职业现状评价）等？
6.供应商守法情况及守法证明性文件，过去、现在有无违法？各项环境 、职业健康安全标准及法规要求是否清楚？有无违背情况？
、职责、责 任和权限 2.是否可满足以上要求。
1.是否制订了年度培训计划（环境/职业健康安全）并跟进，完成的结果 如何，须保全所有培训记录。
2.公司的环境、职业健康安全方面的特殊岗位有哪些，查询清单?
3.内审员是否有相应的培训？
7.2能力
4.特殊岗位人员是否有发放上岗证？公司的特殊岗位有哪些，查询清单
受审核部门：
审核员：
（ISO14001 （OHSAS180
:62.021环5境）目条 标和策款划实
现目标
01:2007） 4.3.条3目款标 和方案
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查内容
3.如有未达成项，是否有采取相应的措施？是否有管理方案？
相关文件
符合情 况
OK NG
7.1资源
1.本部门ISO14001/OHSAS18001体系用到的资源具体有哪些？ 4.4.1资源
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
日期
年月日
前雇主报告'
□训练和检查的记录
□事故、事故征候结论,
□奖励和惩罚记录
上述记录副本已交予申请人。.
负责人签字（盖章）
（）
联系电话：
日期
年月日
新雇主报告'
□训练和检查的记录
□事故、事故征候结论,
□奖励和惩罚记录
上述记录副本已从申请人处收到。
□申请人执照信息'□执照信息附后
□申请人的行政处罚摘要'
签字：年月日
飞行标准部门注册
□收到申请表，同意注册。,
□认为还存在问题，不同意注册。,
说明问题
监察员签字Leabharlann 日期年月日部门负责人签字（盖章）
（）
日期
年月日
安全记录申请审核表
基本信息
姓名
国籍
出生日期年月日
性别□男□女
出生地
联系电话
通讯地址
永久住址
执照编号.
档案编号.
颁发日期
年月日
身份证明种类
□身份证□其它
身份证明编号.
工作经历
起止年月
在何地、何部门、任何职务
,
雇主信息
前雇主信息
名称
运行合格证编号
地址
新雇主信息
名称
运行合格证编号
地址
申请人声明'
我保证上述填写内容属实，如有不实后果本人负责。.
□无□处罚信息附后’
□申请人当前扣分信息及说明。
□申请人当前扣分值。
上述记录已从局方处收到。
监察员签字：年月日
经评估，我公司接受该申请人参与本公司部运行。, ' .
负责人签字（盖章）
（）
日期
年月日
联系电话：
申请人签字
日期
年月日
主任运行监察员报告'
经评估，对申请人作出如下结论,：
□同意注册
□禁止注册，依据。