围手术期管理制度

围手术期是指：以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。

手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理规定的第一责任人。

①术前管理标准和措施：关键环节包括：术前诊断、手术适应证及禁忌证、手术风险评估、手术耐受力评估与分级、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、签署知情同意书、手术安全核查等。

1)术前评估：手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估和手术耐受力评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者的相关脏器功能不全情况，使患者能在可耐受的状态下安全度过术中和术后的治疗过程。

2）术前必要的检查：一般手术及有创操作必查项目：血常规、血型（正反定型，必要时查RH血型）、凝血常规、尿常规、生化全套、传染病八项常规检查、心电图。

特殊手术必查项目：60岁以上患者心脏彩超；卧床时间长的患者或具有高凝倾向的患者：双下肢深静脉彩超、D2聚体测定；使用抗凝剂的患者：手术前一天复查血常规及凝血常规；预测手术有出血倾向的患者必须做好术前备血准备。

3）明确手术指征和方式：对拟施手术治疗的患者有明确的手术或手术探查适应证。

在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择相对先进、损害小、预后好的术式。

医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。

4)告知签字：择期手术手术前一天、急症手术术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话（谈话内容包括手术指征、术式、手术风险、利弊、抗生素应用、其它可供选择的方法），但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术需由主刀医师同患方谈话。

外院专家来院主刀手术，应由第一助手（限本院医师）同患方进行术前谈话。

由医患双方签署手术、麻醉、输血等知情同意书，各项医疗文书书写完整并打印好（择期手术），否则不可实施手术。

但为抢救患者生命而需紧急施行手术时，在患方无法及时签字的情况下，由中心主任或中心主任授权的负责人（分管主任或医务科长，夜间及节假日为中心总值班人员）签字后方可施行手术。

拟在术中实施冰冻切片检查的，应提前一天联系外院病理科，并详细填写患者的病情。

5)分级管理报告审批：科主任或上级医师应按手术资质准入制度和相应的手术类别规定安排手术，各级医师担任手术的范围见“汶上县妇幼保健计划生育服务中心手术分级管理制度及手术分级目录”。

严格执行手术审批制度。

为了手术统筹安排，本中心规定所有择期手术由主持工作的科主任或经科主任授权的科副主任医师或二线班医师审批，重大（特殊）手术以及新开展的手术、非医学指征的剖宫产手术须经科内讨论，主管医师填写《重大（特殊）手术审批表》，科主任签署意见后报医务科审批。

在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，当班（或值班）医师遇来不及办理审批的手术，应尽快通知上级医师或科主任，由上级医师或科主任决定，但事后应即时报告有关部门和领导，并在48小时内补办审批手续。

外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。

6)术前讨论：除急症手术外，所有住院患者手术，均应进行术前讨论，手术者必须参加。

术前讨论应在手术前完成。

7)术前医疗文书：择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室并完成相关医嘱、病程记录，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

所有病人术前必须有电子或书面的手术通知单，主刀医师根据手术需要，尽早通知手术室做好特殊器械和一次性植入物的准备工作。

麻醉医师应对每一位需麻醉的患者做好术前麻醉访视工作，填写《术前麻醉访视记录单》并根据手术类别、患者状况及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式拟定麻醉计划和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作，合理选择用药。

8)术前核查：将手术患者送手术室前，应给患者佩戴标有患者身份识别信息的标识，并对手术部位按规定进行标识，以便手术安全核查。

巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。

在麻醉实施前，由麻醉医师主持，与主刀医师或第一助手和手术室护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等项目。

在手术开始前，由麻醉医师主持三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

手术安全核查应按照上述内容依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，并逐项填写《手术安全核查表》和《手术风险评估表》。

如无麻醉医师参加的手术，则由手术主刀（特殊情况下可由第一助手代替）主持并填写表格。

不得提前填写表格。

②术中管理标准和措施：关键环节包括术中改变手术方案的告知、意外处理、术中用药、输血、标本送检、器械和敷料清点等。

1）对按规定进行术前讨论和术前谈话的手术，手术医师在实施手术时，原则上应按已定的方案执行。

术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录和请患方重新签字，同时应向上级医师汇报。

2）巡回护士和器械（洗手）护士应对术中追加的器械、敷料即时记录，在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。

清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，立即向主刀医生汇报，重新点数后，如果仍然数目不符时，应进行透视，若透视后仍找不到应与手术医生共同分析，确定无体腔遗留后，方可结束手术，并在《手术护理记录单》上记录事情过程、处理措施，并有护士医生签名。

3）器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。

巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

4）手术病人预防性抗菌药物的使用，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物的选择由手术医生选择。

术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

5）在实施手术的过程中，手术及麻醉操作程序应规范，如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务科或总值班汇报。

在抢救处理过程中，台上台下应相互配合，切忌相互埋怨或推卸责任。

6）术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。

8）参加手术的医护人员在手术台上不得使用手机（特殊情况下除外），主刀医师，应在手术完成后方可下手术台。

9）麻醉医师要坚守岗位，不得随便离开手术间，若有特殊情况需要暂时离开，必须取得术者同意方可离开。

③术后管理标准和措施：关键环节包括麻醉复苏、离开手术室前核查及并发症的预防、早期发现、及时处理等。

1）在患者离开手术室前，由麻醉医师主持三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，三方确认后分别在《手术安全核查表》和《手术风险评估表》上签名。

2）住院患者《手术安全核查表》和《手术风险评估表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》和《手术风险评估表》由手术室负责保存一年。

3）对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等患者术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将患者送回病房。

4）巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

手术病人由手术室护士接送，特殊病人、危重病人术后由手术医师、麻醉医师和手术室护士护送回病区，与病区医务人员实施交接。

5）对术后患者，经管医护人员应根据诊断、施行的手术及全身不良情况，制定缜密的术后治疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施，以达到尽快地恢复其生理功能，促使早日康复的目的。

6）手术后需要监护的患者应送重症监护室，患者在入或出重症监护室时应做好交接工作。

7）术后应根据麻醉、手术类别、术式及患者的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度等。

8）对置有引流物（引流管、烟卷式引流、尿管等）的患者，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量，视具体情况及时拔除引流物。

9）术后应向患者及其家属交待病情及注意事项并签术后沟通告知协议书，及时下达术后医嘱。

主刀医师应在24小时内，完成手术记录（特殊情况下可由一助书写，主刀签名），术后首次病程记录即时完成，主刀医师术后24小时内需查看病人，要注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、栓塞、切口裂开等。

要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。

10）加强术后并发症治疗工作，并对手术结果进行评估。

对术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等，发现者必须如实地向科主任汇报，以便尽快采取补救措施，需要再次手术者，按“非计划再次手术”进行管理，术后科主任应组织科内讨论，分析原因，总结教训，并做好讨论记录，向有关部门和分管领导汇报、备案。